Торакальная хирургия в России  – одно из бурно развивающихся направлений современной медицины. За такой небольшой срок, как 20 лет, кардинально изменились подходы к основам диагностики патологии органов грудной клетки, появились качественно новые возможности оперирования лёгких, сердца, средостения. Именно торакальная хирургия дала толчок развитию кардиохирургии, сосудистой хирургии, анестезиологии. А в последние годы усилились тенденции к сближению и сотрудничеству этих дисциплин. Всё это придаёт новый импульс службе и позволяет смотреть в будущее с оптимизмом, говорит главный специалист торакальный хирург Минздрава России, главный специалист хирург Комитета по здравоохранению правительства Санкт­-Петербурга, директор Санкт­-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, президент Ассоциации торакальных хирургов России Пётр ЯБЛОНСКИЙ.
 
– Пётр Казимирович, как развивается торакальная служба в регионах? Каково её состояние в онкологических и противотуберкулёзных диспансерах, в общих торакальных отделениях на базе многопрофильных больниц?

– В регионах наша служба представлена чаще всего тремя учреждениями – онкологическим, противотуберкулёзным диспансером, многопрофильными больницами, как правило, областными, краевыми, республиканскими. И, конечно, в разных регионах эти 3 службы (а иногда и 4, и 5, потому что есть ещё федеральные и ведомственные учреждения) выглядят по­разному. В целом за последние 10 лет нами достигнут максимальный показатель – в 2022 г. выполнили около 80 тыс. операций, суммарное же их число перевалило за 630 тыс. с 2011 г. В последний год в целом служба выглядит гораздо оптимистичнее, чем в ковидные годы, когда количество операций сократилось до 34 тыс. в год.

Наиболее мощные центры расположены в крупных административных центрах (Москва, Санкт-­Петербург, Краснодар, Тюмень, Новосибирск), в которых выполняется от 300 до 4000 операций в год. Как правило, это многопрофильные торакальные центры, которые имеют возможность оперировать как онкологических больных, так и больных с врождёнными заболеваниями органов грудной клетки вследствие травм, с нагноительными заболеваниями лёгких и их осложнениями.

Конечно, состояние направления сильно зависит от руководителя. В качестве примера приведу НИИ – Краевую больницу № 1 им. С.В.Очаповского в Краснодаре, руководит которой академик РАН Владимир Алексеевич Порханов. Эта больница – единоличный лидер РФ во всех рейтингах, за прошлый год они выполнили 4006 операций.

– Чем объясняется такой рывок в Краснодаре?

– Прежде всего инициативой руководителя, сумевшего убедить руководство края создать центр грудной хирургии, который сегодня является наиболее мощным структурным подразделением больницы Очаповского. В одном центре сконцентрированы отделения сердечно­-сосудистой хирургии, кардиологии, пульмонологии, торакальной хирургии. Появилась возможность создания отделения гнойной торакальной хирургии. Работа по принципу замкнутого цикла даёт возможность выполнять гибридные, комбинированные и последовательные операции при различных заболеваниях сердечно­сосудистой и дыхательной систем. Реализованы программы трансплантации сердца и лёгких. И это один из лучших примеров динамичного развития торакальной службы страны.

Если говорить о городах или регионах, то мне приятно сообщить, что в сумме наибольшее количес­тво операций было выполнено в Санкт­Петербурге – около 7 тыс., на втором месте Москва – 6,5 тыс., затем Краснодарский край – 4,6 тыс. Я ссылаюсь только на форму отчётности, которую Ассоциация торакальных хирургов собирает уже в течение 12 лет. Эти цифры в значительной мере зависят и от дисциплины учреждений, которые могут сдать отчёты, а могут не сдать. Но нынешний отчёт представляется наиболее полным, потому что данные предоставили все ведущие федеральные учреждения Москвы, Санкт­-Петербурга и других регионов. Это наводит на мысль, что они близки к истинным цифрам, которыми можно оперировать.

– По каким направлениям, на каких органах выполняется больше всего оперативных вмешательств?

– За последние 10 лет количество операций увеличилось более чем в 2 раза. Половина их выполняется по поводу злокачественных новообразований (ЗНО) лёгких, 21% это туберкулёз, 13% – доброкачественные новообразования, 8% – неспе­цифические патологии. Традиционно в нашем разделе хирургии, как и во всём мире, больше всего операций выполняется на лёгких, на втором месте органы средостения и пищевод. Эта тенденция характерна для всей мировой торакальной хирургии. Отмечу, что в структуре операций происходят интересные изменения: увеличивается ежегодное количество операций по поводу ЗНО лёгких и сокращается количество операций по поводу туберкулёза.

– Это связано с изменениями в структуре заболеваемости?

– Конечно. Наша страна уверенно движется в сторону победы над туберкулёзом. Значительно сократилась заболеваемость и количество оперативных вмешательств по поводу данного заболевания. Но должен сказать, что те операции, которые выполняются по поводу туберкулёза, стали гораздо сложнее, потому что это, как правило, лекарственно­устойчивые формы туберкулёза, повторные операции, операции при рецидивном туберкулёзе.

С другой стороны, значительно выросло количество диагностических операций, и это отрадная тенденция, потому что торакальные хирурги сегодня в значительной степени открывают глаза фтизиатрам и пульмонологам на патологию, которая без различных видов биопсий остаётся неясной. К примеру, диссеминированный туберкулёз следует дифференцировать с ещё по крайней мере 150 диссеминированными заболеваниями лёгких. И даже если оказывается туберкулёз, то мы определяем его лекарственную чувствительность, спектр лекарственной устойчивости, и от этого зависит правильность терапии, что чрезвычайно важно.

Хочу отметить, что сегодня в нашу практику ворвались нетуберкулёзные микобактериозы, уже известно более 50 таких микобактерий, которые, в принципе, являются уделом пульмонологов. Но диагностировать эту патологию могут только лаборатории противотуберкулёзных учреждений, потому что выделить эти микобактерии можно, только пользуясь технологиями анаэробного посева, доступными сегодня исключительно фтизиатрам. Это роднит нас с нашими пульмонологами.

Есть также масса других заболеваний, и гранулематозных, и интерстициальных, которые мы сегодня должны тоже знать, потому что эффективных схем лекарственной терапии некоторых из них не существует, и таких больных надо сразу отправлять к трансплантологам, для постановки в лист ожидания на трансплантацию лёгких. Отдельный синдром – это лимфаденопатия средостения. И чаще всего его причиной оказывается саркоидоз. Но нередко встречаются и лимфомы, и туберкулёз, и другие заболевания, включая редкие, которые можно диагностировать только путём биопсии лимфатического узла. Сегодня торакальные хирурги с этим блестяще справляются.

– Вы сказали, что одни регионы лидируют, другие отстают по количеству торакальных операций. Чем объясняется такая разница, и что следовало бы «докрутить» у отстающих?

– По данным статистического отчёта Ассоциации торакальных хирургов, в 2022 г. лидерами по количеству операций стали Санкт­Петербург и Москва. Это наиболее густонаселённые регионы, в них содержится наибольшее количество крупных торакальных центров, выполняющих более 300 торакальных операций в год.

В топовых регионах, помимо Краснодара, я бы назвал Тюменскую, Томскую области, Казань, Самару, Пермский край, Челябинск, Республику Башкортостан. Это наши лидеры. Более тревожная ситуация на Северном Кавказе (Дагестан, Чеченская Республика), но не только. Очень скромные показатели демонстрируют Новгородская, Псковская, Костромская, Вологодская области, Кемерово, Республика Коми. Есть ещё ряд регионов, которые требуют пересмотра политики в области торакальной хирургии.

Кстати, в прошлом году мы провели в Самаре очень интересную конференцию под девизом «Нестоличная» торакальная хирургия». В своём докладе к этому событию я показал, как влияет количество операций на их спектр – анатомические, атипичные резекции, реконструктивно­-восстановительные и т.д. И должен сказать, что эти цифры разительно отличаются от центра к центру. В учреждениях, где выполняется более 300 операций в год, гораздо больше высокотехнологичных повторных, гибридных операций, тогда как в отделениях, выполняющих менее 100 операций в год, преобладают атипичные резекции лёгких, дренирование плевральной полости. Радует, что центров, выполняющих больше 300 операций в год, уже 22, а совсем недавно их было только 10. И это путь, который регионы могут взять на вооружение.

Причина отставания ряда регионов, как правило, комплексная. Многое зависит от того, в каком учреждении располагается отделение торакальной хирургии. И очевидно, что противотуберкулёзные отделения значительно уступают по количеству выполняемых операций онкологическим. Многое зависит от материального положения регионов. В ряде случаев причина отставания кроется в кадровом её обеспечении. Многое зависит от плотности населения. В областях с количеством населения менее 1 млн нерентабельно содержать три торакальных отделения, о чём мы уже говорили. Логично в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «торакальная хирургия» создавать торакальные центры на базе многопрофильных больниц. В ряде случаев с этими функциями справляются онкологические диспансеры.

– Каково соотношение малоинвазивных и открытых вмешательств?

– Сегодня в структуре операций более 50% занимает малоинвазивная хирургия. Более того, это не только видеоторакоскопические, но уже и роботические операции. Удельный вес последних, конечно, гораздо меньше, но сегодня они уже заметны в статистике. И эти тенденции меня очень и очень радуют.

– Как Россия выглядит в вашей дисциплине по сравнению с зарубежными странами?

– Мы обычно ориентировались на ежегодно издаваемую Европейским торакальным обществом так называемую Серебряную книгу с базой их данных, и хочу сказать, что наш регистр выглядит гораздо мощнее. К примеру, если мы выполняем почти 80 тыс. операций в год, то у них это количество, к сожалению, не меняется, ежегодно они регистрируют порядка 20 тыс. Конечно, торакальная хирургия в европейских странах развита по­разному. Среди лидеров я бы назвал Италию, Испанию, также Австрию, Францию, Бельгию. Как видите, в этом списке нет таких стран, как Германия, Польша, Болгария, Венгрия, Румыния, где, на мой взгляд, торакальная хирургии не достигла своего расцвета.

– Как после пандемии коронавирусной инфекции восстанавливается хирургическая активность стационаров, оказывающих медицинскую помощь по профилю «торакальная хирургия»?

– Быстрее всего эта помощь восстанавливается в федеральных учреждениях, которые располагают соответствующими мощностями. А вот что касается регионов, то это зависит от положения дел на месте. Одна из самых тяжёлых ситуаций в Челябинской области, где существовало традиционно много маломощных торакальных отделений, и главные врачи ряда больниц решили их сократить на фоне борьбы с пандемией. Это, конечно, тревожная тенденция. И тут многое будет зависеть от главных специалистов – торакальных хирургов федеральных округов и регионов, которые должны доказать своему медицинскому руководству необходимость сохранения торакальной службы в новых, современных форматах. Что же касается глобальных показателей, то я уже говорил, что в этом году они вдвое перекрыли показатели прошлого года. Поэтому в целом мы смотрим в будущее с оптимизмом.

– Повлияли ли санкции на работу службы и испытываете ли вы трудности с техническим оснащением?

– Крупные поставщики медицинских изделий пока что исправно поставляют свою продукцию. Есть небольшие сбои, связанные не столько с отказом от поставок, сколько с логистическими трудностями – они идут к нам дольше. С другой стороны, появились и эффективные отечественные и импортные аналоги из дружественных стран, в первую очередь из Китая. В этом смысле мы достаточно гибко реагируем. Пока нигде ни в одном регионе служба не встала из­за отсутствия того или иного расходного материала.

– Как ведётся работа с главными специалистами субъектов?

– Мы находимся в еженедельном контакте, и я очень ценю высокий профессионализм и организаторские способности коллег – Чикинёва Юрия Владимировича, Тарабрина Евгения Александровича, Фастаковского Василия Владимировича, Пушкина Сергея Юрьевича. Наша главная проблема не в контактах со специалистами, а в том, что у нас всё­таки много ведомственных учреждений – ФМБА, Министерство обороны, МВД, ФСБ, других, которые занимаются и торакальной хирургией на территории региона, но не всегда главный специалист может до них достучаться.

– Сколько сегодня в стране действует торакальных хирургов? Вы неоднократно заявляли о грядущем реформировании системы образования в своей дисциплине. Что включает такая реформа?

– Сегодня в базе данных нашей ассоциации состоит 362 торакальных хирурга. Я не уверен, что это окончательная цифра, потому что многие считают себя онкологами, фтизиатрами, но это достаточно большая армия для такой узкой специальности, как наша.

Что касается реформы образования, то она включает в себя прежде всего увеличение продолжительности обучения на один год с улучшением его качества, обучение выпускников новым компетенциям. Кстати, в новом образовательном стандарте торакального хирурга предусмотрено выполнение жёсткой и гибкой бронхоскопии, хирургических вмешательств на лёгких, пищеводе и других органах средостения при всех нозологических формах, включая онкологические заболевания. И я хочу выразить искреннюю благодарность нашим коллегам – эндоскопистам, онкологам, Российскому обществу хирургов, которые согласовали все эти опции в стандарте торакального хирурга.

Заминка случилась при обсуждении образовательной программы, в которой эксперты усмотрели неоправданно большой научный модуль, который рекомендовали сократить. На сегодняшний день все вопросы сняты, в плане Нацмедпалаты стоит утверждение нашего образовательного стандарта уже в этом году. И хочется верить, что с будущего года наша ординатура станет 3­летней.

– Вы говорили о необходимос­ти пересмотра КСГ и коррекции коэффициентов специфики оказания медпомощи. Как обстоят дела с финансированием ваших операций?

– Коэффициент специфики оказания медицинской помощи федеральными медицинскими организациями уменьшает стоимость лечения торакальных пациентов на 2­-4­м уровнях оказания медицинской помощи. Существующие коэффициенты затрат ёмкости для торакальных отделений в ряде случаев не обеспечивают расходы на выполнение операций с применением современных технологий. Сегодня, с учётом увеличения доли высокотехнологичных операций в структуре ОМС, требуется пересмотр финансирования операций по профилю «торакальная хирургия». Это очень сложный вопрос, потому что он касается пересмотра всех направлений ВМП в стране. Но работа по этому направлению уже начата, и я надеюсь, что коэффициент специфики будет пересмотрен.

– На прошедшем недавно XII Международном конгрессе по кардиоторакальной хирургии вы говорили о необходимости изменений в статистической отчётности. Коснулись расширения диагностического модуля и изменения онкологического модуля, разработки динамических опросников по наиболее актуальным нозологиям и внедрения онлайн­формы подачи отчётов. Как продвигается эта работа?

– Впервые за последние 10 лет в 2022 году мы изменили форму отчётности, что позволило нам получить много новой и актуальной информации. В декабре нынешнего года на очередном заседании профильной комиссии Минздрава мы представим доработанную форму отчётности. При этом мы не должны потерять существующую базу данных, но должны её диверсифицировать с учётом накопленного опыта. Главным её отличием будет появление онкологического и диагностического модулей.

– Как будет меняться нормативная база? Как обстоят дела с разработкой клинических рекомендаций по наиболее актуальным торакальным нозологиям?

– В значительной мере это зависит от ситуации в стране и от нашей активности. На последнем заседании профильной комиссии мы рассмотрели план подготовки национальных клинических рекомендаций по двум нозологическим формам – медиастиниты и эмпиема плевры. По результатам обсуждения было принято решение о создании рабочей группы для подготовки национальных клинических рекомендаций по эмпиеме плевры. Это наиболее многочисленная и затратная нозология в нашей специальности, особенно в постковидные годы. Надеюсь, рабочий вариант будет готов уже в этом году, и на очередном конгрессе мы его примем.

– Как вы оцениваете перспективы развития службы?

– В целом перспективы оцениваю с оптимизмом. Ассоциация торакальных хирургов представляется рабочим консолидирующим органом, последний конгресс собрал более 600 человек. В её работе активно участвуют как академические учёные, так и практические врачи. Выросло поколение торакальных хирургов, виртуозно владеющих всеми миниинвазивными способами оперирования, а приглашение торакального хирурга в операционные кардиососудистых, абдоминальных хирургов уже не является исключением.

Тенденцию движения вперёд прекрасно демонстрирует развитие торакальной хирургии в нашем Санкт­Петербургском НИИ фтизиопульмонологии. В соответствии с порядком оказания помощи по торакальной хирургии мы создали центр, в котором есть амбулаторно­консультативное, стационарное, фтизиатрическое отделения с мощнейшей бронхологической службой. Если раньше мы делали 5­6 операций в неделю, то теперь 32­45. Разумеется, выросло и качество нашей работы. Я горжусь моими молодыми коллегами, которые владеют всеми направлениями современной торакальной хирургии. И этот путь мы предлагаем нашим коллегам в регионах.

Римма ШЕВЧЕНКО,
корр. «МГ».