Надежный помощник - стальной клинок

Инконтиненция - уравнение с неизвестными

В последние годы ХХ века приобрела популярность слинговая коррекция недержания мочи методом установки свободной синтетической петли (Tension-Free Vaginal Tape, TVT). Нужно отдать должное автору процедуры У.Ульмстену - предложенный им способ лечения во многом оригинальный именно в своей остроумной реализации. Предпринимавшиеся ранее попытки найти сравнительно простое решение проблемы, к сожалению, особым успехом не были отмечены. Связано это с теми взглядами, которые превалировали у хирургов, рассматривавших инконтиненцию как результат нарушения работы сфинктера или как крайнюю форму - разрушения последнего. Отсюда большое количество отдельных вариантов хирургического вмешательства, при этом статистически и фактически похожих в плане отдаленных результатов лечения.

С появлением варианта лечения стрессового недержания мочи, получившего название TVT, началась новая эпоха в урогинекологии.

Со времени предложения пластики TVT в мире накоплен огромный материал, в том числе и в нашей стране. С 2000 г. рядом ведущих урологов данный вид вмешательства признается как золотой стандарт в лечении недержания мочи у женщин. За последние 15 лет были предложены почти три десятка вариантов оперативного лечения этого весьма распространенного заболевания. Но вот что важно. Несмотря на новые результаты, несколько лучшие, чем 20 лет назад, изменения в понимании самой проблемы не произошло.

Как известно, около четверти женщин в популяции страдают от непроизвольной потери мочи, но с учетом старения населения проблема имеет тенденцию к постепенному развитию. Парадокс заключается в том, что число методов устранения страдания возрастает с каждым годом, но отдаленные результаты регистрируются фактически прежние. С момента активного внедрения различных способов инвазивного лечения остается много неизученного в самой проблеме.

Как гипотезу мы приняли предположение о том, что существует не три формы заболевания (стрессовая, императивная и смешанная), а четыре. Четвертая форма очень и очень похожа на стрессовую, когда женщина теряет мочу при физическом напряжении, но при этом имеют место различные варианты сочетания с расстройствами мочеиспускания. Характерно, что после выполнения операции принципиально любого типа, направленной на восстановление механизма удержания мочи, стрессовая форма быстро трансформируется в императивную. В итоге состояние такой больной резко ухудшается вместо ожидания наступления «сухости» после лечения.

Альтернатива TVT

История разработки метода троакарного синтетического слинга началась в 2000 г. Создание методики консервативного лечения заболевания позволило вплотную приблизиться к решению достаточно сложной задачи отбора больных на оперативное вмешательство. Анализ большого числа наблюдений (практически на протяжении 10 лет, начиная с 1990 г.) позволил сделать вывод о необходимости обязательной фармакологической подготовки кандидатов на операцию.

Следует отметить, что в трехчетырех случаях из пяти консервативное лечение действительно оказывается эффективным, таким образом, у большинства пациенток нет необходимости решать проблему через оперативное вмешательство. Вместе с этим в 2001 г. мы отобрали больных, которым было показано оперативное вмешательство. К 2003 г. было выполнено 9 операций TVT, что, собственно, позволило проанализировать сам подход к отбору на операцию и определить слабые стороны TVT.

Невозможность одновременного устранения пролапса и недержания мочи в ходе одной операции натолкнула на мысль о возможности имплантации фигурной ленты специальной формы, размещаемой аналогично TVT, но при этом устраняющей анатомические нарушения тазового дна. Оставалось «только» создать инструмент для реализации идеи.

Нужно отдать должное, фирма -производитель медицинского оборудования из подмосковного города Железнодорожный с воодушевлением взялась за создание такого инструмента - специального кривого троакара, имеющего стальной клинок и рукоятку, жестко соединенную с ним. На основе патента (авторы В.Данилов и И.Вольных), была разработана конструкторская документация, изготовлены сами иглы и оформлены соответствующие документы для проведения испытаний, согласно требованиям комиссии по новой медтехнике, функционирующей при Минздравсоцразвития России.

Начались сами работы по созданию оригинальной методики, определению показаний и противопоказаний к троакарному синтетическому слингу. Технология оперативного вмешательства с помощью многоразовой иглы, позволяющая выполнить практически любой вариант синтетического слинга, известный к тому времени, была создана на базе отделенческой больницы на станции Владивосток ОАО «РЖД».

Опыт проведения ТСС начиная с 2003 г. показывал, что наиболее важным фрагментом единой лечебно-диагностической технологии ведения является тщательный отбор на инвазивный метод лечения. Длительность предоперационной подготовки в среднем составила 5 месяцев. Длительность послеоперационного ведения и наблюдения до 3 лет позволяла сделать предположение об эффективности новой операции, возможности рассмотрения ее как альтернативы TVT, своего рода отечественном аналоге.

К настоящему времени выполнено более 50 вмешательств с помощью нового инструмента, причем 5-летний катамнез не выявил каких-либо серьезных проблем в отдаленном периоде. Вместе с тем наблюдения продолжаются. Не подлежит, однако, сомнению главное достижение - в течение первых 1,5-2 лет у прооперированных происходит нормализация акта мочеиспускания, восстанавливается микционный цикл, а недержание мочи надежно устраняется.
 
И реконструкция, и коррекция

Вернемся к сути разработанной технологии. Как известно, инструмент TVT не позволяет сделать большее, чем то, для чего он создавался, поскольку иглы для перфорации можно использовать только один раз, а вместе с этим установить только стандартную ленту и никак иначе. Поэтому у вышеуказанного инструмента есть существенные ограничения, что можно считать платой за эксклюзивность.

Методика же троакарной имплантации позволяет выполнить по крайней мере два совершенно разных варианта установки свободной синтетической ленты. Первый аналогичен TVT и второй, при котором имплантат в виде комбинации ленты и лоскута укладывается между стенкой влагалища и мочевым пузырем. Основным показанием для такого варианта является устранение цистоцеле.

В любом случае вся хирургическая манипуляция проводится через разрез на влагалище с широким выделением уретры, шейки и дна мочевого пузыря. Свободное размещение синтетической петли в области средней уретры позволяет избежать компрессии, поскольку вмешательство выполняется аналогично известной процедуре TVT, а искусственная фасциальная пластинка, сформированная из куска полипропилена и уложенная под мочевой пузырь, устраняет цистоцеле.

Таким образом, происходит одновременное выполнение реконструктивной операции, направленной на восстановление передней стенки влагалища, и коррекция или предотвращение стрессового недержания мочи в дальнейшем. Время на такое хирургическое вмешательство требуется несколько большее, чем на отдельную процедуру синтетического слинга, но позволяет решить одновременно сразу две проблемы. Мы предполагаем, что в случае установки свободного синтетического лоскута в данной операции последний не следует фиксировать. После коррекции размера по месту размещения проводится ревизия, чтобы не наблюдалось перегибов или перекосов. Лоскут должен просто точно повторять выделенную площадку и после укладки закрывать полностью область дефекта, необходимого для устранения цистоцеле.

Доступ может быть осуществлен как со стороны передней брюшной стенки, так и со стороны влагалища. Оригинальная игла позволяет существенно расширить сам объем оперативного вмешательства. С нашей точки зрения, более предпочтительным является влагалищный доступ как более безопасный в плане осложнений, связанных с ранением уретры.

Размеры лоскута могут быть любыми, в зависимости от необходимости восстановления площади стенки влагалища, но неизменно то, что всегда устанавливается свободная петля и тем самым одновременно фиксируется расположение шейки мочевого пузыря. Синтетический лоскут, являясь единым целым с лентой, проводимой в позадилонном пространстве, составляет конструкцию, гибкую и вместе с тем прочную, полностью заменяя собственную утраченную структуру, позиционирующую естественным образом механизм удержания мочи. Позиционирование лоскута всегда сугубо индивидуально, равно как и его размеры и возможная форма. Но использование троакара позволяет также сделать куда более разнообразными варианты установки петли. Так, например, возможно использование ленты не 11 мм, как это предлагается в оригинальном представлении по У.Ульмстену, а практически любой нужной в конкретном случае ширины и формы, что открывает шанс выполнения реконструктивно-пластической операции не только на средней уретре, но и с захватом области шейки мочевого пузыря. Поэтому конкретное исполнение петли лежит в диапазоне от простой ленты, полностью повторяющей оригинальную реализацию TVT, до весьма сложной геометрической фигуры, после имплантации которой достигаются нужная функциональность и анатомия механизма удержания мочи.

Урофлоуметрический мониторинг: безопасно, информативно, достоверно

Еще в 2000 г. возникла идея, суть которой состоит в том, что с помощью домашней урофлоуметрии, выполняемой с помощью специального автономного прибора, можно регистрировать акт мочеиспускания в течение некоторого времени, например двух или трех суток, и получать данные о зависимости потока мочи от времени суток и выпущенного объема. Эта во многом уникальная информация, как ни странно, позволяет выделить неинвазивно и достоверно пациентов, которым показано оперативное лечение, в отличие от тех, для кого достаточно консервативной терапии.

Домашняя урофлоуметрия в этом плане имеет существенные преимущества. Возможность проведения исследования совершенно неинвазивно, не изменяя даже минимально функциональное состояние мочевой системы, длительность наблюдения, в принципе неограниченная, позволяют тонко отследить динамику или точно зафиксировать микционные показатели. Но, пожалуй, самым важным является то, что предложенный метод разрешает врачу проводить обследование практически непрерывно до и после оперативного вмешательства, сравнивать и отмечать уродинамику нижних мочевых путей совершенно объективно и безопасно. Кроме того, длительное наблюдение дает весьма ценную информацию и позволяет спрогнозировать течение заболевания.

Разработка нормативов мочеиспускания у женщин различных возрастных групп потребовала около 5 лет, однако полученный инструмент оказался настолько уникальным и точным, что перед ним открылись поистине громадные перспективы.

Итак, мониторинг мочеиспускания стал основой для технологии отбора пациенток. Наш 8-летний опыт, а за этот период выполнено более 40 тыс. исследований в домашних условиях, оправдал возложенные надежды. На сегодняшний день абсолютно все пациентки, планируемые как кандидаты на оперативное лечение методом ТСС, проходят полное уродинамическое обследование в урологической клинике отделенческой больницы на станции Владивосток ОАО «РЖД» и урофлоуметричес-кий мониторинг в домашних условиях. В послеоперационном периоде, через месяц, затем через 3 и 6 месяцев, а также через год мониторинг повторяется. Таким образом, все пациентки находятся под объективным уродинамическим контролем, периодически по мере необходимости им проводится необходимое консервативное лечение.

*   *   *

Методика ТСС является лишь одним из современных вариантов лечения недержания мочи у женщин. Пока трудно сказать, станет ли метод столь же распространенным, так TVT, или только потеснит ставшую известной процедуру. Не исключено, что возможности нового метода несколько шире, чем TVT, однако опыт наблюдения в катамнезе пока сравнительно мал. Наблюдения с помощью методов неинвазивного мониторинга, в основе которого лежит домашняя урофлоуметрия, показывают, что после операции ТСС происходит восстановление не только механизма удержания мочи, но и самого микционного цикла. Другими словами, уходит симптоматика расстройств мочеиспускания и повышается качество жизни. Метод оценки не вызывает сомнений, тем более что обследование проводится в домашних условиях, в естественной для пациентки среде. На сегодняшний день аналогичных наблюдений и детальных измерений, выполненных после операции TVT, не существует. Поэтому имеющийся материал, как мы смеем полагать, во многом уникальный, позволяющий посмотреть на проблему с точки зрения функционального состояния нижних мочевых путей и динамики этого состояния в отдаленном периоде после операции.

Вадим ДАНИЛОВ,
доктор медицинских наук,
действительный член Европейской ассоциации урологов,
член Международного сообщества специалистов по недержанию мочи,
председатель Приморского научного общества урологов,
руководитель краевого клинического центра «Патология мочеиспускания»,
доцент курса урологии
и андрологии Владивостокского государственного медицинского
университета.
Владивосток.