Полный цикл против рака. Как работает флагманская клиника Кубани?

Система отечественного здравоохранения одновременно решает много сложных задач. Это импортозамещение, кадровая составляющая, организационные модели и внедрение цифровых технологий… Но как и в прежние времена, особое внимание привлекает региональный опыт. Например, многопрофильный подход, при котором онкологическая помощь становится органичной частью работы лечебного учреждения.

Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. С.В.Очаповского минздрава Краснодарского края не только де-юре является крупным медицинским комплексом. Здесь выстроена единая система диагностики и лечения наиболее сложных заболеваний, в том числе онкологических. В отличие от специализированных центров, куда пациенты госпитализируются чаще в плановом порядке, в институт большинство из них поступают по линии экстренной медицинской помощи. Понятно, что многопрофильность в такой ситуации – несомненное преимущество. Она помогает быстро поставить диагноз, не «футболить» пациентов между разными учреждениями. В НИИ-ККБ № 1 действует принцип «замкнутого цикла». Пациент с подозрением на злокачественное новообразование или уже подтверждённым диагнозом в стенах больницы может получить весь объём медицинской помощи – от высокоточной диагностики и хирургического вмешательства до лекарственной терапии, включая современные иммуно- и таргетные препараты.

Масштабы работы института говорят сами за себя. Только за прошлый год здесь выполнено 67 057 операций, из них более 10 тыс. – экстренных. Колопроктологи проводят от 600 до 800 экстренных резекций по поводу злокачественных опухолей ежегодно, урологи – свыше 1,5 тыс. подобных вмешательств. Через отделение химиотерапии проходит порядка
6 тыс. курсов. По объёму и сложности оказываемой помощи клиника давно вышла за рамки регионального масштаба и сравнима с ведущими федеральными центрами.

Казалось бы, часть технологий относится к дорогим, и предоставлять их по ОМС не получится. Однако ПЭТ-центр принимает не только платных больных. С открытием его на базе больницы ПЭТ/КТ-исследования позволяют с высокой точностью определить распространённость опухолевого процесса, выявить метастазы, которые не всегда видны при других методах визуализации, и выбрать оптимальную тактику лечения. Безусловно, особенно востребованы подобные технологии при раке лёгкого, колоректальном раке и лимфомах.

Возможности диагностики в институте не ограничиваются ПЭТ. Для неё доступны все ключевые исследования, необходимые для верификации злокачественных новообразований: гистология, иммуногистохимия, цитогенетический анализ, FISH-диагностика и молекулярно-генетические исследования. Такой комплексный подход позволяет переходить к персонализированной терапии, когда лечение подбирается с учётом генетических особенностей опухоли.

Современные методы лечения злокачественных опухолей невозможны без лабораторной службы нового уровня. Специалисты НИИ-ККБ №1 достигли серьёзных успехов в освоении технологий секвенирования генома. Это высокотехнологичное направление, по сложности сопоставимое с современными хирургическими вмешательствами. Использование секвенаторов нового поколения даёт возможность выявлять мутации в опухолевых клетках и назначать таргетные препараты с максимальной эффективностью, в том числе пациентам с резистентными формами заболевания.

Хирургическая помощь в НИИ-ККБ № 1 представлена во всём спектре передовых методик. В операционных ежедневно работают роботизированные комплексы Da Vinci последнего поколения. С их помощью выполняются вмешательства при раке предстательной железы, почек, печени и поджелудочной железы. По словам специалистов, более 80% операций в центре проводятся лапароскопическим или робот-ассистированным способом. Абдоминальные хирурги ежемесячно выполняют до 50 сложных операций при злокачественных опухолях, включая резекции печени и панкреатодуоденальные резекции.

Преимущества многопрофильной клиники очевидны и в случаях с осложнениями давно выявленных онкологических заболеваний. Например, кишечной непроходимостью, кровотечениями, перфорациями – далеко не всегда такие пациенты могут оперативно быть госпитализированными в специализированные центры. Между тем НИИ-ККБ № 1 работает и по скорой помощи, и по санавиации, соответственно, отказать в медицинской помощи противозаконно. В таком состоянии не порекомендуешь – обратитесь в специализированное учреждение, где вас лечили.

Больница располагает всем необходимым: приёмным отделением с КТ и МРТ, реанимационными койками, круглосуточными эндоскопическими и хирургическими бригадами.

Можно привести десятки примеров, когда частные и специализированные клиники вынуждены обращаться, как к последней инстанции, именно в НИИ-ККБ № 1. Например, пациент с массивным кровотечением после удаления полипа в частной клинике. Его в экстренном порядке доставили в институт, где реаниматологи и эндоскописты совместно провели лечение с применением аргоноплазменной коагуляции и смогли спасти ему жизнь.

Опыт Краснодарской краевой показывает: эффективность лечения достигается тогда, когда всё делается быстро, точно,
а для уточнения тактики лечения используется мультидисциплинарный подход. Во многом эта система – результат многолетней работы и управленческого подхода её руководителя, академика РАН, доктора медицинских наук, Героя Труда Российской Федерации Владимира ПОРХАНОВА. Его имя неразрывно связано с развитием высокотехнологичной медицины на Кубани, формированием мощного лечебно-научного кластера и внедрения современных подходов к лечению онкологических заболеваний.

О том, как создавалась и развивается эта модель, как сочетаются наука, клиническая практика и управление и каким видится будущее медицины – наш разговор с главным врачом НИИ-ККБ № 1, заведующим кафедрой онкологии с курсом торакальной хирургии КубГМУ В.Порхановым.

Нельзя проконтролировать всё

– Владимир Алексеевич, много говорится о том, что профилактика в Краснодарском крае вышла на новый уровень. Ваши специалисты часто собираются в так называемые «онкодесанты»?

– В своё время были онкологические и кардиологические поезда. Тогда бригады выезжали в регионы по 2-3 раза в месяц, массово осматривали пациентов. Но онкологически всегда трудно на выезде работать. Мы смотрим только видимую патологию. Рак кожи, например. А вот рак лёгкого, кишечника, поджелудочной железы – эти локализации достаточно сложно на амбулаторном этапе выявить. Но техника, очевидно, не стоит на месте. Образно выражаясь, придуман, например, «искусственный нос». Он позволяет с достаточной долей вероятности заподозрить рак лёгкого. Идут исследования с Кубанским медицинским университетом по созданию модели, которая бы определяла онкопатологию по моче. Мы надеемся, что эта система будет направлена на ещё более продуктивный скрининг.

– Недавно читал мнение одного специалиста, который заявил, что 50% злокачественных опухолей предотвратимы, если вести правильный образ жизни. Вы с этой цифрой согласны?

– Меня удивляет, когда называются такие точные цифры. Очевидно, что многие злокачественные опухоли можно предотвратить. В этом нет сомнения. С другой стороны, мы не можем, хотим мы этого или нет, вести абсолютно правильный образ жизни. Мы живём в урбанизированной среде: автомобили, загрязнения, продукты… Никогда не проконтролируете всё. Вы съели помидорчик с каким-то уровнем пестицидов – вы этого не заметите, но в организме это отложится. Если бы всё было так хорошо, мы бы онкологическими болезнями не болели.

– Что всё-таки работает в долгосрочной перспективе?

– Если программа работает на государственном уровне, то результаты будут. Яркий пример: помните, в 70-х гг. началась мода на бег трусцой и отказ от курения? Побежали в основном мужчины. А женщины как раз эмансипировались – и курить стали гораздо чаще. И что мы видим? К 90-м гг. у мужчин заболеваемость раком лёгкого пошла на убыль, а у женщин – резко подскочила. Вот вам эффект долгосрочной профилактики.

А для раннего выявления хороши и точечные меры. Я видел один доклад, социальный эксперимент: на автобусах написали: «Если вы кашляете две недели подряд, обратитесь по этому телефону». И многие начали обращаться, и у некоторых обнаружили рак лёгкого. Вот это – краткосрочная профилактика. Скажем так: профилактика раннего выявления.

Истории, которые вдохновляют

– Давайте от общих тенденций перейдём к конкретным пациентам. Есть ли у вас истории, которые вы считаете своими большими победами?

– Да, но главной победой всегда считал и считаю, когда пациента можно уберечь от тяжёлой, многочасовой операции. Меня поразила одна история. Оперировали мы пациента с верхушечным раком лёгкого, который прорастал в грудную клетку, в рёбра. Обширнейшее вмешательство, потом – химиотерапия, затем – рецидив, ещё рецидив… Человеку провели в общей сложности больше 30 курсов химиотерапии. И знаете, он прожил больше 20 лет после этого. Умер не от онкологии, а от ХОБЛ, когда к хроническому заболеванию присоединилась пневмония… Понимаете? Чтобы встретить и спасти такого пациента, нужны были возможности замкнутого цикла, которые есть далеко не везде. Я думаю, в другой ситуации он бы
просто «потерялся» на каком-то этапе.

А недавно у нас была молодая девушка с огромной опухолью позвоночника. Она объехала несколько федеральных центров, везде получила отказ. Опухоль поддавливала сердце, занимала почти всю плевральную полость. У нас её прооперировали совместно торакальные хирурги и вертебрологи. Удалили 4 или 5 позвонков, заместили искусственной конструкцией. И она теперь ходит, питается, живёт нормальной жизнью. Вот вам ценность многопрофильности – когда в один момент к лечению одного пациента можно привлечь разных специалистов высочайшего уровня.

Ковид помог

– Сейчас много говорят о цифровизации и искусственном интеллекте, который анализирует снимки…

– Можно вопрос? Что значит «любой снимок анализируется»? Один человек сделал снимок, а девять остальных ждут своей очереди. Понимаете? Что такое скрининг? Это массовое обследование групп риска. Берите всех курильщиков, начинайте обследовать и анализируйте с помощью ИИ. Тогда – да.

– Но ведь бывают ошибки, когда система что-то нашла,
а врач не увидел…

– Вопрос не в искусственном интеллекте. ИИ – хорошая штука, но он всегда должен быть интерпретирован человеком. А самый лучший скрининг знаете когда был? Ковид. Представьте, сколько выполнили компьютерных томограмм, которые в жизни никому бы не делали! Только в нашем центре за два года мы выявили рак лёгкого на крайне ранней стадии у 250 человек.
У этих пациентов прожить 10 и больше лет – шансы 96-97%. Они бы никогда в жизни не пошли делать снимки. Но они сделали КТ по поводу COVID-19, а опухоль нашли случайно. Вот это хорошее. Поэтому скрининги работают.
И искусственный интеллект будет работать, и человеческий.

– А если представить, что ИИ будет подбирать лечение? Не разучится ли врач думать?

– Я с вами согласен, но мы путаем метод и желание. Вы же пользуетесь таблицей умножения? А на косточках абрикосовых не считаете? Вот и я о том. Это автоматизация. Была логарифметическая линейка, арифмометр «Феликс»… Мы же не хотим вернуться к счётам?

Было бы замечательно, если бы программа, тот же регистр рака лёгкого, помогала врачу, особенно молодому, правильно выбрать лечение – «У вас такое-то заболевание, такая-то морфология, такой-то анализ… лучший вид лечения – вот этот». Он выдаёт список-подсказку. Это инструмент, как тот же «Феликс». Но решать-то всё равно человеку.

Преимущества центра

– В чём главное преимущество многопрофильной больницы?

– Все виды лечения важны. Если в клинике чего-то нет, начинается перекос. Чем мы отличаемся? В НИИ-ККБ № 1 всё сбалансировано. Положена лучевая? Получите. Положена химиотерапия перед операцией? Положено всё вместе? Пожалуйста. Эти пациенты очень сложные, им нужен особый уход, консилиумы. У нас есть все специалисты: кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи. Мы очень часто берём «отказников» – тех, кому не смогли помочь в других лечебных учреждениях, включая федеральные клиники. Даже из других территорий к нам поступают больные, которых не могут прооперировать или пролечить там. И результаты говорят сами за себя. Возьмём рак лёгкого: если в середине 90-х на учёте в крае через 5 лет после постановки диагноза состояло около 2,2 тыс. человек, то к 2002 г. – уже больше 7 тыс. Скачок более чем в 3 раза.

Мечта – это онлайн-регистр

– Вы ведёте свой регистр онкологических больных?

– К сожалению, это проблема. Мечта – это общий онлайн-регистр для всего края. Чтобы вы занесли туда больного, и видели его, куда бы он ни обратился. Чтобы все обращения, все виды лечения, все записи были там. И доктор в районе, и я в Краснодаре – мы должны видеть одну картинку. Пока такого нет.

Но по раку лёгкого мы в прошлом году сделали такой регистр и пытаемся его внедрить. Есть сложность: у нас была своя, очень хорошая, на наш взгляд, больничная IT-система, которую мы разрабатывали 15 лет. Но её не приняли на федеральном уровне. Сейчас переходим на другую, имплементация сложная. Но когда всё заработает, это позволит онлайн видеть состояние пациента, автоматически формировать отчёты, отправлять пациентам смс-напоминания. Такой подход важен для преемственности и для анализа: какое лечение даёт лучшие результаты.

Сейчас у нас есть пациенты, которые живут на таргетной или иммунной терапии по 10 лет с метастазами! Это персонифицированное лечение. Ещё 5-7 лет назад такого нельзя было представить.

Робот и кадры

– Как часто у вас применяется роботизированная хирургия?

– Каждый день. Традиционные лидеры – урологи. Но у нас и сосудистые хирурги на роботе работают в таких масштабах, что даже уникальный атлас создали – единственные в России. Колопроктологи, абдоминальные и торакальные хирурги, – все активно используют. По некоторым позициям мы делаем больше онкологических операций, чем диспансер. Не потому, что мы лучше, а такова обращаемость.

– С расходными материалами проблемы есть? Повлияли санкции?

– Нет, в Краснодарском крае санкций нет. (Смеётся). Да их нигде нет, поверьте. Бывает, хочется конкретный расходник. А нам говорят: «Извините, не поставляют или цена зашкаливает». Недавно был случай: американский производитель запросил 86 тыс. руб. за единицу, а локализованный или китайский аналог – 24 тыс. А кто сказал, что качество плохое? Он сертифицирован, он работает! Вы хотели импортозамещение? Будьте добры… А если серьёзно, паника была, но она преодолена. Материалы заместились, и мы с удовольствием работаем.

– Ваш главный ресурс – это, наверное, сотрудники всех уровней. С кадровым голодом сталкиваетесь?

– Это серьёзная системная проблема. «Понимаете, у нас нет сестёр!» – почти хором говорят заведующие отделениями. Люди уходят, и закрываются палаты. Мы постоянно ищем, находим сами. Врачей у нас хватает. Всё-таки работать в краевой больнице по-прежнему почётно. Через нашу кафедру прошли переподготовку и обучение порядка 700-800 врачей со всего края. У нас, знаете, в своё время в Центре грудной хирургии средний возраст доктора был 36 лет. Сейчас, конечно, они уже под полтинник, но все в строю, многие с учёными степенями, преподают. Мы учим врачей со всего края. Но этого всё равно мало. Нужно растить свою смену, а это годы!

– Что вас как руководителя больше всего беспокоит, а что радует?

– Беспокоит, когда рушится система преемственности. Когда тяжёлого больного ведёт неопытный специалист без должного контроля – это недопустимо. А радуют, конечно, результаты. Когда видишь, что летальность при сочетанной травме, которая когда-то доходила до 70%, сейчас составляет 9-11% – это хороший результат не только для страны, но и по мировым меркам. Когда пациент, которого везли к нам как безнадёжного, через месяц уходит на своих ногах. Это та энергия, которая позволяет двигаться дальше, строить новые корпуса, внедрять передовые технологии и не бояться сложных случаев. Мы не жалуемся, потихоньку работаем. И, знаете, справляемся.

P.S. Беседа получилась долгой и эмоциональной. Говорили и о многом другом: сотрудничестве с научными институтами, экспериментах на приматах, которые 30 лет назад предвосхитили сегодняшние операции по трансплантации свиных органов человеку, о том, как 20 лет назад меняли подход к экстренной помощи, почему нельзя делить врачей, работающих с «плановыми» и «экстренными» пациентами. Но это уже темы для отдельного разговора.

Главный вывод: даже в непростое время флагманская клиника Кубани не только работает, а активно развивается, и её стратегия многопрофильности и «полного цикла» доказывает свою эффективность каждый день: возвращаются к жизни самые сложные больные. В апреле она отметит своё 210-летие. Поздравляем коллег и академика В.Порханова, талантом которого создан уникальный медицинский кластер.

Беседу вёл Алексей ПАПЫРИН,

главный редактор «МГ».