«Глубокая ирония жизни заключается в ее полной непредсказуемости от начала и до конца. Сегодня мы видим, как текущая ситуация с пандемией определяет новые нравственные ориентиры, формирует иную систему ценностей преображая мировоззрение людей. Немало информации накоплено о новой коронавирусной инфекции. Но, несмотря на то, что на протяжении нескольких месяцев весь мир изучает это заболевание, очень многие аспекты его патогенеза, особенности клиники, факторов риска, приводящих к более тяжелому течению и многое другое остаётся непонятым», - открыл очередную научно-образовательную сессию «Амбулаторный приём», проходившую в интернет-формате на федеральном уровне, её неизменный лидер, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ, профессор Аркадий ВЁРТКИН.
 
Морфологическое соло
 
- Сегодня можно подвести какие-то предварительные итоги того, что мы узнали о патологической анатомии новой коронавирусной инфекции COVID-19, - обратился в виртуальной аудитории, исчисляющейся не одной тысячей зрителей и слушателей, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, профессор Олег Зайратьянц. - Впервые мировая медицина столкнулась со вспышкой, так называемой, атипичной пневмонии (тяжелого респираторного синдрома ТОРС или SARS) в период с 2002 по 2004 гг, когда коронавирус SARS-CoV унес жизни 774 человек. Очередная эпидемия, вызванная коронавирусом MERS-CoV, также из рода Betacoronavirus (ближневосточный синдром), началась в 2012 г. на Аравийском полуострове (в Саудовской Аравии).  До 2020 г. зарегистрировано 866 летальных исходов от MERS и единичные случаи заболевания фиксируются до настоящего времени. Это были первые встречи с коронавирусом, - добавил эксперт.
 
Что же из себя представляет новый коронавирус и почему он так назван? О.Зайратьянц заявил, что SARS-CoV2 – это одноцепочечный РНК-содержащий вирус из семейства Coronaviridae, генетически он схож с ранее известными коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, однако его отличает высокая контагиозность. Он экспрессирует белки, выступающие на поверхности его мембраны к определенным рецепторам клеток многих органов человека (это клетки эпителия респираторных путей, альвеолоциты II типа, альвеолярные макрофаги, клетки эндотелия сосудов и макрофаги и др.).
 
Течение и прогрессирование болезни COVID-19, по словам О.Зайратьянца, напоминает SARS по репликации вируса в нижних дыхательных путях с развитием вторичной виремии, приводящей к поражению органов-мишеней: сердца, почек, желудочно-кишечного тракта и периферической сосудистой сети. Непосредственной причиной гибели пациентов становятся: ОРДС (93%), тромботические и тромбоэмболические осложнения, отек мозга и сепсис, а также такие причины как острый инфаркт миокарда, ишемический инфаркт мозга, гангрена кишки. Обращает на себя внимание высокий процент тромбозов и эмболий сосудов легких и других органов, причем большая часть умерших и больных с тяжелыми формами коронавирусной инфекции – это люди, страдающие сахарным диабетом 2 типа, ожирением, артериальной гипертензией.
 
- Это свидетельствует о том, что при исходном наличии поражения микроциркуляторного русла, обменных нарушениях, вклад вирусного повреждения сосудов для них смертелен, – подчеркнул О. Зайратьянц.
Примечательно, что при аутопсии умерших от коронавирусной инфекции COVID-19 пациентов, обращает на себя внимание бледная, с петехиальными кровоизлияниями слизистая трахеи и бронхов (при ДВС-синдроме). Отсутствует характерная для гриппа воспалительная гиперемия. Лёгкие красно-синюшные, маловоздушные, увеличенные в объеме. На разрезе отмечается уплотнение ткани легкого, отек, кровоизлияния, геморрагические инфаркты, тромбы в мелких сосудах, кровоизлияния в плевре.
 
В экссудативную (раннюю) фазу начинается интраальвеолярный отёк, воспалительная инфильтрация альвеолярных перегородок; тяжелейшие сосудистые изменения с кровоизлияниями в альвеолы являются субстратом для кровохарканья, альвеолоциты II типа под действием коронавируса трансформируются в симпласты, происходит глубокое нарушение аэрогематического барьера. В капиллярах межальвеолярных перегородок обнаруживаются единичные мегакариоциты (характерно для «шоковых лёгких). Всё это лежит в основе гипоксии, дыхательной недостаточности, ОРДС. Пролиферативная (поздняя) фаза альвеолярного повреждения характеризуется разрастанием молодой соединительной ткани в альвеолах (корнификация), склерозом и рубцеванием альвеолярных перегородок, плоскоклеточной метаплазией эпителия бронхиол и альвеол, что усугубляет тяжелое нарушение газообмена. Нередко имеет место прогрессирование тромбоза микроциркуляторного русла, ветвей легочных артерий и вен разного калибра с образованием фибриновых и организующихся тромбов.
 
Предполагают, что при коронавирусной инфекции (SARS-nCoV и MERS-CoV) и гриппе (A/H1N1), в более позднюю стадию заболевания в легких могут быть обнаружены участки организующейся пневмонии и умеренно выраженные разрастания фиброзной ткани. Данные изменения приводят к развитию хронической дыхательной недостаточности, предполагают развитие вторичной артериальной легочной гипертензии и легочного сердца.
 
В головном мозге были обнаружены гипоксически-ишемические повреждения, ишемические инфаркты (причем у молодых людей) при тромбозах артерий, диапедезные кровоизлияния, нельзя исключить и возможность развития специфического энцефалита. В миокарде –характерны диффузные гипоксически-ишемические и метаболические повреждения части кардиомиоцитов, петехиальные кровоизлияния. При тромбозах коронарных артерий у трех умерших развились трансмуральные инфаркты миокарда. Также не исключена возможность развития и миокардита различной этиологии. В почках наблюдали гипоксически-ишемические и метаболические повреждения, ишемические инфаркты, вследствие тромбозов артерий почек разного калибра.
 
Учитывая гипериммунную реакцию организма нельзя исключить и специфический характер поражения в виде вариантов гломерулонефрита с тубулоинтерстициальным компонентом. В печени во всех наблюдениях выявлялась разной степени выраженности жировая дистрофия, вероятно, гипоксического и метаболического происхождения, петехиальные кровоизлияния, в отдельных случаях – реактивный межуточный гепатит. В органах иммунной системы обнаружен широкий диапазон изменений, от выраженного опустошения, (напоминающего изменения при ВИЧ-инфекции), до разной степени гиперплазии Т-зависимых и, реже, В-зависимых зон лимфоидной ткани. Селезенка в разной степени гиперплазирована, полнокровна, встречались ее инфаркты и тромбы в сосудах. Изменения кожи отличались чрезвычайным полиморфизмом и, вероятно, разнообразной этиологией, от геморрагического синдрома до различных высыпаний, гистологически иногда выявлялся продуктивно-некротический капиллярит.
  
- Патогенез разнообразных поражений органов и систем до конца не ясен, но вероятно связан со специфическим действием SARS-CoV-2, гипоксией, гиперкоагуляцией и гиперэргической иммунной реакцией, а также с коморбидностью и ятрогенным лекарственным повреждением, - заключил главный столичный морфолог.
 
Подсказки на поверхности
 
Более подробно о поражениях кожных покровов при коронавирусной инфекции рассказал главный дерматовенеролог Минздрава России и Департамента здравоохранения Москвы, директор Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ, профессор Николай Потекаев: «Поражение кожных покровов при коронавирусной инфекции встречается примерно у 1% пациентов. В процессе анализа материалов, изложенных в научной литературе, а также собственных наблюдений пациентов, страдающих коронавирусной инфекцией, нами было выделено 7 групп поражений кожи при COVID-19 инфекции».
 
Н.Потекаев подчеркнул, что ангииты кожи (1 группа) имеют инфекционно-аллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной этиологии. При коронавирусной инфекции происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными антигенами. К особым формам, ассоциированным с COVID-19 инфекцией, относятся акроваскулиты. Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы (2 группа) указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным экзантемам. Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай (3 группа) представляют собой характерные инфекционно-аллергические поражения кожи. Клиническая особенность розового лишая при коронавирусной инфекции – отсутствие «материнской бляшки. Папуло-везикулезные высыпания (4 группа) возникают на фоне субфебрилитета с повышенным потоотделением у пациентов.
 
- В отличие от классической милиарии высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных покровов. Токсидермии (5 группа) напрямую связаны с коронавирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости определенных лекарственных препаратов. Крапивница (6 группа) в зависимости от своего происхождения может иметь двоякий характер (как проявление инфекционного процесса либо в ответ на прием лекарственных препаратов). Артифициальные поражения (7 группа) являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-позиции (на животе) с целью улучшения дыхательной функции, - резюмировал Н.Потекаев.
 
Послойная визуализация
   
- Каждый метод лучевой диагностики имеет свои ограничения и свои преимущества. Сегодня я бы хотел обсудить роль компьютерной томографии – метода, который широко применяется в амбулаторной практике, - обратился к коллегам по ту сторону экранов заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова академик РАН Сергей Терновой. - Скрининг кальциноза коронарных артерий – это «идеальный» тест для ранней диагностики коронарного атеросклероза. Его проводят для выявления и количественной оценки микрокальцинатов коронарных артерий с помощью синхронизованной с ЭКГ КТ, - пояснил спикер.
 
Как известно, КТ является более чувствительным методом диагностики, чем другие, например, КАГ. С помощью данного метода вычисляется, так называемый, кальциевый индекс (КИ), на основе которого устанавливается степень риска развития коронарных событий и определяются клинические рекомендации. Показания для проведения теста по определению КИ методом КТ делятся на 3 класса.
 
К первому классу относятся показания, в отношении которых существует единогласное мнение, что метод полезен и эффективен (обследование в отделении интенсивной терапии мужчин до 50 лет и женщин до 60 лет с болью в грудной клетке и нормальной или недиагностической для инфаркта миокарда ЭКГ при отсутствии установленного диагноза ИБС; а также как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов до 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС).
 
Ко второму классу относятся спорные показания, относительно полезности которых существуют разногласия (2А - мужчины 45-65, женщины 55-75 без установленных ССЗ; больные с сахарным диабетом без установленных ССЗ; в качестве дополнительного теста при решении вопроса о начале или изменении лекарственной терапии липидного обмена у пациентов с установленной ИБС; 2В – мониторинг прогрессии и эффективности липидопонижающей терапии в интервале более года; установление этиологии сердечной недостаточности). И к третьему классу относят состояния, при которых показания отсутствуют (беременность; АКШ и стентирование в анамнезе; подтвержденная ИБС без планирования наблюдения за прогрессированием кальциноза и эффективностью терапии).
   
В 2010 г. рекомендации были дополнены: исследование рекомендовано асимптомным пациентам со средним (от 10 до 20) риском развития коронарных событий в течение 10 лет, а также асимптомным пациентам 40 лет и старше с наличием сахарного диабета.
   
- Отрицательный тест на наличие коронарного кальция указывает на малую вероятность существования гемодинамически значимых стенозов и низкий риск развития осложнения ИБС. Однако важно понимать, что отрицательный тест на коронарный кальций не может полностью исключить наличие атеросклеротических («мягких») бляшек, - сказал в завершении своей лекции С.Терновой. - Положительный тест подтверждает наличие коронарного атеросклероза. Степень кальциноза коррелирует с общим объемом атеросклеротических бляшек, являясь предиктором развития гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий и фактором риска развития осложнений ИБС. Преимущества КТ для оценки коронарной кальцификации заключаются в простоте и неинвазивности исследования, возможности стандартизированной количественной оценки, высокой точности и воспроизводимости результатов, а также отсутствии противопоказаний и необходимости подготовки пациентов. 
    
Общеврачебный практикум
 
- Врач первичного звена часто слышит жалобы на головную боль и головокружение. В основе их появления могут лежать совершенно разные причины. Нередко источником таких проблем является нарушение венозного оттока, ведущее к развитию венозной энцефалопатии или венозной дистонии, - взял слово А.Вёрткин. - Венозная энцефалопатия проявляется утренними (иногда ночными) головными болями распирающего характера; головокружением, усиливающимся при смене положения тела; шумом в голове; зрительными нарушениями (снижение остроты зрения, различные фотопсии). Венозная дистония выражается редким, но сильным головокружением; частыми и постоянными головными болями; сонливостью; перепадами настроения; отеками лица и век, особенно по утрам – это является некой подсказкой терапевту для ведения дальнейшего диагностического поиска, - указал профессор.
 
- Портальная гипертензия наблюдается при любом патологическом процессе, сопровождающимся нарушением кровотока в системе воротной вены: подпеченочные (с вовлечением селезенки, брыжеечной или воротной вены); внутрипеченочные (заболевания печени); надпеченочные (заболевания, приводящие к блокированию венозного оттока выше печени), - заявил президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик РАН Анатолий Мартынов Мартынов. - Именно цирроз печени с развитием портальной гипертензии является основной причиной кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). Это осложнение встречается почти у трети пациентов с циррозом печени, причем первый эпизод кровотечения приводит к летальному исходу у 33% больных. У выживших, риск повторного кровотечения очень велик. Причинами кровотечения из варикозных вен пищевода служат: - эрозивные изменения варикозных узлов вследствие кислого гастроэзофагельного рефлюкса; спонтанный разрыв варикозных узлов связан с повышением портального давления, - отметил академик.
   
А.Мартынов добавил, что риски повторного кровотечения из ВРВП связаны с: высоким уровнем портального давления; степенью декомпенсации функции печени; возрастом старше 60 лет; тяжелым первым эпизодом кровотечения; почечной недостаточностью; большим размером вариксов; активным кровотечением в момент срочной эндоскопии при первом кровотечении.
* * *
В сессии также приняли участие главный невролог ДЗМ, профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им Н.И. Пирогова Николай Шамалов, профессор кафедры клинической лабораторной диагностикуи Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Светлана Луговская, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова профессор Ашот Мкртумян и другие яркие представители отечественной клинической науки.
Юлия ШЕВЧУК, внешт.корр. «МГ»