В Москве прошёл XII Всероссийский Приоровский форум

Как известно, в стране имеется четыре Национальных медицинских исследовательских центра (НМИЦа) травматологии и ортопедии, каждый из которых проводит ежегодные конференции, носящие имена основателей – Илизаровские чтения в Кургане, Вреденовские и Турнеровские чтения в С.-Петербурге, и, наконец, Приоровский форум в Москве. На Приоровских форумах отмечают юбилеи выдающихся хирургов, работавших в легендарном ЦИТО (ныне НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова).  XII Всероссийский Приоровский форум был посвящен 140-летию со дня рождения академика АМН СССР Николая Николаевича Приорова (1885-1961), имя которого носят основанный им центр и улица, на которой он расположен. Форум собрал более тысячи специалистов, в том числе около 20 - из стран ближнего и дальнего зарубежья (Белоруссии, республик Средней Азии и Казахстана, Китая, Индии, Ливана, Нидерландов, Италии и т.д.).

Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко зачитал участникам форума приветствие Президента РФ Владимира Путина и вручил коллективу Приоровского центра Орден Пирогова «за большой вклад в развитие медицинской науки и успешное внедрение инновационных технологий в практическое здравоохранение». 

Для Приоровского центра 2025-й год был, несомненно, успешным. Заведующий 2-м отделением эндопротезирования крупных суставов, профессор кафедры травматологии, ортопедии и смежных дисциплин Николай Загородний был избран академиком РАН, а директор центра    Антон Назаренко стал членом-корреспондентом РАН. В своём кратком докладе он отметил, что сотрудники успешно выступали на международных и российских форумах, апробируют и внедряют передовые технологии лечения травматологических и ортопедических больных, но при этом чтут традиции и учителей. Снят документальный фильм и издан буклет, посвященный Н.Н.Приорову. Заведующая отделом истории медицины Северного ГМУ Анна Андреева (Архангельск) рассказала об архангельских родственниках Н.Н.Приорова и его связях со святителем Лукой (В.Ф. Войно-Ясенецким), сосланным в Северный край. 

Проблемы эндопротезирования

На секции по актуальным достижениям травматологии и ортопедии выступили директора трёх НМИЦев травматологии и ортопедии (в С.-Петербурге и Кургане). Директор Вреденовского центра (С.-Петербург) член-корр. РАН Рашид Тихилов осветил тенденции развития эндопротезирования крупных суставов в РФ.  Число операций по поводу протезирования тазобедренного сустава выросло до 200 тыс. в год (в 2010 г. их было 110 тыс.). Поставлена задача оперировать 90% больных с переломами верхней трети бедра в течение 48 часов после травмы. Однако рост числа операций сопровождается увеличением   послеоперационных осложнений. Количество ранних ревизий утроилось. Во всём мире частота перипротезной инфекции выросла в 2-5 раз. Отечественные эндопротезы составляют лишь 5%, так что ни о каком импортозамещении говорить не приходится. Необходимо создать регистр пациентов с эндопротезами.

Как правило, переломы в пожилом возрасте являются следствием остеопороза. Профессор Светлана Родионова (Приоровский центр, Москва), участвовавшая в работе секции по остеопорозу в травматологии и ортопедии, отметила доклад Сергея Емельянова (Тамбов) «Остеосинтез шейки бедра при остеопоротических переломах». «На меня произвело впечатление, что доктор из Тамбова доложил собственный опыт использования политензофасцикулярного остеосинтеза (метод фиксации костных отломков при сложных переломах, использующий внешние аппараты с множеством тонких  (тензофасциальных) спиц и стержней, которые проводятся через мягкие ткани и кость, обеспечивая надежную стабилизацию, компрессию или дистракцию отломков без больших разрезов и с сохранением кровоснабжения, что сокращает реабилитацию - Ред.) при переломах проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) у лиц пожилого возраста с очень хорошими исходами. В своё время, когда писались клинические рекомендации по патологическим переломам на фоне остеопороза, были как сторонники того, чтобы этот метод внести в клинические рекомендации, так и противники. Но, как показала жизнь, этот простой и экономичный метод в нашей стране должен шире использоваться. Определенные типы переломов шейки бедра (Паулс 1 и Паулс 2) могут быть абсолютным показанием для политензофасцикулярного остеосинтеза. На периферии клинические рекомендации начинают работать, и это хороший знак, потому что одна из задач нашего центра -  приучить  расширение осведомленности врачей о клинических рекомендациях, касающихся  переломов и ортопедической патологии у пациентов с остеопорозом . Поэтому их популяризация и отслеживание  оценка того, как это «работает «в реальности, имеет очень большое значение. Как сказал   министр,  остеопороз  - это проблема. Наконец он её заметил,  Внимание МЗ еще к одной проблеме -это замечательно. Речь идёт о критериях качества оказания помощи, которые не всегда соблюдаются.

Очень важным аспектом работы травматологического сообщества являются проводимые в динамике  эпидемиологические исследования заболеваемости переломами той или иной локализации , в том числе и на фоне остеопороза.   Проведенное   в ЦИТО исследование в 2019 году заболеваемости переломами проксимального отдела бедренной кости выявило ее рост, Это сигнал к   активным действиям по  улучшению выявления остеопороза в группах риска и его лечение, что как ранее было показано, может  снизить  риск  перелома и  тем самым увеличить  продолжительность жизни по крайней мере у 110127 пациентов, с ППОБК, которые   по нашим данным  имели место в 2019 году ( Год глобального анализа переломов, который проводился во всем мире).  

Главный внештатный специалист травматолог-ортопед ДЗМ д.м.н. Георгий Айрапетов рассказал об организации помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости в Москве. Создан дашборд, позволяющий отслеживать число госпитализированных и оперированных больных (93,5% больных с переломами бедра оперируется в целевой срок (т.е. в первые 48 часов). Еженедельно устраивается «разбор полётов» с анализом причин превышения сроков операции.  Проводится мониторинг   результатов лечения больных. Создан единый Московский стандарт оказания помощи.

Военно-реконструктивная хирургия

Особое внимание по понятным причинам привлекла секция по боевой и высокоэнергетической травме. Как отметил заведующий группой микрохирургии и хирургии кисти центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко к.м.н. Андрей Максимов, хирургия повреждений военного времени имеет существенные отличия. Необходима смена парадигмы. Автор предложил термин «военно-реконструктивная хирургия».  Спасать или ампутировать травмированную конечность? Как классифицировать дефекты большого объёма? Как оценить этот объём? Для реконструктивных операций используют спейсеры, но отношение к ним сдержанное. В 15-25% случаев отмечаются повреждения магистральных сосудов и нервов. Оптимальное время пластики нервов – через 3-6 мес. после травмы.

«Ампутация – всегда ли это плохо?» - задаётся вопросом к.м.н. Александр Авдеев (Вреденовский центр). По данным Минтруда в 2024 г. выдано более 138 тыс. протезов нижних конечностей. «Сложные проблемы требуют сложных решений», - считает А.Авдеев. Применяются спейсеры, импрегнированные антибиотиками и серебром.

Яркой иллюстрацией связанных с ампутацией дилемм стало выступление профессора Басселя Эль-Осты (Ливан). Он привёл случай огнестрельного ранения правой кисти и правого колена у 27-летнего мужчины. Две клиники, куда раненый обратился, предлагали ампутацию. В третью клинику, где работает Эль-Оста, пациент поступил через 8 часов после травмы с массивной кровопотерей и низким гемоглобином; тяжесть травмы по шкале MESS (Mangled Extremity Severity Score) оценивалась в 10 баллов (при баллах, равных или более семи с 91%-ной чувствительностью и 98%-ной специфичностью прогнозируется целесообразность ампутации – Ред.). Поскольку больной был категорически против ампутации, конечности решили ему сохранить.  Здесь  возникло несколько проблем. Во-первых, юридическая (в случае неблагоприятного исхода хирург мог быть обвинен в смерти больного). Во-вторых, финансовая. Стоимость ампутации составила бы 1,5 тыс. долларов, а стоимость пластических операций на сохраненных конечностях и дальнейшего консервативного лечения  достигла 80 тыс.  долларов. Больной выставил на продажу свой дом и до сих пор не расплатился с клиникой. Функциональные возможности сохраненных конечностей сильно ограничены. Стоило ли  их спасать? 

Срастётся как у барана

Как и в прошлом году, очень живо прошли секции по спинальной хирургии. Например, к.м.н. Дарья Тесакова (Приоровский центр) представила консервативные стратегии лечения идиопатического сколиоза у подростков с парахирургическими деформациями позвоночника. Профессор Чезаре Фальдини (Италия) поделился опытом хирургического лечения тяжелых ригидных сагиттальных деформаций позвоночника с помощью клиновидной остеотомии (wedge osteotomy). В качестве паллиативного вмешательства (salvage procedure) применялась угловая остеотомия (corner osteotomy). Профессор Юань Ма (Китай) рассказал о хирургии деформаций позвоночника. За 6 лет его командой у 521 больного был выполнен боковой поясничный межтеловой спондилодез (LLIF). Йибо Жао (Китай) представил ретроспективное исследование 62 больных с дегенеративным поясничным сколиозом, у которых LLIF сочетался с чрескожной транспедикулярной фиксацией.

Следует также отметить экспериментальное исследование биоразлагаемых имплантатов для хирургии позвоночника, представленное к.м.н. Марком Алексаняном (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Москва), выполненное совместно с Курчатовским институтом. Эти имплантаты, обладают такой же опорностью как металлические, а затем трансформируются в костную ткань, что более физиологично.   Работа была выполнена на баранах, позвоночник которых близок по строению к человеческому. Срок биодеградации имплантата составлял около года. Как отметил модератор секции и соавтор данного доклада профессор Александр Аганесов, «честь выступить на Приоровском форуме даётся не каждому».

Отдельного рассказа заслуживают баттлы (дебаты по актуальным вопросам хирургии позвоночника, проводимые совместно с Ассоциацией хирургов-вертебрологов). Их темы порой выходили за рамки спинальной хирургии: «Общение с пациентом: разные пациенты, разное общение vs одинаково со всеми», «Маркетинг в медицине: Добро vs Зло», «Дополнительные методы обследования и клиническая картина. Как быть если противоречат: довериться обследованиям vs верить клинической картине», «Как поступать при развитии осложнений: исправлять самому vs передать коллегам». В последнем случае обсуждался вопрос, где та грань, когда личная ответственность хирурга должна быть заменена коллективной?  По мнению руководителя службы спинальной хирургии и лечения боли АО «Ильинская больница», д.м.н. Сергея Млявых, «коллегиальность – высшая форма профессионализма». Во-первых, больной должен быть выше «эго» хирурга. Во-вторых, снижается когнитивная нагрузка и эмоциональный стресс. В-третьих, достигается юридическая и этическая защита как больного, так и хирурга. В-четвёртых, обеспечивается совместное обучение и рост профессионального сообщества. «Сила хирурга – в знании своих пределов», - считает С.Млявых. 

Остеоинтегративное протезирование

Реабилитации в травматологии и ортопедии был посвящён пленарный доклад главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации Минздрава России профессора Галины Ивановой (Пироговский университет, Москва). В РФ имеется 221 отделение медицинской реабилитации и 6528 реабилитационных коек для нарушений мышечно-скелетной системы, причём «1471 койка в отделениях травматологии   продолжает работать по организационным парадигмам прошлого века».  У демобилизованных раненых часто отмечается посттравматическое стрессовой расстройство (ПТРС), но нет психологов и логопедов. Разработаны временные методические рекомендации по реабилитации при боевой травме.

Модератором секции «Технологии будущего в протезировании и реабилитации» был генеральный директор АО «ЦИТО» к.т.н. Виктор Спектор. По данным ФНОЦ МСЭиР им. Г.А. Альбрехта (С.-Петербург) в более чем половине случаев после ампутации  нижних конечностей вследствие минно-взрывной  травмы формируется порочная культя,  четверть ампутантов не удовлетворена качеством  культеприёмной гильзы. Её недостатки общеизвестны (сложность пользования при порочных или коротких культях, низкая опорспособность вследствие опоры на мягкие ткани, отсутствие стабильного контакта культи с гильзой, сложности при сидении, повреждении мягких тканей культи, их потение и раздражение, быстрая утомляемость при ходьбе).  При  остеоинтегративном протезировании в кость имплантируется металлический пресс-фит, конец которого  выходит из культи наружу. Съёмный протез конечности «пристёгивается»  к переходнику от имплантата к наружной части эндоэкзопротеза. Преимуществами являются:  удобство пользования (klick and go), комфортное сидение (при   протезировании культи в верхней трети  бедра), плотное прилегание протеза к культе не нужна культеприёмная гильза, рост мышц и кости в области культи укрепление усеченных мышц и культи. Остеоинтегративные протезы установлены  у более 10 тыс. человек  в более  20 странах. При этом отмечается увеличение мобильности, уменьшение болевого синдрома и осложнений, связанных с культиприёмной гильзой, а также повышение качества жизни.

Протезист  Томас Петер Шнейдер (Нидерланды) рассказал о применении статико-динамического протеза «BADALX» для остеоинтегративного эндо-экзопротезирования после ампутации конечности. Ежегодно его компания  изготавливает около 400 таких протезов.   Разумеется, возник вопрос  о частоте  инфекционных осложнений в стоме. При  соблюдении  гигиены  (культю надо дважды в день мыть  тёплой водой с мылом) их частота не  превышает 2%. Также был задан вопрос о стоимости остеоинтегративного протеза. Она составляет  несколько миллионов рублей. Сейчас, по словам В.Спектора, совместно с Минобороны прорабатываеися вопрос о таких протезах для участников СВО.

В России подобные протезы тоже начали разрабатывать,  рассказал руководитель направления остеоинтеграции ООО ИЦ "Моторика" к.т.н. Андрей Синегуб (Москва). Лицензии МЗ РФ пока нет, но в рамках эксперимента во Вреденовском центре в 2025 г. было установлено два протеза голени и бедра, а в следующем году их планируется 30.  При этом, как предупреждают голландские коллеги, такие протезы  подходят лишь небольшому числу ампутантов и  не могут быть изготовлены методом 3D  печати. Возможно, альтернативой протезированию станет аллотрансплантация конечностей, но это, помимо этических проблем, связано с риском отторжения трансплантата и  пожизненным приёмом иммуносупрессоров.

Мы не понимаем бюджета

Как и на предыдущем форуме (см. «МГ» № 2 от 15. 1. 2025), состоялся круглый стол по  последипломной подготовке травматологов и ортопедов. Заведующий лабораторией топографической анатомии и оперативной хирургии Приоровского центра Егор Огарев   рассказал о своей работе. Создано 23 обучающих фильма и мультимедийный атлас  топографической анатомии. К сожалению свежий анатомический материал сейчас практически недоступен, поэтому «пошли по пути формалина», но анатомические препараты резко подорожали:  рука стоит 200 тыс. руб., а  нога – 250 тыс. 

Обсуждались также программы  подготовки ординаторов, которая, по мнению заведующего кафедрой общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины  МГУ профессора Вадима Дуброва, будет  зависеть от требований регионов, т.к. все ординаторы станут целевыми. Абсурдной и недопустимой, считает В. Дубров, является ситуация, когда терапевт, прошедший переподготовку по травматологии в объёме 500 часов, может работать травматологом. Что касается ординаторов, то они, как правило, обучаются только первый год, а  второй год работают в качестве врачей-стажёров в другой клинике.  «Если ординаторы пропускают основное место работы, вы имеете право на их увольнение в связи с прогулом. Если человек готов работать стажером и выполнять программу обучения, безусловно, его надо оставлять, ему надо помогать. Но если он говорит, что для меня обучение ваше совершенно неважно, и я пошел работать врачом-стажером, значит он должен быть отчислен. Что  лучше: выпускать пять полноценных врачей, у которых  хотим лечиться, или  10 идиотов, от которых будем бегать как пациенты?» -  спросил В.Дубров.

«Преподавательская работа не имеет никакого финансового смысла, вы никогда на это не выживете. И поэтому врач, как только он имеет совмещение по специальности как преподаватель, он  это делает из энтузиазма, из любви к специальности. И вот это основной вопрос: мы не понимаем бюджета, и все эти наши обсуждения, они на самом деле такие достаточно комичные», - считает заведующий кафедрой травматологии и ортопедии медицинского института СПбГУ профессор Александр Губин. Никто из присутствующих  не знал сумму, выделяемую Минздравом  на подготовку ординаторов. Из-за финансовых ограничений невозможно увеличить  срок бюджетного обучения в ординатуре по травматологии-ортопедии. В пластической хирургии он составляет  пять лет, но там нет ни одного бюджетного места.  Как заметил В.Дубров, когда он просил ординатуру 5 лет, ему ответили: «Открывайте, у вас есть право, но дополнительных денег не дадим». По словам вице-президента Ассоциации травматологов и ортопедов России (АТОР) профессора  Александра Очкуренко (Приоровский центр) в 2018 г. проводили анкетирование. По мнению большинства опрошенных,  клиническая ординатура по травматологии и ортопедии должна  длиться четыре года. Как  выяснилось, столько лет в РУДН обучают из внебюджетных источников латиноамериканских ординаторов, чтобы они имели право  работать у себя на родине. 

    В прениях выступил вышеупомянутый Бассель Эль-Оста: «Сейчас я работаю в Ливане, и ко мне приходит много выпускников из России. Я спрашиваю, умеют ли они делать пластику нервов. Ответ отрицательный. Могут ли выполнить артроскопию? Тоже нет. Тогда я им говорю: «А что вы здесь делаете? Вам требуется еще пять лет обучения». Мне кажется, нужна единая система по всей стране от Калининграда до Камчатки и  единый выпускной экзамен. Вы не должны  экзаменовать своих собственных ординаторов. Это должен делать посторонний специалист.  И третий пункт, это очень важно,  иностранные языки. Вам нужно обучить ваших ординаторов другому языку: французскому, английскому, китайскому или какому-нибудь другому, потому что это расширит их возможности для стажировки в другом месте. Я думаю, вам нужно мыслить шире. Я всегда задаю себе один вопрос: «Хочу ли я, чтобы этот ординатор меня оперировал?».  Если я ему не доверяю, как он сможет оперировать меня? А если так, то он бесполезен для того, чтобы оперировать кого-либо еще». 

В. Дубров полностью согласился с такой оценкой: «Доктор Бассель сказал то, что мы пытались до вас донести. Невозможно полагаться на стандарт, написанный в 2016 или 2019 году. АТОР должна учитывать потребности региона, потребности нашей специальности, потребности наших пациентов, и  каждые  два года менять  типовую программу ординатуры. Почему у нас есть курс иностранного языка в аспирантуре, но нет  такого курса в ординатуре?».

В завершение форума были названы лучшие доклады из 35, прозвучавших на конференции молодых учёных. Первое место занял Александр Герасименко (Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Республика Беларусь) «Реакция сагиттального контура спины на изменение положения рук по данным сравнительной компьютерной видеорастростереографии». Второе место – Мария Рогова (Приоровский центр) «Роль медиального сухожильно-связочного аппарата в развитии плосковальгусной деформации стоп». Третье место – Олег Моисеев (СамГМУ) «Преабилитации пациентов при тотальном эндопротезировании коленного сустава». Специальный приз жюри получила  работа Владимира Золотухина (Воронежский государственный медицинский университет им Н.Н. Бурденко) «Матрица с факторами роста и амикацином для лечения хронического остеомиелита (экспериментальное исследование)».

Болеслав Лихтерман, обозреватель

На снимках:  

1. Г. Котельников, М. Мурашко, А. Назаренко, В.Спектор осматривают выставку.
2. Выступает Б. Эль-Оста. 
3. Ч.Фальдини (в центре) и молодые ортопеды.
4. Докладывает Т. Шнейдер.
5. Слева направо – В.Дубров, А.Очкуренко, А.Губин.