Получены обнадёживающие данные о долгосрочном применении ингибиторов протонной помпы и риске развития рака желудка

В крупном популяционном исследовании, охватившем пять скандинавских стран, длительное применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) не было связано с повышенным риском развития аденокарциномы желудка вне кардиальной части. После учета многочисленных источников систематической ошибки, повлиявших на более ранние исследования, очевидная связь, наблюдавшаяся в некоторых предыдущих исследованиях, исчезла, что позволило исследователям сделать вывод о том, что длительное применение ингибиторов протонной помпы, возможно, не связано с повышенным риском развития аденокарциномы желудка. Результаты исследования были опубликованы в журнале BMJ.

Полученные результаты могут облегчить состояние пациентов, нуждающихся в длительной терапии ингибиторами протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или по другим очевидным показаниям, считают Йеспер Лагергрен, доктор медицинских наук, из Каролинского института и Каролинской университетской больницы в Стокгольме, и его коллеги.

«Поскольку это исследование отличалось очень строгой методологией и включало огромное количество пациентов, отсутствие взаимосвязи очень обнадеживает. Я думаю, это положит конец опасениям по поводу риска рака желудка и использования ингибиторов протонной помпы в общей популяции», — сказал Даниэла Йодорковский, директор Центра физиологии и моторики желудочно-кишечного тракта клиники Маунт-Синай в Нью-Йорке.

Рак желудка — пятое по распространенности злокачественное новообразование в мире. Опасения по поводу длительного применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) и рака желудка сохраняются с момента появления этих препаратов в 1980-х годах. Биологическая гипотеза сосредоточена на гипергастринемии, вызванной ИПП, которая может стимулировать пролиферацию клеток слизистой оболочки желудка и приводить к образованию полипов желудка со злокачественным потенциалом. Опубликованные в последние годы наблюдательные исследования и метаанализы указывают на повышенный риск развития рака желудка среди пользователей ингибиторов протонной помпы (ИПП), при этом объединенные оценки приближаются к двукратному увеличению. Однако, как отметили авторы исследования, имеющаяся литература «страдает от ряда методологических ограничений, что делает эту возможную взаимосвязь неопределенной». К основным ограничениям относятся низкая статистическая мощность, короткий и неполный период наблюдения, включение в исследование данных о применении ингибиторов протонной помпы незадолго до постановки диагноза рака желудка (протопическая предвзятость), различия в классификации случаев и недостаточная корректировка факторов, связанных с Helicobacter pylori .

Для решения этих проблем Лагергрен и его коллеги провели многонациональное популяционное исследование типа «случай-контроль», используя данные регистров, собранные проспективно в Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии и Швеции. По их словам, были предприняты «значительные усилия» для того, чтобы избежать и оценить все методологические ограничения, препятствующие развитию существующей литературы.

Длительное применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) определялось как использование в течение более 1 года, за исключением 12 месяцев до даты постановки диагноза, чтобы избежать искажений, связанных с симптомами недиагностированного рака желудка или датой включения в контрольную группу. Длительное применение (более 1 года) антагонистов рецепторов гистамина-2 (H2RA) также анализировалось для оценки достоверности и специфичности результатов, полученных для применения ИПП.

В окончательный анализ были включены 17 232 случая аденокарциномы желудка некардиального типа и 172 297 подобранных контрольных лиц, при этом длительное применение ингибиторов протонной помпы наблюдалось у 10,2% случаев и у 9,5% контрольных лиц. Наблюдение продолжалось до 26 лет.

В ходе предварительных анализов было установлено, что длительное применение ИПП связано с повышенным риском развития аденокарциномы желудка вне кардиальной части, однако эта связь исчезла после многофакторной корректировки, особенно в отношении переменных, связанных с Helicobacter pylori . Аналогичная нулевая связь наблюдалась и при длительном применении блокаторов H2-рецепторов.

Дополнительные анализы показали, как методологические решения могут приводить к ошибочным положительным ассоциациям, отметили авторы. Например, когда период исключения до постановки диагноза был сокращен с 12 месяцев до 6 месяцев, возник повышенный риск развития аденокарциномы желудка вне кардиальной части. Кроме того, у лиц, длительно принимавших ингибиторы протонной помпы (ИПП), наблюдался повышенный риск развития аденокарциномы желудка при включении в анализ аденокарциномы кардиальной части желудка, аналогичная связь отмечалась и при длительном применении блокаторов H2-рецепторов.

Исключение из многофакторной модели ковариат, связанных с Helicobacter pylori , и язвенной болезни желудка аналогичным образом восстановило положительные ассоциации с длительным применением ингибиторов протонной помпы и аденокарциномой желудка некардиального типа и длительным применением блокаторов H2-рецепторов. Авторы подчеркнули, что «каждый из многочисленных шагов, используемых для предотвращения предвзятости, был необходим для предотвращения сообщения о потенциально ложной взаимосвязи».

Хотя полученные результаты вселяют уверенность в отношении риска развития рака желудка у пациентов, нуждающихся в длительной кислотоподавляющей терапии, авторы предупредили, что длительное применение ИПП может вызывать побочные эффекты и повышать риск развития некоторых других потенциально серьезных состояний, таких как диарея, вызванная Clostridium difficile , остеопороз и нарушение всасывания питательных веществ, подчеркивая необходимость «взвешивать преимущества и недостатки» длительного применения ИПП и регулярно пересматривать показания к терапии.

Йодорковски отметила, что важно учитывать, что исследование проводилось в скандинавских странах, где этнический и расовый состав населения может отличаться от других стран. Она также отметила, что частота выявления H. pylori в исследуемой популяции ниже, чем в США и Азии. Поэтому результаты обнадеживают на популяционном уровне, но могут быть неприменимы к конкретным группам пациентов с высокой частотой выявления H. pylori или пациентам с другими факторами риска развития рака желудка, такими как семейный анамнез.

Игорь НАУМОВ

По материалам Medscape