Вы здесь

Станет ли сын отцом?

Так считает детский андролог профессор Дмитрий ТАРУСИН. Потому что 64% мужских проблем  родом из детства. Свои первые медицинские впечатления Дмитрий Тарусин получил еще в 14 лет, учась в Школе юного медика. А в 16, уже владея навыками оказания первой помощи и некоторыми хирургическими приемами, после ушивания рваной раны на лице у ребенка, выбрал будущую специальность и решил стать именно детским доктором. В 28 лет он возглавил первый в Москве, да и в стране, Центр детской и подростковой андрологии, став неформальным лидером и «вечным двигателем» в области охраны репродуктивного здоровья мальчиков. Сегодня он с небольшойгруппой единомышленников ведет колоссальную работу по развитию андрологической службы не только в Москве, но и в России, руководит Научнопрактическим центром детской андрологии, выполняющим на нынешний день функции научнометодического учреждения.

Дмитрий Игоревич, еще совсем недавно родители, заметив какието отклонения со стороны половой сферы сына, не знали куда обратиться. Да что там родители... Педиатры  и те зачастую затруднялись, к кому направить пациента: к хирургу, урологу, эндокринологу. Подход был, если можно так выразиться, нозологический: подозрение на варикоцеле, значит, к хирургу, задержка полового развития  к эндокринологу. Сейчас у мальчиков, наконец, появился свой «мужской доктор». Я знаю, что для введения специальности «детский урологандролог» и вы приложили немало усилий.

Официально слово «андрология» стало употребляться у нас только в 2003 г. (с введения специальности), хотя де-факто оно было в ходу лет 15. Вообще-то в мировом медицинском сообществе такой отдельной дисциплины, как детская урология-андрология, нет. Идея создания этой дисциплины и службы родилась благодаря тому, что ряд специалистов-педиатров, в том числе и я, начали работать и с детьми и со взрослыми, то есть увидели результаты своей деятельности у взрослых мужчин. Увидели и ужаснулись, настолько они оказались удручающими.

До этого детский хирург, детский эндокринолог лечили, оперировали, но не знали, во что это выливается. Отсутствие целостного восприятия организма мальчика как будущего мужчины приводило к тому, что заболевания репродуктивной системы воспринимались специалистами как болезни половых органов, эндокринной системы, центральной нервной системы и т.д. Между тем андролог, если можно так выразиться,  существо мультидисциплинарное.

- Почему специальность именуется «урологандролог», а не просто «андролог»?

- Наверное, это несколько искусственное объединение, но оно организационно необходимо на данном этапе.

 - А какова вообще взаимосвязь между урологией и андрологиией? Можно ли последнюю считать частью первой?

- Скорее они полноправные партнеры. Урология  узкоспециализированная область, образно говоря, это  сложно устроенная сантехника, где важнейшее значение имеет сложная хирургия. Андрология же область междисциплинарная. Ведь репродуктивная система включает в себя органы половой, эндокринной, центральной нервной системы в их функциональной взаимосвязи. Андролог, беседуя с юношей, решает серьезные психологические проблемы, исследует гормональный профиль, только немного иначе, чем эндокринолог. Его интересуют все компоненты: анатомический, эндокринный и психологический. Покажу это на примере с варикоцеле. Хирург устраняет данное заболевание с анатомической точки зрения: оперирует, добиваясь выздоровления. Андролог делает то же самое, только цель у него другая  дать пациенту возможность в будущем иметь детей. Чувствуете разницу в постановке задач? Словом, все составляющие гинекологии, будучи перенесенными на мужской пол, и представляют собой андрологию. Когда родители спрашивают, что такое андрология, мы им отвечаем, что это гинекология для мужчин. Из этого и нужно исходить. При осмотре и беседе оценивается все  начиная с глазного дна, потому что при назначении гормонального препарата важно знать, нет ли у ребенка признаков внутричерепной гипертензии. Всегда интересуемся состоянием носового дыхания, потому что известно, что, допустим, аденоидные вегетации у мальчиков нарушают половое развитие, а у девочек влияют на менструальный цикл (из-за них ребенок спит в состоянии хронической гипоксии, следовательно, у него не вырабатывается необходимый уровень тропных гормонов и гормона роста). Мы обязательно интересуемся образом жизни подростка. Если он сидит, не вставая целыми днями из-за компьютера, гиподинамия приводит к застою в области органов малого таза с формированием венозных расширений, ювенильной простатопатии, то есть заболеваний, которые осложняют его репродуктивную функцию. Вторая проблема  зрение. Постоянно получаемая информация через определенные пути, которые ее связывают с таламическими центрами, влияет на гипоталамические центры, которые так же нарушают секрецию тропных гормонов. Это к вопросу о междисциплинарности.

- Существует ли достоверная статистика в отношении репродуктивного здоровья мальчиков?

- Ответить на этот вопрос сложно, во-первых, потому, что критерии учета нуждаются в совершенствовании, во-вторых, потому, что выявляемость заболеваний органов репродуктивной системы оставляет желать лучшего. Ведь особенность этих болезней в том, что они «не болят», следовательно, не вызывают жалоб и не приводят пациента к врачу, а регулярным профилактическим осмотрам с акцентом на репродуктивное здоровье мальчишки не подвергаются в силу различных причин, одна из которых  дефицит квалифицированных кадров в амбулаторно-поликлиническом звене. 

- Что-то изменилось с введением в номенклатуру специальности детского уролога-андролога?

- Изменения начались еще раньше. Многое для развития службы было сделано до введения специальности. В 1999 г. было впервые опубликовано информационное письмо Минздрава, в котором говорилось о положении дел и о том, какие принципы должны лежать в основе организации работы. Это послужило толчком к тому, что в регионах стали появляться кабинеты детской андрологии. Их было немного, буквально единицы. Но вскоре выяснилось, что статистику нельзя свести, потому что все называют одно и то же, но по-разному. Минздрав выпустил второе информационное письмо по диагностике и статистическому учету. К 2003 г. положение дел сложилось следующим образом. Было достаточно много детских урологических отделений и коек, а амбулаторно-поликлинической сети практически не было, хотя первична в данной ситуации именно она. К тому же урология (и детская и взрослая) как бы слегка застряла в своем развитии на уровне почек, мочевых путей, мочевого пузыря, ну и, пожалуй, еще предстательной железы. Детскими урологами в основном корректировались пороки развития, а комплексный подход к охране репродуктивного здоровья мальчика отсутствовал. С введением специальности и последовавших за ним приказов ситуация постепенно начала меняться.

- Что собой представляет андрологическая служба на сегодняшний день?

- Как таковая служба еще не сформирована. Если со стационарной сетью дела обстоят получше, то сеть амбулаторная пока в стадии становления. Например, даже в Москве в поликлиническом звене всего 12 детских урологов-андрологов. Но прилагается немало усилий для ее развития. Московское правительство, Департамент здравоохранения города нас очень поддерживают. Однако пока, увы, служба детской андрологии намного слабее, чем служба детской гинекологии. Это понятно: родилась-то она совсем недавно.

- А в целом по стране какова ситуация?

- Полной информацией я, к сожалению, не владею. Но если в Москве есть хоть небольшое количество детских урологов-андрологов, то в регионах дела обстоят гораздо хуже. Там зачастую на всю область один-единственный специалист, иногда со «взрослым» образованием. Например, в таком развитом в медицинском отношении городе, как Тула, детское урологическое отделение отсутствует, есть детские урологические койки во взрослой больнице. Или, к слову сказать, в ряде регионов вопросы репродуктивного здоровья мальчиков решает... гинеколог!

- Центр детской и подростковой андрологии Москвы существует достаточно давно  это одно из первых такого рода учреждений в стране. С чего начинали свою деятельность?

- С диспансеризации, чтобы понять, каков же объем проблемы.

- И каким он оказался?

- Ужасающим. Более чем у 50% мальчиков до 7 лет есть те или иные отклонения в состоянии репродуктивного здоровья, что подтверждено диссертационными исследованиями. У мальчиков от 0 до 18 лет этот процент несколько ниже и составляет 46,9. Наиболее упущенная категория  школьники, потому что если с маленькими детьми родители еще ходят в поликлинику, то со старшими  нет.

- А какова структура патологии органов репродуктивной системы?

- Она во многом определяется возрастом. В раннем возрасте преобладают заболевания крайней плоти, пороки развития, патология вагинального отростка брюшины, задержка опускания яичка. В более старшем присоединяются проблемы, связанные с нарушением полового развития, варикозным расширением вен яичка (варикоцеле), большим количеством кист, которые находятся или в придатке, или в каких-то других частях репродуктивной системы. Плюс появляются поведенческие реакции, связанные с нарушением адаптационных способностей ребенка в коллективе. Дети, отклоняющиеся от среднего стандарта (маленький толстенький, или, наоборот, высокий, но тонкий), оказываются депривированными, то есть выброшенными из подростковой среды, что может очень серьезно отразиться на их мужском будущем. Если мальчик вовремя не начал учиться общаться, знакомиться с девочками, не способен побороть страх, не выходит из периода половой сегрегации (когда сначала мальчишкам легче вместе, потом они в зависимости от скорости созревания начинают «откалываться» от своей компании, встречаться с девочками), то возникают трудности, которые в дальнейшем преодолеваются достаточно сложно.

- Какова задача поликлинического андролога в этой связи?

- Мы от поликлинического андролога не требуем, чтобы он имел микрохирургические навыки. Но по крайней мере разобраться, из-за чего у ребенка происходят те или иные проблемы, правильно назначить ему обследование - в его силах.

- А какова здесь роль участкового педиатра?

- Его задача заключается в том, что он должен быть ориентирован, какие болезни в каком возрасте исключать. Вообще половое созревание завершается не в 18 лет, как у нас считают, а в 21-24 года.

- Одной из острых проблем службы вы назвали кадровую...

- Она действительно насущна и упирается в подготовку кадров. Вопрос, из кого можно делать андрологов, далеко не так прост, как может показаться. Скажем, хирургов переучить функционально мыслить почти невозможно, они мыслят другими категориями - анатомическими. Это прекрасные специалисты, которые руками умеют делать все, образно говоря, от плетения макраме до вышивки крестиком. Отдельно вышить уточку, елочку они могут столь искусно, что загляденье, но вот сделать из этого панно у хирургов не получается.

У них по-другому устроено мышление. Поэтому очень часто мы не находим взаимопонимания. Урологи к нам ближе, поскольку есть функциональная связь: кровотоки, уродинамика и прочее. Но это такое функционально-анатомическое понимание, которое не включает ни валеологию, ни реабилитологию, ни эндокринологию. Кстати, если взять статистически значимые признаки урологии, андрологии и гинекологии, подвергнуть их методам математического анализа, то легче объединяется андрология с гинекологией, чем урология с андрологией. Педиатра выучить функциональному мышлению на два порядка проще, чем хирурга. Но наш опыт показывает, что как только детский врач терапевтического профиля, работая андрологом, сталкивается с какой-то хирургической проблемой, даже самой примитивной, возникает кризис.

- Так все-таки из кого делать андрологов?

- Наверное, из педиатров, но со студенческой скамьи. На сегодняшний день существуют сертификационные циклы в РМАПО, РГМУ. К сожалению, андрологии на этих курсах времени посвящено мало, больше говорится об урологии, поскольку это привычней и понятней. Поэтому не всегда человек, предъявляющий сертификат, является андрологом по своему мышлению.

- Существует ли федеральный центр, который бы занимался координацией усилий, анализом положения дел в области андрологии, прогнозированием, разработкой и внедрением новых методов диагностики и лечения?

-Такого федерального центра нет, но он, безусловно, нужен. Пока его функции выполняет наше учреждение. Найдутся, конечно, коллеги, которые поспорят с этим моментом, но их мы адресуем к нашему авторскому коллективу, который подготовил 90% методических рекомендаций по детской андрологии. Эти документы вышли из под руки вашего покорного слуги, а также ведущего научного сотрудника отдела детской урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии профессора Ирины Казанской и заведующего отделом детской хирургии РМАПО профессора Алексея Окулова. Именно таким коллективом создали стандарты по обследованию призывников, методические рекомендации по основным направлениям, подготовили ряд приказов, один из которых регламентирует работу андрологического кабинета поликлиники, другой - работу дневного стационара на базе амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения. В нашем центре разработан ряд новейших методик, например методика прогнозирования фертильности у детей, получившая мировое признание, метод исследования микроэлементного состава семенной плазмы и многое другое. Научные исследования в такой молодой области, как детская андрология, являются определяющими. Например, всем хорошо известна весьма распространенная патология - фимоз. Раньше проблема решалась однозначно: если не открывается головка полового члена, значит - обрезание. Сейчас подход абсолютно другой. Из всех детей, которые к нам приходят с этой патологией, обрезание выполняем только у 4%. Остальных лечим консервативным путем с использованием физиотерапии, препаратов для лизиса коллагена, стероидных гормонов для местного применения. Прежде всего важно выявить, из-за чего сформировалось это «неоткрывание»: то ли кожа в рубцах, то ли половой член не развился вовремя, то ли гормональная недостаточность налицо. Если последнее, то применяем местно стероидные гормоны, связанные с половой системой, и через 2 недели все нормализуется. И в этом тоже междисциплинарность, так сказать.

- Существует распространенная точка зрения, что всем новорожденным следует открывать головки, чтобы не было проблем.

- На наш взгляд, тактика должна быть совершенно иной. Изучив гистологическое состояние крайней плоти в разном возрасте, мы пришли к выводу, что до 6 лет половой член оперировать вообще нельзя, его нужно только мыть, причем мыть правильно, и этому родителей должен обучить педиатр. Кстати, в районе, где располагается наш центр, благодаря обучающим гигиеническим мероприятиям распространенность заболеваний крайней плоти значительно снизилась, потому что ребенок уже в 22,5 года приучен к личной гигиене. Он знает, что, помимо чистки зубов, мытья ног, еще необходима такая процедура, как мытье своего мужского «хвостика».

- Куда идти мальчику после 18 лет, где он должен наблюдаться?

- Очевидно, что передавать ребенка во взрослую урологию, как это делается сейчас, проблематично, поскольку там совершенно иные принципы и другие подходы. А взрослого андролога не существует, и в этом вся загвоздка. Нередко заинтересованные в своем здоровье молодые люди, сделав круг, возвращаются к нам. Юношей не устраивает технология, по которой им предлагается решение проблем во взрослой урологической сети. И нам приходится их наблюдать до рождения первого ребенка в семье, чтобы человек мог выполнить главную свою миссию – воспроизвести себе подобного.

- Сейчас много говорят о демографии, репродуктивном здоровье. Однако для того, чтобы появились реальные изменения, что, с вашей точки зрения, необходимо предпринять?

- Мне масштабами России мыслить сложно, потому что я знаю далеко не все регионы. Исходя же из того опыта, который у меня имеется, думаю, что прежде всего необходимо подготовить кадры, которые будут заниматься диспансерной работой, причем подготовка должна быть унифицированной. Медленно, но мы движемся в этом направлении. Нужно организовать тотальный скрининг мальчишек не только по Москве, но и по всей России и создать реестр репродуктивно угрожаемых лиц мужского пола. Надо вкладывать средства в будущих мужиков сейчас, а не завтра. Потому что 64% проблем мужчин родом из детства. Если этого не сделать сегодня, то через 5-10 лет придется тратить колоссальные деньги на экстракорпоральное оплодотворение и другие вспомогательные репродуктивные технологии.

Нужно замкнуть цикл «амбулатория - стационар - амбулатория». На сегодняшний день ситуация складывается примерно так. Прооперировал хирург грыжу, швы сняты, диагноз звучит как законченный случай. А на деле это не законченный случай. Пациент должен оставаться под наблюдением до появления сперматогенеза, получать своевременную коррекцию иммунного фона и медикаментозную поддержку при необходимости. К сожалению, в стране отсутствует система наблюдения и реабилитации больных репрудоктологического профиля.

Следует пересмотреть очень многие сроки оперативного лечения. И не нужно стремиться вылечить гипоспадию до 6 месяцев, крипторхизм - до 2 лет, а половой член открывать до года. Мы его открываем к 6 годам. Крипторхизм не оперируем раньше 4 лет. На это есть веские основания. Существующие ныне рекомендации по раннему лечению крипторхизма составлены без учета возрастной гистологии, в соответствии с ними оперировать предлагается как раз в том возрасте, когда яичко занято интенсивным отбором будущих сперматозоидов, что делать неразумно. Вообще широко используемые сейчас методики лечения, направленные на коррекцию аномалий либо на купирование воспалительного процесса в репродуктивных органах, к сожалению, не совсем ориентированы на улучшение долговременного прогноза фертильности. На сегодняшний день сложился стереотип «устранения болезни» без прогнозирования отдаленных последствий. Понятно, что для того, чтобы дать репродуктивный прогноз, требуется высокопрофессиональный подход, немало усилий и времени. Допустим, у подростка варикоцеле, отмечается грубая недостаточность кобальта. Юноша не ест зелень, а питается чипсами, сосисками с содержанием всех возможных консервирующих элементов, пьет кока-колу и просиживает сутками за компьютером. Но нас интересует, чтобы у него, несмотря на огромное количество проблем, дети все-таки были. Поэтому, прежде чем оперировать варикоцеле, он должен получить курс терапии. Если анализ нормализуется, необходимость в оперативном вмешательстве может отпасть.

Я проводил исследование в объеме докторской диссертации и оказалось, что примерно 60% пациентов с варикоцеле имеют детей. Не всех «варикоцелов» надо оперировать, а только определенную их часть, тех, у кого установлена четкая взаимосвязь между наличием варикоцеле и нарушением спермограммы (исключив остальные факторы). Поэтому обследование включает в себя комплексный ультразвук, с помощью которого определяются размеры, объемы, плотности, скорости кровотоков, размеры предстательной железы, потоки в почечной вене, иногда даже транскраниальное исследование гипофиза, также берется спермограмма и исследуется гормональный фон (тестостерон, его прекурсоры, метаболиты, тропные гормоны). Иногда, если не находятся объективные причины, мы проводим сложную электронную микроскопию. Пять часов биоморфолог работает за микроскопом, занимаясь одним анализом. После этого мы формируем комплексное заключение и можем сказать, что происходит с репродуктивной системой ребенка, нужно ли ему оперировать варикоцеле. А теперь представьте, как это тиражировать на страну? Очень непросто. Здесь свою роль должен сыграть медицинский менеджмент. Все в принципе решаемо, нужно только захотеть. Но значительно проще выявить диагноз, прооперировать и отправить подростка к взрослым урологам, которые будут потом пожизненно заниматься тем, что реабилитировать органы репродуктивной системы.

Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru