Главное – правильно лечить, а не лишь бы лечить

Заведующий отделением маммологии и опухолей мягких тканей Центральной клинической больницы «РЖД­-Медицина» (Москва) кандидат медицинских наук Владимир Воротников при нашем знакомстве сразу же удивил: на вопрос корреспондента, не возражает ли доктор против включённого диктофона, ответил, что он как раз предпочитает, когда беседу записывают.

– Я не только не возмущаюсь и не запрещаю пациентам вести видео­ или аудиозапись моей консультации, наоборот – приветствую. В этом случае они смогут дома в спокойной обстановке переслушать и обратить внимание на важные нюансы, которые пропустили во время разговора. Принять свой диагноз и правильно понять, какое лечение предстоит, – большая проблема для онкологического пациента, каждый из них в первый раз приходит к онкологу в состоянии шока. Учитывая это обстоятельство, надо позволить записать разговор и объяснить понятным для пациента языком, что я собираюсь ему предложить. Если же использовать исключительно профессиональные термины, часть сказанного мною человек просто не поймёт, а часть сразу забудет, так как его внимание в этот момент рассеяно, он парализован страхом, – говорит В.Воротников.

К слову, именно для того, чтобы помогать заболевшим людям справиться с отчаянием, адаптироваться в их новой реальности и настраиваться на борьбу с недугом, в штате отделения, которым руководит В.Воротников, появился психолог.

– Владимир Владимирович, обычно врачи воспринимают намерение пациента что­то зафиксировать как угрозу. Дескать, если ты ошибёшься с диагнозом или тактикой лечения, потом не отвертишься – есть доказательства твоих слов.

– Так здесь всё просто: слова не должны расходиться с делом. Не говори того, в чём не уверен, а если сказал, делай ровно так. И потом, если ты исходно рассматриваешь отношения врача и пациента исключительно в юридической плоскости и всё твоё поведение подчинено этой мысли, тебе лучше уйти из медицины.

Я не боюсь пациентов и не скрываю от них свои контакты. Бывают случаи, когда от твоего ответа на звонок или письмо без преувеличения зависит то, как сложится жизнь этого человека в дальнейшем. Вот как раз яркий пример: обратилась молодая женщина, которой онкоконсилиум по месту жительства в одном из регионов Уральского федерального округа настоятельно рекомендовал после выполненной мною двусторонней мастэктомии пройти химио­ и лучевую терапии. Она написала мне, я подтвердил, что в её ситуации мои рекомендации остаются актуальными, а в моей рекомендации ей была назначена только гормонотерапия. Заключение основывалось на биологическом варианте опухоли по результатам иммуногистохимического исследования (ИГХ) и на том, что рак диагностирован на ранней стадии. В региональном онкодиспансере моё заключение отвергли.

После этого женщина пошла на консультацию в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, где хирург, химиотерапевт и радиолог подтвердили: ни лучевая, ни химиотерапии в её ситуации не нужны. Однако и рекомендации федеральной клиники в регионе отказались принять, напротив, торопили больную с началом лечения.

Тогда пациентка сделала за свои деньги дорогостоящий генетический тест, который в российской системе онкопомощи по ОМС не предусмотрен. И результат теста тоже подтвердил, что химиотерапия в её случае не требуется, достаточно гормональной терапии. В итоге она отказалась от продолжения лечения в региональном онкодиспансере.

Если бы я сразу не ответил на её письмо и пациентка получила лишнее лечение, следуя тактике врачей по месту жительства, чем бы всё закончилось? Все мы знаем, насколько велики негативные последствия химиотерапии, и особенно обидно, когда она проводится без показаний.

– Кстати, как вы относитесь к опции «второе мнение»? Обижаетесь, если пациенты идут перепроверять ваши рекомендации ещё у кого­-то?

– Не обижаюсь, не ревную и приветствую. Считаю, что второе мнение – золотой стандарт в онкологии. За рубежом проведены исследования на этот счёт: 30% пациентов получили лучший вариант лечения, когда обратились за вторым мнением.

Что касается болезненного реагирования части моих коллег на желание пациента обратиться ещё к кому­то, кроме них, – так проявляются личностные характеристики врача, его психологическая уязвимость, неуверенность в себе. То же самое относится к региональным онкоконсилиумам, которые зачастую с неохотой принимают рекомендации извне и эмоционально демонстрируют это больному.

Наша специальность такова, что манипулировать пациентом в угоду собственным амбициям недопустимо. Между тем буквально на прошлой неделе мне пришлось столкнуться как раз с таким случаем. Обратилась жительница одного из крупных российских городов, сказала, что чувствует себя загнанной в угол: её убеждали в том, что необходимо срочно сделать операцию, потому как «метастазы через лимфу разнесутся по всему организму буквально не сегодня­завтра». В то же время не было выполнено важнейшее условие при планировании онкологического лечения – не проведено ИГХ, диагноз выставили на основании одной только стандартной гистологии.

– Это была коммерческая клиника, платная операция?

– Нет, региональный онкоцентр, лечение по ОМС.

– Тогда зачем?

– Хороший вопрос. Одно из предположений – не укладывались в 8­дневный срок от постановки диагноза до начала лечения, старались избежать неприятностей со стороны страховой компании.

Почему тактика, предложенная пациентке, не была оптимальной? Потому что у этой женщины начальная стадия рака молочной железы (РМЖ), а мы знаем, что есть два наиболее агрессивных вида РМЖ, при которых лечение в некоторых случаях даже на I стадии можно начать не с хирургического этапа, а с предоперационной химиотерапии, – это трижды негативный рак и HER2­экспрессирующая опухоль. Определить тип новообразования и заодно прогноз эффективности таргетной, химио­ и лучевой терапии позволяет как раз ИГХ­анализ. Но главное – начав в таких случаях с неоадъювантной химиотерапии, мы можем добиться того, что к моменту хирургического вмешательства опухоль полностью исчезает.

Когда эта пациентка пришла к нам на консультацию, я ей сказал: «Успокойтесь и не торопитесь, время у нас есть. Самое главное – правильно лечить, а не лишь бы лечить». Мы сделали ИГХ­исследование, и оказалось, что у женщины HER2­экспрессирующая опухоль, то есть как раз один из тех двух подтипов, при которых можно начать не с операции, а с терапии. Таков международный консенсус.

Нельзя сказать, что онкологи, которые настаивали на срочной операции, совершили непростительную ошибку. В принципе, так тоже можно: операция, таргетная терапия, химиотерапия. Но мы же говорим про лучший вариант лечения для пациентки с агрессивным раком, верно? А лучший в её случае – начать с предоперационной «химии». В противном случае мы потеряли бы огромный пласт информации, которая имеет принципиальное значение при HER2­экспрессирующей опухоли и трижды негативном раке, а именно, не увидели бы, как опухоль отреагировала на терапию, и после операции продолжили бы лечить женщину препаратами, которые на самом деле могут не дать ожидаемого результата.

Имея нужную информацию до того, как выполнили мастэктомию, мы получаем возможность скорригировать послеоперационное лечение. Если оказалась неэффективна неоадъювантная таргетная терапия, меняем таргетный препарат после хирургического вмешательства. Если не дала эффекта неоадъювантная химиотерапия, меняем схему.

– Может, иммуногистохимическое исследование пока ещё редкость для региональных онкологических учреждений?

– Поскольку это самый точный на сегодняшний день метод онкодиагностики, ИГХ проводят многие лаборатории страны. Но анализ дорогостоящий. Не исключаю, что именно поэтому отдельные учреждения могут варьировать показания к проведению иммуногистохимии. Так, в одном из крупнейших в стране онкоцентров не выполняется ИГХ после операции, между тем статистика показывает, что в 16% случаев результаты ИГХ трепан­биопсии и ИГХ после операции могут не совпадать в плане определения биологического типа опухоли.

– Даже в условиях, когда все онкологи работают по единым клиническим рекомендациям, есть разница в подходах и результатах. Хорошо, что создана сеть онкологических референс­центров молекулярно­генетических, иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований. Возможно, имеет смысл организовать и референс­онкоконсилиумы, которые оценивали бы правильность выбора тактики онкологического лечения на местах? Конечно, все 100% заключений региональных консилиумов перепроверить невозможно, а выборочно – вполне.

 Согласен, организовать их возможно и нужно. Многих проблем в отношении конкретных пациентов можно было бы в этом случае избежать.

Для того, чтобы врачи могли действовать научно обоснованно, назначать методы и препараты с доказанной эффективностью, разрабатываются клинические рекомендации. Тем не менее наши самые лучшие побуждения нередко сталкиваются с обыденностью. Например, когда во время онкологического консилиума хирург и радиолог, которые являются специалистами по локальному лечению, сталкиваются с тем, что химиотерапевт – специалист по системному лечению – разбирается в каком­то «своём» вопросе хуже них. Причина простая – врач перестаёт учиться, читать свежую научную литературу.

Каждый год в нашей стране диагностируется более 580 тыс. новых случаев онкологических заболеваний, в том числе 70 тыс. случаев РМЖ. Уровень обеспечения онкологических пациентов лекарствами в России один из лучших в мире, это не преувеличение. И когда выделение огромных средств входит в противоречие с некомпетентностью отдельных специалистов, с организационными недоработками на местах, становится обидно за отрасль и жалко больных.

– Вы уже несколько раз ссылались на зарубежную статистику. Вас не огорчает, что российская медицина по большей части пользуется «чужими» данными, не имея собственных?

– Огорчает. К сожалению, собственных клинических исследований, как и международных с нашим участием, в России проводится очень мало. Я вижу несколько причин этого.

Во­-первых, участие в таких исследованиях для врача – большая дополнительная работа, требующая много сил и времени. Если ты намерен проводить исследование честно, то должен ежедневно длительное время наблюдать за применением технологии и отдельно за проявлениями побочных эффектов, беседовать с большим числом пациентов, опрашивать их по специальным опросникам, сравнивать многочисленные результаты анализов, всё это вносить в отчётные формы.

Далее. Оплата такой работы до смешного маленькая, поэтому тратить время и силы никому не хочется. В итоге просто пишут, что методика работает хорошо, замечаний нет. Между тем исследование той же технологии где­нибудь в Бельгии обнаруживает массу побочных эффектов. После этого кто­то захочет включать нас в международные проекты? Это  вторая причина.

– Но мы постоянно слышим призывы к врачам заниматься наукой, это позволяет им расти.

– Заниматься медицинской наукой вне научно­исследовательских центров практически невозможно. И это третья причина. В лечебном учреждении должен быть как минимум организован локальный этический комитет, а также выполнен ещё ряд необходимых условий. Не все руководители считают это необходимым.

Когда я пришёл в эту больницу, здесь не было этического комитета. Надеюсь, его восстановят и врачи начнут активнее заниматься наукой. Одно клиническое исследование мы с моей командой как раз сейчас проводим. Пока набираем предварительный материал, но вскоре будем вместе с партнёрами из научного института оформлять всё в соответствии с протоколом. Речь идёт об оценке эффективности использования красителей во время биопсии сторожевых лимфоузлов.

– Разве их не используют?

– Используют. Только в данном случае онкологи столкнулись с нормативно­правовым парадоксом, который необходимо устранить.

Есть всем давно известный, безопасный и очень дешёвый краситель – метиленовый синий. Применение этого препарата не требует никаких дополнительных методов визуализации, следовательно, дополнительных затрат на исследование. Препарат ввели, лимфоузлы прокрасились, хирург их посмотрел, оценил и удалил.

Парадокс заключается в том, что метиленовый синий в России давным­давно зарегистрирован, однако в его регистрационном свидетельстве нет отдельного разрешения на применение во время биопсии сторожевых лимфоузлов. То есть внутрь почки его вводить можно, а в лимфоузлы почему­то нельзя. Согласно формальным требованиям, требуется провести клинические исследования, чтобы доказать эффективность и безопасность использования красителя именно с данной целью. Придётся доказывать.

Аналогичная история ещё с двумя красителями, необходимыми в онкодиагностике. Их международные непатентованные наименования «флюоресцеин» и «индоцианин зелёный». Оба тоже разрешены к применению в РФ, но, как и в предыдущем случае, показания для картирования и биопсии сторожевых лимфоузлов в их регистрационные удостоверения не вписаны. Между тем «узаконивание» такого функционала данных красителей позволит внедрять высокоэффективные диагностические и лечебные технологии.

В частности, есть великолепная методика, которую я называю «щит и меч» – диагностика сторожевых лимфоузлов и профилактика лимфостаза у женщин после мастэктомии по поводу РМЖ. В этом случае предлагается сочетать одновременно два красителя – флюоресцеин и индоцианин зелёный, а также вводить изотопный препарат. Такая комбинация даёт возможность правильно картировать лимфатические узлы и пути.

– Насколько серьёзна проблема, которую вы хотите решить?

– Очень серьёзна. Пациентке выставлен диагноз «рак молочной железы», но неизвестен статус поражения лимфоузлов, требуется биопсия сторожевого лимфоузла. По результатам биопсии мы получаем ответ на вопрос, есть ли метастазы.

Допустим, метастазы есть, тогда, согласно стандартной практике, предполагается удаление всех лимфоузлов, в итоге как минимум у 40% пациенток разовьётся инвалидизирующая форма лимфостаза. К одному нехорошему диагнозу добавится ещё один, не менее плохой.

Что можно предпринять, чтобы этого не допустить? Прокрасить все лимфопути, идущие от руки, и, используя микрохирургическое оборудование, там, где возможно, наложить лимфовенозные анастомозы для профилактики застоя лимфы и отёков. Причём делать всё это – и биопсию, и анастомоз – нужно сразу, во время операции по удалению опухоли молочной железы. Риск лимфостаза после мастэктомии при таком подходе снижается до минимума.

– Но почему необходимо использовать два красителя?

– Чтобы снизить вероятность ложноположительного результата и выполнить операцию максимально точно, убрать всё, что необходимо, ничего не оставив. Такова наша концепция, и она идентична общемировой практике.

– Предположим, вы доказали необходимость применения двух красителей, добились того, чтобы они были разрешены в онкомаммологии. И что – новая технология сразу появится в российских протоколах лечения, на неё выделят финансирование в системе ОМС?

– Теоретически так и должно быть. Практически же, скорее всего, будут сложности. Дело в том, что для формирования лимфовенозных анастомозов онкологам нужно овладеть навыком микрохирургических операций, а клинике – купить необходимое оборудование, которое стоит больших денег.

Кроме того, за время одной операции, о которой я вам рассказываю, онколог обычно успевает прооперировать двух пациенток: собственно мастэктомия занимает 25 минут плюс 40 минут – лимфодиссекция. Лимфовенозный анастомоз – это ещё 50­55 минут дополнительного времени в операционной.

Таким образом, стоимость клинического случая растёт; оперблок должен работать теперь не до обеда, а до вечера; очередь на оперативное лечение сокращается не так быстро, как могла бы за счёт более простого «поточного» подхода. Одним словом, расходы на онкологическое лечение увеличиваются. Экономисты, скорее всего, будут возражать.

– Но ведь пациентов с лимфостазом после операции тоже придётся лечить.

– Беда в том, что в здравоохранении данная проблематика размыта, лечение этого осложнения находится за границей онкопомощи. Собственно этап онкологического лечения закончился, пациент выписан, а реабилитационный этап – сфера обязанностей амбулаторного звена, где, как известно, вся реабилитология замыкается в пределах физиотерапии.

Мне приходилось даже слышать от коллег­хирургов, что опасность лимфостаза преувеличена. Они говорят о себе: «Я оперирую так, что у моих пациентов лимфостаза не бывает». На самом же деле у любого человека, который перенёс вмешательство на лимфоузлах, лимфостаз формируется, это неизбежно. Даже если рука не увеличена до гигантского размера, в минимальном объёме такое осложнение развивается всегда после вмешательства в лимфатическую систему. Просто большинство хирургов не видят своих пациентов через несколько месяцев, а тем более лет после операции.

– Методика с наложением лимфатического анастомоза не включена в КР, и всё­таки кое­где практикуется, насколько я знаю.

– Сегодня в России такие операции делают около полутора десятков специалистов. Но одномоментные, сразу после лимфодиссекции – лишь единицы. А хотелось бы, чтобы научились все.

В научной литературе опубликованы результаты уже 13 международных клинических исследований, которые доказали целесообразность и эффективность такой операции. Однако мировой опыт, к сожалению, не всегда сразу же транслируется в нашу рутинную практику, в некоторых случаях российскому регулятору нужны собственные доказательства. Что ж, мы готовы их предоставить.

Беседу вела Елена БУШ,
обозреватель «МГ».