Куда идет наш караван...

К настоящему времени специалисты РАМН завершили работу по подготовке проекта новой комплексной программы модернизации отрасли. Содержащиеся в ней оценки и предложения во многом не совпадают с позицией Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Возникшую конкуренцию мнений можно только приветствовать, так как она полностью укладывается в схему функционирования гражданского общества и будет лишь способствовать поиску оптимальных стратегических решений. Сегодня мы публикуем фрагменты первой части этого материала, посвященные анализу процессов, произошедших в отрасли в период 1991-2006 г.

 

Введение

 

Система организации здравоохранения любой страны не может стоять на месте. Постоянно происходят какие-то локальные изменения, совершенствуются старые методики, принимаются новые решения. Однако необходимость проведения масштабных реформ, требующих модернизации всего организационно-правового и хозяйственного механизма отрасли, возникает сравнительно нечасто. Пятнадцать лет назад в России был взят курс на радикальное переустройство политической и экономической жизни общества, и именно с этого времени в жизнь медицинских работников и их пациентов всё активнее стали входить такие понятия, как медицинское страхование, платные услуги, страховой полис, государственные гарантии, медико-экономические стандарты, лицензирование и т.п. Как известно, в качестве методологической базы для новых отношений была выбрана европейская модель обязательного медицинского страхования граждан,  которую  решено было вмонтировать в государственную схему финансирования лечебной сети.  Данная организационно-правовая конструкция, получившая условное название "бюджетно-страховая медицина", стала основой той реформы здравоохранения РФ, которая осуществляется до настоящего времени. 

Все эти годы концепция развития отрасли регулярно становится поводом для серьезной критики. Требования оппонентов представляют широкую палитру мнений от возврата к советской системе до приватизации больниц и передачи средств ОМС самим гражданам. Не подлежит сомнению, что возникающие противоречия во многом продиктованы различием в интересах отдельных социальных групп. Но с каждым годом становится все более очевидным и то, что вопреки ожиданиям, в отрасли нарастают скорее деструктивные, чем позитивные процессы, а при грамотном осуществлении реформ не только бизнес-структуры, но и большинство медицинских работников и населения уже давно должны были бы почувствовать существенные изменения к лучшему. Специалисты понимают, что эту проблему вряд ли можно решить одними только дополнительными финансовыми вливаниями. "Собаки лают, а караван идет" - такой незыблемый лозунг российских реформаторов сам по себе наводит на размышления о том, стоит ли по-прежнему жестко следовать старой стратегии развития, и куда же на самом деле идет наш "караван"?

 

                                 * * * 

 

В современном обществе одним из наиболее сложных секторов социального обеспечения является здравоохранение. Самые острые дискуссии  обычно связаны с проблемой рыночных отношений и возникающими противоречиями между личными предпринимательскими мотивами и социальной миссией государства. Слишком уж специфическими свойствами обладает "товар" и необычное положение занимают производители медицинских услуг. Ведь в отличие от обычного рынка потребительских товаров и услуг врачи одновременно выступают в двух лицах - и как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая и продающая услуги. К тому же основными потенциальными потребителями медицинской помощи являются самые бедные, старые и больные члены общества, а вовсе не молодые, здоровые и богатые, у которых концентрируются основные финансовые ресурсы.

Поэтому вся история мирового здравоохранения связана с постоянным развитием и усилением различных форм государственной поддержки населения. Вначале через контроль и регламентацию работы  коммерческих страховых систем (как в Германии, Франции или Голландии), а позднее через государственное страхование  (как в Швеции, Японии или Австралии) и даже прямое государственное обеспечение (как в Канаде, Великобритании или СССР).

Вид национальной модели здравоохранения обычно определяется тем, какую роль в обслуживании населения страны играет его общественный сектор и какие функции берет на себя государство в социальной поддержке граждан.  При этом государство может осуществлять следующие базовые функции:

1. гарантировать государственный контроль и защиту населения от некомпетентного вмешательства в здоровье граждан на свободном коммерческом рынке медицинских и страховых услуг (модель США);

2. гарантировать обязательность применения  страховой защиты наемным работникам и членам их семей со стороны работодателей и внебюджетных фондов и контролировать соответствие фактических объемов страхового возмещения нормативным (негосударственная  модель ОМС);

3. гарантировать страховую защиту гражданам  в объеме принятых государственных обязательств с размещением государственного заказа в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) любой формы собственности (модель государственного страхования);

4. непосредственно обеспечивать всех граждан основными видами медико-профилактической и оздоровительной помощи на собственной лечебной базе (модель государственного здравоохранения).

Наибольший  уровень социальной защиты населения при сопоставимых затратах на содержание достигается там, где все элементы социальной триады (пенсионное обеспечение, социальное страхование и медицинское обслуживание) имеют государственный характер. В настоящее время усиление функций государственного регулирования является стратегическим направлением развития мирового здравоохранения.

 

Общие правила реформирования

 

Исходя из опыта реформирования здравоохранения многих стран (Германия и Франция в конце XIX - начале XX веков, Великобритания и Италия после окончания Второй мировой войны, Испания после падения режима Франко, Израиль с 1949 г. до второй половины 70-х годов, Норвегия в 90-е годы и др.), можно говорить о неких общих правилах модернизации. Приведем лишь самые главные из них:

1. Несмотря на разнообразие конкретных задач, цель любого реформирования всегда одна - сбалансировать систему и сделать ее адекватной изменившимся условиям внешней среды. При этом радикальная смена модели здравоохранения может быть оправдана только при наличии убедительных доказательств потери ее внутренней эффективности и невозможности  принципиального улучшения работы в пределах старой схемы отношений.

2. Главным системообразующим фактором любой социальной реформы является изменение функций государства в поддержке своих граждан. Только при существенном изменении базовых функций государства в медицинском обслуживании населения (например, при переходе от разрешительных функций к контролирующим, или от контролирующих к обеспечивающим) возникает потребность соответствующей адаптации к ним структуры здравоохранения. При этом от типа выбранной модели здравоохранения зависит характер необходимой страховой системы (а не наоборот).

3. В процессе реформирования следует придерживаться следующей последовательности принятия решений: новые базовые функции государства  >  перспективная модель здравоохранения  >  адекватная система страхования  >  общая концепция развития > поэтапные планы модернизации по направлениям и их правовое обеспечение.

Из представленной схемы следует, что только после того, как в едином контексте новой политико-экономической структуры государства будут определены общие принципы государственной поддержки населения и тип перспективной модели здравоохранения, появится ясность в направлении реформирования отрасли и особенностях страхования. Это дает возможность приступить к разработке осмысленной концепции развития, а также формированию комплексной программы поэтапных преобразований, необходимых для достижения намеченной цели.  И к подготовке их законодательного обеспечения.

Указанный алгоритм принятия решений позволяет синхронизировать деятельность различных органов государственной власти в центре и на местах и избавляет общество от несогласованной нормотворческой деятельности отдельных ведомств и структур, основанной лишь на их собственном понимании целесообразности. Поэтому в случаях, когда правительство какой-либо страны предлагает принципиально иную стратегию развития здравоохранения, или ее законодательный орган обсуждает проекты новых законов, у институтов гражданского общества всегда есть повод поинтересоваться, хорошо ли сами чиновники ориентированы в том, какую модель здравоохранения собираются построить? Есть ли должное понимание депутатами той системы отношений, которая сложится после принятия соответствующих законов? И располагает ли власть достаточно вескими аргументами, чтобы убедить избирателей в обоснованности своих намерений? Ведь охрана здоровья общества - это одна из сфер государственного регулирования, где эффекты накапливаются годами, а ошибки имеют системный характер. И где решения, при всем уважении к демократическим процедурам, нельзя принимать простым голосованием под влиянием складывающейся в тот или иной момент политической конъюнктуры и чьих-то локальных интересов.

Решение о переходе на систему ОМС

Мировая история знает много примеров поэтапного огосударствления медицинской деятельности (Великобритания, Италия, Испания, Норвегия, Канада), но ей пока неизвестны случаи успешной обратной эволюции систем здравоохранения из государственных в негосударственные. Обычно схема ОМС используется тогда, когда государство в стремлении поддержать своих граждан вынуждено взаимодействовать с частной системой здравоохранения. Поэтому в странах с ОМС государство напрямую не занимается обеспечением населения медицинской помощью (и по этой причине не имеет собственной лечебной сети), а лишь законодательным образом защищает интересы наемных работников, запрещая работодателям использовать рабочую силу без оформления медицинской страховки на случай травмы или заболевания.

Россия стала первой крупной державой, где вначале в законодательном порядке была принята за основу негосударственная схема страхования, а уже затем стали осуществляться попытки приспособить к ней сложившуюся модель государственного здравоохранения. Уникальность подобной конструкции состоит в том, что впервые в мировой практике власть, сохранив в государственной собственности лечебную сеть и некоммерческую форму изъятия страховых финансовых ресурсов через социальный налог и бюджет, добровольно отказалась от прямого финансирования собственных лечебных учреждений и передоверила эту функцию коммерческим посредникам. Но при этом формально сохранила "обеспечивающие" конституционные обязательства государства.

Логику такого решения можно понять только с учетом скрытых мотиваций и той конкретной ситуации, в которой находилась  Россия в начале 90-х годов. В это время происходила ломка структуры тоталитарного государства. Начинался период активного развития рыночных отношений и первичного накопления капитала. Огромный и стабильный потребительский рынок здравоохранения не мог не привлечь к себе внимания нарождающейся финансовой элиты. К тому же бюджетный финансовый ручеек здравоохранения настолько обмелел, что требовалось срочно искать дополнительные источники финансирования. Идея легального посредничества при обустройстве новых "финансовых скважин" тогда тревожила умы многих и фактически постоянно "висела в воздухе".

Государственная страховая система (ГМС), с точки зрения личных предпринимательских мотивов, сама по себе была малопривлекательна, так как не ориентирована на получение прибыли. Любые дополнительные средства ГМС, полученные в результате экономии или роста доходов, автоматически реинвестируются в систему и не могут быть капитализированы. Негосударственная модель ОМС как нельзя лучше подходила для решения этих задач. Во-первых, формально она, как и государственное страхование, является одной из форм социальной защиты граждан. Во-вторых,  в России (в отличие от европейской модели)  финансовой основой ОМС стал государственный целевой налог. Были также сохранены обеспечивающие конституционные обязательства и государственная собственность на лечебную базу. Это снимало проблему рентабельности делопроизводства и создавало условия для формирования особой паразитической экономики, в которой посредничество на государственных финансовых потоках (ОМС) и организацию "добровольных" соплатежей населения (ДМС) стало возможным  представлять как функцию страхования. В-третьих, сама посредническая деятельность при ОМС становилась не только законной, но и обязательной.

Большую роль в обосновании необходимости перехода российского здравоохранения на коммерческое ОМС и финансировании соответствующей работы сыграли некоторые международные организации: Всемирный Банк, Агентство по международному развитию (USID) Госдепартамента США, Европейская программа ТАСИС и др. Фактически Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (1991) послужил главной финансовой основой для формирования всего рынка страховых услуг в России, а коммерческий успех его главных игроков ("РОСНО", "МАКС", "РЕСО-Гарантия" и др.)  во многом стал возможен именно благодаря внедрению системы ОМС-ДМС в здравоохранении.

 

Коммерческое страхование под государственные гарантии

 

Особенностью российской страховой конструкции является то, что  впервые в мировой практике обязательное коммерческое медицинское страхование граждан осуществляется под прямые гарантии государства, а в качестве подрядчика, обеспечивающего страховое возмещение, используется государственно-муниципальная лечебная сеть. Это нарушает всю логику формирования и обеспечения страховых обязательств. Хотя непрофессионалам обычно трудно осознать, какую истинную роль в экономике отрасли играет данное противоречие.  Ведь в обыденном сознании россиян давно сформировалось представление о том, что за медицинское обеспечение граждан должно отвечать государство. При этом мало кто разбирается в нюансах существующих в мире страховых систем. Даже в кругу организаторов здравоохранения многие пока еще плохо представляют, чем принципиально отличаются схемы функционирования ГМС и ОМС. А ведущие политики страны зачастую систему обязательного медицинского страхования отождествляют с государственной! Поэтому существование в ОМС государственных гарантий воспринимается ими вполне логичным и обоснованным.

 Однако данная проблема проявляется в совсем ином контексте, если вспомнить о том, что по классической схеме ОМС государство гарантирует лишь обязательность обеспечения страховой защиты наемных работников и членов их семей со стороны работодателей. А также регламентирует минимально допустимые параметры страхового покрытия. Другими словами, по схеме ОМС ответчиками по гарантийным обязательствам перед застрахованными должны выступать страховые организации, а не государство, которое обязано только контролировать выполнение закона. 

У отечественных специалистов и чиновников, как правило, не вызывает возражений и необычный для мировой практики способ формулирования государственных обязательств с использованием достаточно абстрактных философских категорий типа "бесплатное лечение", "помощь при родах", "реабилитация после инфаркта миокарда" и т.п. Формально это связано с тем, что российская Конституция не дает права вычленять из видов деятельности, попадающих под понятие "медицинская помощь", какие-либо платные и бесплатные компоненты, если речь идет о государственных и муниципальных учреждениях. А понятия "медицинская помощь" и "медицинская помощь со стороны государства" в их официальном значении до сих пор не утверждены.  В итоге медицинской помощью можно считать любую медицинскую деятельность. Поэтому в Программе государственных гарантий нет детально прописанных обязательств государства перед гражданами, а представлены только нормативы финансирования ЛПУ страховыми организациями, распределенные на обобщенные "виды помощи" и рассчитанные на 1000 пациентов.

Но наивным было бы полагать, что эта проблема возникла случайно. На избыточности и неопределенности государственных гарантий построена вся система добровольного медицинского страхования и платных услуг. Ведь гарантии Конституции и Программы государственных гарантий "накрывают" практически все виды медицинской деятельности в государственных и муниципальных больницах. В этих условиях местные органы власти при недостатке средств не имеют права, не нарушая закон, легализовать платежи населения за формально бесплатные услуги. Страховое посредничество становится главным законным способом привлечения дополнительных средств пациентов. Таким образом, наличие единого ОМС-ДМС делопроизводства в рамках одного юридического лица при сохранении экономически и юридически несбалансированной системы государственных гарантий не только обеспечивает доступ частных страховых организаций к коммерческому использованию государственной лечебной базы, но и надежно страхует их доходы от конкуренции самих ЛПУ в платном секторе.

 

Фонды ОМС

 

Формально существование фондов ОМС представляется как неотъемлемый элемент обязательной страховой системы и обосновывается наличием в некоторых странах  финансовых организаций с аналогичным названием (Япония, Голландия, Словакия и др.). Однако страховые фонды в этих государствах были созданы в основном для контроля расходов больниц и перестрахования самих страховых организаций. Они не подменяют консолидирующую функцию страховых медицинских организаций (СМО) и работают в качестве финансовой резервной системы. Поэтому зарубежным специалистам сложно понять, какую миссию в российской "бюджетно-страховой" модели здравоохранения осуществляют фонды ОМС - дополнительных налоговых, административных, контрольных, расчетно-экспертных или резервно-финансовых органов? Ведь подобных распределительных учреждений нет ни в одной стране мира.

На самом деле страховые фонды пришлось в пожарном порядке создавать только из-за того, что концепция страхования оказалась непроработанной, и сразу после введения в действие Закона о медицинском страховании системы управления и финансирования начали действовать по различным, логически не связанным друг с другом каналам. А поскольку в мировой практике еще не было прецедентов централизованного финансирования ОМС, не возникала и потребность в особой процедуре, связанной с  передачей средств от государства в коммерческие финансовые организации, не было, естественно,  надобности и в существовании специально предназначенных для этого накопительно-распределительных структур.

Совсем иначе представляется миссия государственных страховых фондов при переходе на схему государственного медицинского страхования. В этом случае прямые расчетно-экспертные функции фондов ГМС в общественном секторе здравоохранения будут иметь ключевое значение для балансирования ответственности государства и функциональных возможностей лечебной сети и контроля над расходами.

Уникальная схема распределения функций и ответственности

Наличие фондов ОМС и подмена обязательств страховых организаций прямыми гарантиями государства создали уникальный для международной практики ОМС правовой прецедент, при котором две базовые функции страховщика (консолидация страховых взносов и финансирование подрядчиков) разнесены по разным финансовым организациям, которые к тому же имеют различную форму собственности. Юридически это привело к так называемому разрыву ответственности, при котором налоговые органы и фонды ОМС как бы "еще не отвечают", а СМО "уже не отвечают" по обязательствам государства. При этом органы государственного управления не имеют отношения к распределению большой части финансовых ресурсов.

Такая государственно-коммерческая правовая конструкция обеспечивает распределительным финансовым организациям наличие обособленной безубыточной внутренней экономики, доходность которой зависит лишь от объема прошедших через систему средств и никак не привязана к сложившемуся соотношению спроса и предложения и рентабельности системы в целом. При этом реальным объектом страхования является не столько здоровье людей, сколько хозяйственная деятельность распределительных финансовых организаций и ЛПУ.

Все это резко увеличивает долю непроизводственных расходов в структуре медицинской помощи. Сегодня реальный объем потребляемых ресурсов в отрасли, с учетом теневого рынка и потерь на содержание гипертрофированного чиновничества и посредническую деятельность, значительно превышает затраты государственного здравоохранения в советские времена.

Гонорарный метод финансирования лечебных учреждений

 На уровне бытового и общественного сознания активно культивируемый в РФ принцип финансирования больниц "в зависимости от количества и качества оказанных услуг" выглядит вполне разумным и справедливым. Необходимость перехода на него была даже озвучена в ежегодном Послании Президента РФ Федеральному Собранию в апреле 2005 г. Однако при профессиональном рассмотрении вопроса с точки зрения мировых тенденций и скрытых мотиваций некоторых влиятельных структур усилия отечественных реформаторов воспринимаются уже не столь однозначно.

 "Гонорарный" метод оплаты работы ЛПУ сохранился в здравоохранении многих стран еще с тех времен, когда медицинская помощь целиком оказывалась на платной основе. Тогда с развитием рыночных отношений начинало все больше проявляться противоречие между экономическими интересами больниц и насущными потребностями населения. Ведь некомпетентность граждан как потребителей услуг и двойственное положение врачей в определении нужд пациента стимулировали лечебные учреждения к избыточному предложению медицинской помощи и необоснованному завышению ее стоимости. При этом доходы больниц напрямую зависели от количества заболевших.

Уже на первом этапе развития коммерческого страхования необходимость планирования затрат вынуждала страховые организации искать способы ограничения больничных услуг и вести актуарные расчеты финансовых рисков с использованием жестких предписаний для врачей по обоснованности, срокам и стоимости лечения. Специфический способ стандартизации медицинской деятельности, базирующийся на оплате фиксированных по стоимости и технологическому наполнению шаблонов лечения, стал причиной развития так называемой "медицины вмененных алгоритмов действия". Такой подход позволил добиться высокой предсказуемости расходной части бюджетов СМО, но одновременно с этим затруднил эволюцию лечебных технологий и способствовал появлению особой генерации врачей, мотивированных на строгое соблюдение предписанных стандартов лечения. В настоящее время негативные последствия тарификации ЛПУ по формализованным технологическим клише стали главным стимулом перехода мирового здравоохранения на принципы доказательной медицины.

Вся история развития общественного сектора здравоохранения в социально ориентированных государствах связана со стремлением властей найти эффективные схемы контроля над расходами, снизить давление рыночных компонентов системы на процесс цено- и бюджетообразования и уйти от гонорарных методов финансирования работы ЛПУ. Контроль над расходами и надежное бюджетное планирование - главный лозунг практически всех проектов реформирования  здравоохранения ведущих стран мира, осуществляемых в последние десятилетия. В особой мере это относится к тем странам (Великобритания, Италия, Норвегия, Швеция, Австралия, Япония, ОАЭ), где системы здравоохранения развиваются на основе или в сторону государственной модели, и где переход  на методы условного фондодержания и "глобального бюджетирования" больниц (когда это возможно) существенно ограничил рост количества и стоимость медицинских услуг населению. 

Другими словами, в странах с развитыми системами государственного здравоохранения, с одной стороны, все отчетливее проявляется тенденция к финансированию больниц на основе заранее согласованных параметров медицинской деятельности (на обслуживание территории или прикрепленного населения, а не путем оплаты отдельных услуг). А с другой - все активнее используются внутренние квазирыночные методики распределения ресурсов, заработной платы и контроля качества, стимулирующие медицинские коллективы к интеграции и рачительному использованию выделяемых финансовых средств. В этих условиях однотипные ЛПУ в основном конкурируют за размеры муниципального заказа на обслуживание той или иной территории (что стимулирует профилактику), а не за количество пролеченных пациентов (что косвенно стимулирует заболеваемость).

В РФ, наоборот, прилагаются большие усилия к переводу отрасли на принципы  финансирования больниц по конечным результатам. Во многом это связано с тем, что после образования государственных страховых фондов и введения единого социального налога страховые организации лишились главной основы  коммерческого страхования - консолидирующей функции локальных страховых сообществ. При такой форме распределения финансовых потоков логику посреднических функций СМО можно хоть как-то обосновать только в том случае, если удастся сохранить практику расщепления налоговых средств на уровне тарифов на отдельные услуги (т.е. внутри страховых организаций), а не на уровне консолидированных бюджетов ЛПУ (т.е. внутри страховых фондов). Ведь осуществлять текущее финансирование больниц по согласованным годовым параметрам бюджета может страховой фонд.

Таким образом, переход на гонорарное финансирование первичного и госпитального звена является главным фактором сохранения сложившейся системы финансовых отношений в будущем. Под решение этой задачи сегодня настроены весь механизм стандартизации медицинской деятельности и схема формулирования государственных гарантий. И именно с этой проблемой российских страховщиков во многом связано появление новых законопроектов об ОМС, государственных гарантиях, автономных лечебных учреждениях, а также программы развития общих врачебных практик и государственной поддержки льготных категорий населения. (Речь, естественно, идет не об актуальности обозначенных проблем, а о предлагаемых методах их решения.)

 

 

Принципы формирования бюджета отрасли

 

Главной особенностью сложившейся в РФ "рыночной модели" здравоохранения является необычный для мировой практики метод балансирования возможностей и обязательств государства и вытекающий из этого алгоритм принятия решений. В правовом государстве при недостатке средств органы власти, скорее всего, будут искать источники пополнения бюджета или, в крайнем случае, уменьшат объем страховых обязательств. В России же они просто изменят нормативы финансирования больниц. Однако отличия не только в этом. Основная проблема - в сложившейся психологии управления, затрудняющей использование тонких механизмов экономического стимулирования полезных тенденций в развитии отрасли. Начнем с философии этого вопроса.

Для любой цивилизованной модели здравоохранения главнейшей задачей является поиск оптимальных способов финансирования медицинской деятельности, которые бы гармонизировали плановые и рыночные начала и стимулировали врачей к поиску  рациональных форм обслуживания больных. Рост социальной ответственности государства, который наблюдается в развитых демократических странах, существенно изменил правила формирования рыночных отношений  в области  здравоохранения. В настоящее время на Западе всё большее признание получает так называемая "перевернутая модель" рынка медицинских услуг. Она основывается на активной конкуренции уровней общественной системы охраны здоровья (оздоровительный, профилактический, патронажный, госпитальный); ограниченной плановой конкуренции производителей, относящихся к одному уровню обслуживания; отсутствии значимых конкурентных отношений за доступ к ресурсам отрасли со стороны потребителей.

Мировой опыт свидетельствует о том, что для здравоохранения, как сложной биосоциальной системы,  требуется особая схема организации экономики. Это означает, что в отличие от обычного потребительского рынка, система финансирования здравоохранения должна быть способна сдерживать рост объемов лечебных услуг и стимулировать профилактику и, одновременно с этим, побуждать производителей к снижению себестоимости и повышению доступности медицинской помощи при сохранении рентабельности производства.  Но самая главная задача любой модели финансирования - осуществлять регулирующее воздействие на экономику отрасли, достаточное для обеспечения баланса доходов и расходов, и сделать бюджет системы здравоохранения предсказуемым и бездефицитным.

Необходимо отметить, что, с точки зрения правил функционирования различных типов страховых систем, существуют и разные возможности решения указанных задач, которые во многом зависят от базовых функций государства (разрешительные, контролирующие или обеспечивающие) и, как следствие, уровня обобществления финансовых средств и характера страховых обязательств. В государственных системах, где пределы страховых гарантий определяются централизованно, а рыночные факторы не оказывают существенного давления на структуру спроса и предложения,  бюджет обычно формируется на основе плановых консолидированных показателей себестоимости государственных обязательств.  В коммерческих системах стоимость услуг и размеры страхового обеспечения более вариабельны и в основном определяются структурой и общим уровнем платежеспособного спроса населения. Отличается и сама процедура образования и исполнения бюджета. В системе ГМС бюджет формируется из государственных налоговых поступлений. Поэтому он планируется и утверждается "на предстоящий период". И исполняется с ориентацией на плановые нормативы. В коммерческих страховых системах  расходная часть бюджета может только прогнозироваться. Поэтому его окончательное формирование осуществляется "по факту исполнения".

В целом,  функционирование общественного здравоохранения на принципах государственного медицинского страхования позволяет обеспечить достаточно высокий и стабильный уровень государственной поддержки населения. Но при этом государство берет на себя и всю ответственность за финансовые риски и обязано жестко контролировать стоимость медицинских услуг и структуру потребительского спроса. Это существенно ограничивает возможности балансирования экономики отрасли путем корректировки пределов страховой защиты и затрудняет использование рыночных принципов во взаимоотношениях с ЛПУ. С другой стороны, высокий уровень консолидации ресурсов делает ненужным присутствие в государственном секторе коммерческих страховщиков и позволяет включать в программы ГМС необходимое профилактическое и оздоровительное обслуживание малоимущих категорий населения. В целом, при одинаковых показателях социальной защиты населения, система государственного страхования обходится для общества значительно дешевле.

В моделях общественного здравоохранения, построенных на принципах коммерческого страхового рынка,  создаются более выгодные условия функционирования больниц и страховщиков, структура спроса и предложения представлена в более разнообразном и дифференцированном виде, но при этом уже не государство, а работодатели и население выступают главным демпфирующим фактором в балансировании экономики и бюджета отрасли. Ответственность государства при этом обычно сводится к контролю исполнения законодательства и целевой поддержке незащищенных страховой системой категорий населения. Наличие развитой коммерческой составляющей в экономике отрасли позволяет в случае существенного превышения фактических расходов над доходами компенсировать разницу не только из резервных фондов страховых организаций, но и за счет самих застрахованных. В США, например, большинство покупаемых населением страховок имеет ограничения по стоимости медицинского обслуживания.  При этом застрахованный сам оплачивает дополнительные расходы при превышении лимита. Рыночный характер страхования дает возможность компенсировать планируемый дефицит доходов повышением стоимости страховки или уменьшением объема страхового покрытия.

В российской "бюджетно-страховой" системе сегодня происходит то же самое. Только делается это при наличии стабильных государственных гарантий и конституционных обязательств "прямого действия". То есть уже вне правового поля.

Противоречие между социалистическим принципом декларирования государственных гарантий (статья 41 Конституции РФ) и коммерческим способом их обеспечения (система ОМС) требует в корне пересмотреть механизм бюджетообразования в общественном секторе здравоохранения. Ведь в России в экономических взаимоотношениях между производителями медицинских услуг и потребителями государство остается главным источником финансового обеспечения. В основном за счет ресурсов государства поддерживается и приемлемое соотношение спроса и предложения. Поэтому до тех пор, пока реальная коммерческая стоимость основного набора жизненно важных медицинских услуг не будет соответствовать финансовым возможностям большинства граждан, непродуманное использование рыночных принципов в финансировании медицинских учреждений и страховании будет способствовать существенному ограничению доступности медицинской помощи для населения.

В ситуации, когда тарифы на медицинские услуги необходимо подгонять под местные бюджеты и фактические сборы на ОМС, степень обеспечения гарантий государства будет оставаться единственной переменной составляющей в той сложной финансовой формуле, с помощью которой балансируется экономика здравоохранения. А это исключает возможность использования традиционного для стран с коммерческими страховыми системами принципа саморегулирования  бюджета отрасли на основе рыночной стоимости страховых обязательств.

15 лет реформ не приблизили нашу страну к формированию устойчивой и сбалансированной в правовом и экономическом смысле модели здравоохранения. Сегодня Россия по-прежнему стоит перед проблемой выбора дальнейшего направления развития отрасли.  Есть два пути восстановления дееспособности государства в своей ответственности перед населением. Первый - отказаться от обеспечивающих государственных функций и построить полноценную коммерческую систему ОМС, сохранив отдельные  формы централизованной государственной поддержки наиболее нуждающихся категорий населения. Второй - перейти на схему управления и финансирования общественного здравоохранения, соответствующую правилам государственного медицинского страхования.

Для российских условий обеспечение государственных гарантий в общественном секторе здравоохранения на основе государственного страхования является наиболее логичным и естественным  не только потому, что подавляющая часть основных фондов здравоохранения и средств производства медицинских услуг находится в государственно-муниципальной собственности. Климатогеографические, экономические и исторические особенности существования российского государства требуют значительно большей, чем в других странах, централизации ресурсов и управления для выравнивания условий предоставления помощи в субъектах РФ и обеспечения массовых оздоровительных, профилактических и противоэпидемических мероприятий на уровне всей популяции. В пользу ГМС говорит и характер конституционных обязательств.

В любом случае пока окончательно не решится вопрос относительно базовых функций государства, общественное здравоохранение РФ будет по-прежнему выступать на рынке товаров и услуг в качестве естественной государственной монополии. Поэтому и проблемы бюджетообразования и тарифной политики разумнее было бы разрешать в соответствии с особыми правилами, предусмотренными для таких случаев.

 

Лицензирование медицинской деятельности

 

Формально введение процедуры лицензирования медицинской деятельности было продиктовано заботой органов государственного управления РФ о качестве медицинских услуг и защиты здоровья граждан от некомпетентного вмешательства. Однако у российских чиновников были и более весомые скрытые мотивации, существенно изменившие смысл и логику лицензирования больниц по сравнению со сложившимися в мире подходами. Дело в том, что  внедрение обязательного лицензирования медицинских учреждений и сертификации специалистов на Западе было продиктовано необходимостью защитить и застраховать субъекты медицинской деятельности (и, прежде всего, пациента) от возможности возникновения неправовых экономических отношений, а вовсе не с желанием усилить государственный контроль над системой здравоохранения. 

В правовом государстве, где здоровье и жизнь человека воспринимаются как высшая ценность общества, а размеры компенсации ущерба здоровью, возникшего в результате врачебной ошибки, халатности или по другой причине, определяются по потребности пострадавшего, а не по возможностям причинившей ущерб стороны, наличие лицензии или сертификата - это, прежде всего, обязательство выдавшей их профессиональной корпорации нести полную юридическую и финансовую ответственность за любые последствия деятельности ее представителя. Именно потребность иметь дееспособного коллективного ответчика в сфере предоставления медицинских услуг объясняет стремление демократических государств к активному внедрению системы принудительной корпоративной ответственности врачей и возведению врачебных общественных объединений в положение самостоятельных субъектов права.

А то, что лицензирование и сертификация стали на Западе одновременно выполнять функцию допуска врачей и врачебных коллективов к их профессиональной деятельности, скорее было не целью, а лишь следствием развития системы корпоративной ответственности. Просто без вступления во врачебную ассоциацию и наличия документа, удостоверяющего поручительство этой организации по всем видам деятельности специалиста, вряд ли какой-нибудь врач смог бы найти страховую организацию или пациента, желающих иметь с ним дело.

В России развитие врачебных ассоциаций с целью формирования эффективной системы корпоративной ответственности не стало важным элементом концепции модернизации здравоохранения. Попытка решения этой проблемы через государственные разрешительные структуры существенно подняла роль и значение чиновников, но с точки зрения логики все же выглядит довольно нелепо. В ситуации, когда само государство открывает больницу, оснащает ее всем необходимым, готовит специалистов, выдает им дипломы, нанимает на работу (и тем самым уже дает право учреждению и врачу работать, причем под ответственность государства как собственника и нанимателя), а затем через собственные государственные органы лицензирования пытается проверить само себя на соответствие собственным же требованиям - возникает естественный вопрос: какой смысл в этой процедуре? Ведь если государство выявит у себя какие-то недостатки, то не совсем понятно, кто и перед кем будет за это отвечать и, тем более, кто кому и за счет кого компенсировать? И уж как-то совсем глупо звучит естественный для условий правового государства вопрос: какую сумму заплатит пациенту организация, выдавшая лицензию ЛПУ, в случае причинения ущерба его здоровью?

Таким образом, изначальный смысл лицензирования медицинской деятельности как способа достижения юридической обеспеченности рисков на основе принципа: "лицензия - это поручительство медицинской корпорации", в РФ был потерян и преобразован в формальную разрешительную процедуру по принципу: "лицензия - это право на работу". Несомненно, данная форма взаимодействия власти и бизнеса имела бы смысл в ситуации, при которой органам государственного контроля приходилось бы взаимодействовать с негосударственной системой здравоохранения. Хотя и в этом случае, как показывает практика некоторых стран с развитой правовой системой, лицензирование на основе корпоративной ответственности функционирует более эффективно, чем на основе государственной.

Указанную практику можно было бы применить и к лицензированию фармацевтической деятельности, где логичнее было бы стимулировать создание всероссийской ассоциации фармпроизводителей, сформировать под ее эгидой единый страховой фонд, дать возможность предприятиям относить страховые платежи на себестоимость продукции и передать ассоциации функции лицензирования фармпроизводств на условиях корпоративной ответственности.  Такие меры сделали бы систему контроля качества и компенсации ущерба более прозрачной и эффективной, по сравнению с ныне действующей "разрешительной" схемой. Одновременно исчезла бы и проблема "рентоориентированного" поведения чиновников.

Регулирование фармацевтической деятельности

Формально принятие постановлений о лицензировании фармпредприятий и учреждений оптовой и розничной торговли, контроле над отпускными ценами производителей, предельными торговыми надбавками в оптовом звене и переводе отечественной фармацевтической промышленности на производство лекарственных препаратов в соответствии с международными правилами GMP, обосновывается стремлением властей защитить российский рынок и население от некачественной продукции и неконтролируемого роста цен. Однако детальное рассмотрение механизмов реализации указанных задач и анализ последствий позволяют выявить и другие скрытые мотивации и интересы, позволяющие предположить существование стратегии активной внешней и внутренней дестабилизации российской фармацевтической промышленности и лишения нашего государства основ для сохранения собственной лекарственной безопасности.

Ценообразование. Как известно, разработка и всесторонние испытания новых лекарственных препаратов в развитых странах сопряжены с большими финансовыми издержками. Поэтому расходы на проведение научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок составляют от 40  до 90% стоимости новых лекарств. Методика расчета себестоимости продукции и формирования конечной отпускной цены, принятая в РФ, требует серьезного анализа и экспертизы последствий. По данной схеме в качестве затрат, относимых на себестоимость продукции, признаются только прямые расходы предприятий на осуществление самого производственного процесса. Такой порядок формирования отпускной  цены сделал для отечественных производителей экономически нерентабельным не только финансирование новых разработок, но, зачастую, и организацию полноценной дистрибуции уже производимых лекарств.

Поскольку производство зарубежных препаратов (где в стоимость включаются как прямые, так и косвенные затраты) осуществляется в иной правовой и налоговой юрисдикции, а отпускная цена формируется до пересечения границы РФ, указанные правила никак не повлияли на себестоимость импортируемой продукции и поставили российские предприятия на внутреннем рынке в условия неравной конкуренции. Протекционистская политика стран ЕС привела к тому, что целый ряд устаревших препаратов и субстанций, запрещенных к реализации на европейском рынке, производится только для экспорта в Россию и некоторые другие страны СНГ. При этом затраты, необходимые для активного продвижения данных лекарственных форм на внутренний российский рынок (в отличие от отечественных), по-прежнему  закладываются в их базовую цену.

Торговые надбавки.  Принятая в РФ единая шкала предельных торговых надбавок для внутренних и зарубежных поставщиков при фактическом контроле себестоимости продукции только отечественных производителей приводит к парадоксальной ситуации в комплектации ассортимента аптечной сети.  Расхождение нормативной отпускной цены для аналогов отечественного и зарубежного производства доходит до 3-5 и более раз. При фактически одинаковых затратах оптовой и розничной (аптечной) сети на транспортировку, перевалку, хранение и отпуск лекарственных средств, ориентация на ассортимент импортного происхождения при той же торговой надбавке позволяет достичь значительно большей рентабельности. Многие достаточно эффективные лекарства отечественного производства исчезли из аптек только из-за того, что при их неоправданно низкой нормативной отпускной цене торговая надбавка не перекрывала фактические расходы торговой сети. При наличии импортных аналогов с легализованной органами госконтроля высокой отпускной ценой оптовики зачастую отказываются брать дешевые отечественные препараты.

В итоге за последние 10 лет основной объем генерирующих производств в РФ был потерян, и подавляющее число фармацевтических предприятий ограничило свою производственную деятельность расфасовкой импортных субстанций. Причем во многих случаях в качестве сырья используются самые дешевые нелицензионные дженерики, то есть субстанции, производимые в третьих странах по неоригинальной технологии уже после истечения срока патентной защиты. Несколько менее напряженная, но в целом похожая ситуация существует и в производстве иммунобиологических препаратов.

Переход на систему Good Manufacturing Practice (GMP). Обвальный переход РФ на сложившиеся в передовых странах правила производства лекарственных средств и контроля технологий был во многом спровоцирован ведущими мировыми производителями. Он сделал большинство отечественных производственных баз, построенных по проектам 50-70х  годов, несоответствующими новым требованиям. Малопригодны они и к достаточной для требований GMP реконструкции. Особенно это касается зонирования производственных модулей и требований по обеспечению стерильности, защиты от механических примесей и вентиляции, а также утилизации отходов.

Форсированная разработка и утверждение в 2005-2006 гг. целой системы норм и правил, основанных на требованиях GMP, существенно усложнили дальнейшее существование и развитие даже оставшихся, в основном "фасовочных", производств. Примечательно, что при наличии новых жестких требований к регламенту производства на отечественных предприятиях сохраняется достаточно упрощенная процедура контроля сырья, поставляемого из-за границы. Теперь основными поставщиками субстанций сомнительного качества для российских фармацевтических фабрик становятся предприятия Пакистана, Индии, Хорватии, Турции и Китая. Причем во многих случаях эти производства ориентированы исключительно на российский рынок и осуществляется в условиях, далеких не только от правил GMP, но и от требований бывших советских ГОСТов.

Опыт других государств. Политика поэтапной модернизации основных фондов в фармацевтической отрасли при стремлении сохранить оставшиеся и создать дополнительные мощности, должна исходить из возможности решения этой задачи не менее чем за 10-15 лет. Требуется целая система мер по поддержке и льготированию как отечественных производителей лекарств и технологического оборудования, так и ведущих научных центров и перспективных инновационных разработок. Опыт сохранения и развития собственной фарминдустрии в Венгрии, Польше, Украине, Казахстане, Беларуси и других странах показывает, что меры по усилению государственного регулирования и контроля в этой сфере должно иметь взвешенный и поэтапный характер: 

1-й этап

* регламентация требований и контроль готовой продукции >

2-й этап

* контроль поставщиков, условий транспортировки, хранения и отпуска >

3-й этап

* регламентация и контроль технологических цепочек >

4-й этап

* регламентация параметров и контроль использования оборудования + включение программ субсидирования, льготного кредитования и налогообложения >

5-й этап

* регламентация и контроль параметров производственных помещений и условий работы персонала с установлением переходного периода и постепенным расширением и ужесточением требований >

6-й этап

* полномасштабный переход на правила GMP.

                                   

Некоторые итоги реформы

 

В процессе реформирования мы потеряли единого заказчика здравоохраненческих мероприятий, а взамен создали запутанную многоступенчатую систему распределения обязательств и ответственности. При такой организационно-правовой модели управления государство формально сохраняет функции нанимателя медицинского персонала, стремится поддерживать основные фонды здравоохранения и "обеспечивающие" гарантии перед населением. Однако реальная хозяйственная деятельность большинства государственных больниц перешла под финансовый менеджмент коммерческих страховщиков, обслуживающих системы ОМС и ДМС. Причем в отношении трудовых коллективов именно данные структуры выступают в качестве реальных заказчиков и работодателей. Это в значительной степени понизило дееспособность государства в управлении финансовой системой здравоохранения, а в сфере имущественных отношений привело к фактической приватизации большой части медицинской деятельности без реального разгосударствления лечебной сети.

Необходимо признать, что переход на негосударственную схему страхования при сохранении  ключевых обеспечивающих функций государства стал результатом своеобразного компромисса интересов власти и бизнеса в наиболее сложный для страны период. Однако суть новых законопроектов об ОМС и автономных медицинских организациях уже не дает основания усомниться в перспективе сохранения такой формы распределения полномочий и в будущем. В этом есть своя логика. Финансовое и административное посредничество при отсутствии прямой персональной ответственности за рентабельность системы в целом  - самая выгодная форма взаимодействия субъектов страхования, если, конечно, не учитывать положение самих застрахованных, а также медработников, не имеющих доступа к источникам дополнительных доходов.

Органы государственной власти и страховые фонды в таких условиях избавлены от низовых обеспечивающих функций и несут ответственность лишь за выполнение ими же утвержденных нормативов финансирования СМО и ЛПУ.

 Страховщикам уже не нужно бороться за то, чтобы размеры финансирования ОМС соответствовали фактической стоимости страховых обязательств, что было бы обязательным условием их выживания в реальной страховой системе. Не нужно искать подрядчиков, которые согласились бы работать по заведомо убыточным тарифам на услуги. Ведь обеспечение гарантий по ОМС формально отнесено к разряду государственных обязательств, а значит, является прямой обязанностью лечебной сети. В этих условиях страховщикам приходится конкурировать не столько за клиента, сколько за доступ к государственным финансовым ресурсам. Поэтому сложившийся в РФ рынок страховых услуг правильнее было бы характеризовать как рынок административных предпочтений.

Но главным недостатком сложившейся системы распределения функций является то, что теперь ни один из ее участников не несет консолидированной ответственности за реальное положение дел в экономике здравоохранения, не располагает объективной статистической базой данных и не заинтересован отстаивать интересы медицинских работников и населения при формировании бюджета отрасли. По большому счету никто особенно не заинтересован (по крайней мере, материально) и в оптимизации работы лечебной сети, а тем более в развитии профилактики.

Взгляд со стороны

Коммерческое использование государственной лечебной базы является обычной практикой государственных систем здравоохранения многих развитых стран. Однако это не предполагает потерю государством контроля над доходами и не служит основанием для децентрализации управления и привлечения финансовых посредников. В странах, где государство не имеет собственной лечебной базы, для поддержки некоторых категорий населения активно используется система государственного заказа в частном секторе здравоохранения. Таким способом, например, Госдепартамент США оказывает помощь старикам и инвалидам в рамках программ "Medicare" и "Medicaid". Но в мировой практике медицинского страхования неизвестны случаи, когда бы наоборот, частные страховые компании оплачивали работу больниц по обеспечению ими государственных обязательств. Тем более не было прецедентов, при которых оборотные средства коммерческих СМО формировались бы из государственных налоговых поступлений!  Один из авторитетных западных специалистов, профессор Schtieider сказал по этому поводу буквально следующее: "Не думаю, что подобная идея могла бы прийти кому-то в голову. Но если такая схема действительно где-то существует, то могу сказать только одно - это уже не коммерция, а что-то другое".

Резюме

При сопоставлении российской "бюджетно-страховой" версии ОМС с коммерческими и государственными страховыми системами ведущих стран Запада проявляется целый комплекс сложных системных противоречий, возникших в ходе реформы 90-х годов. Хорошо просматривается влияние отдельных структур на процесс демонтажа советской модели здравоохранения, а также схема получения избирательных преимуществ при формировании нового порядка медицинского обслуживания населения. Теперь уже совершенно очевидно, что попытка построения в РФ всеобщей коммерческой страховой системы (перевод обеспечивающих функций государства в страховые обязательства негосударственных страховщиков - замена налоговых источников финансирования на страховые платежи работодателей и частных лиц - приватизация лечебных учреждений - свободный рынок страховых и медицинских услуг на принципах самоокупаемости и т.д.) изначально была обречена на неудачу. Отсутствие опыта подобных преобразований и выбор не самой подходящей для  российских условий стратегии развития привели к тому, что, натолкнувшись на трудноразрешимые проблемы политического и экономического характера, реформа быстро утратила комплексность и постепенно сошла на нет под давлением вынужденных компромиссных решений. 

Результатом стало появление в РФ уникальной организационно-правовой конструкции, в которой причудливым образом совместились элементы государственного здравоохранения (характер конституционных обязательств, финансовая база на основе прямых налоговых поступлений, государственная монополия на средства производства), государственного страхования (Программа госгарантий, государственные страховые фонды) и коммерческой систем ОМС-ДМС (Закон о медицинском страховании граждан в РФ, негосударственные СМО). Нелогичность и нежизнеспособность такой модели является одним из главных источников "серых" экономических отношений, "размытости" обязательств и ответственности и падения эффективности работы отрасли.

Появление столь противоречивого законодательства и несогласованность действий в центре и на местах во многом были связаны с отсутствием общих представлений о задачах и конечной цели реформирования. Нет такого понимания и сейчас. А это значит, что властям рано или поздно придется отказаться от практики обслуживания локальных интересов и половинчатых решений и определиться, наконец, в отношении будущей модели здравоохранения. Поэтому главная интрига модернизации отрасли состоит сегодня не в нюансах новых проектов и размерах их финансирования, а в том, какое окончательное решение по данному ключевому вопросу примет высшее руководство страны и насколько этот выбор будет обоснован.

 Ситуация в отрасли заставляет задуматься о возможной стратегической ошибке в выборе перспективной модели здравоохранения и предложить принципиально иные подходы к дальнейшей политике реформ. Нелогичность сложившейся государственно-коммерческой схемы функционирования общественного сектора обосновывает необходимость рассмотреть возможность перехода в будущем на более близкую структуре российского здравоохранения и характеру конституционных обязательств модель государственного медицинского страхования. Для повышения эффективности дополнительных инвестиций в отрасль в ходе реализации Национального проекта "Здоровье" также имеется настоятельная потребность проведения опережающих структурных преобразований.

Нельзя не отметить, что строительство системы ГМС в России в последнее время уже не выглядит столь уж недостижимой задачей, как это представлялось еще совсем недавно. Включение проблем здоровья населения и демографии в перечень главных национальных приоритетов дает повод надеяться, что практика кризисного управления уходит в прошлое, и высшее руководство страны теперь будет ориентировать исполнительную власть на формирование понятной и долговременной социальной политики государства на основе стратегического планирования и  системного научного анализа возможных последствий. Первым важным шагом в этом направлении можно считать новую концепцию развития отрасли на основе государственного страхования, подготовленную рабочей группой Российской академии медицинских наук.

Новые возможности для переосмысления сложившейся ситуации в здравоохранении появились и в связи с консолидацией левоцентристских сил в новую мощную политическую партию, ориентация которой на построение системы здравоохранения на принципах социального демократического государства вполне может стать одной из важных стратегических целей на предстоящих выборах.

Тенденция смещения приоритетов в сторону государственной страховой системы наметилась и в перспективных планах Министерства здравоохранения и социального развития. По крайней мере, основные характеристики запускаемых Минздравсоцразвития России в будущем году пробных пилотных проектов уже существенно отличаются от той рыночной идеологии реформ, которая была недавно предложена правительству экспертами Всемирного банка и рабочей группой президиума Госсовета РФ. Это дает надежду на то, что дальнейшая политика развития здравоохранения будет все больше ориентироваться на  нужды рядовых граждан и самих медицинских работников. Однако окончательно ответить на вопрос, какую же модель здравоохранения правительство РФ намеревается построить в ходе очередной масштабной модернизации, пока еще не представляется возможным.

 

Михаил ДАВЫДОВ,

академик РАН и РАМН, президент РАМН.

 

Николай МЕЛЯНЧЕНКО,

профессор.