Скальпель или стент?

На очередном заседании президиума РАМН был заслушан доклад академика РАМН А.Покровского (Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий) «О возможности хирургической профилактики ишемического инсульта». В нем отмечалось, что первичная заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями в России среди взрослого населения с 2001 по 2006 г. возросла на 44,2%. Огромная медико-социальная значимость цереброваскулярной патологии обусловлена ее широкой распространенностью и связанной с ней летальностью, показатели которой превышают показатели ишемической болезни сердца. В России происходит 450 тыс. инсультов каждый год, их частота - одна из самых высоких в мире. Доля ишемических составляет 80%, летальность при них - 35-40%. В течение года после инсульта она достигает 50% и не снижается несколько десятилетий. Среди больных, перенесших инсульт, частота повторных инфарктов мозга в течение 5 лет достигает 50%. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта (кроме летального исхода) является инвалидизация, достигающая 80%.

Уже более 50 лет известен метод хирургической профилактики ишемических инсультов. Первое успешное оперативное вмешательство при поражении сонной артерии провел в 1953 г. знаменитый хирург Майкл Дебейки. Однако первые мультицентровые сравнительные данные по отдаленным результатам каротидной эндартерэктомии были опубликованы лишь в 90-е годы ХХ века. Исследования NASCET и ESCT показали значительное снижение вероятности инсульта и смерти в течение 2 лет после каротидной эндартерэктомии по сравнению с больными, лечившимися консервативно. Исследование NASCET показало снижение риска развития острого нарушения мозгового кровообращения на 12,5% для более чем 70-процентного стеноза внутренней сонной артерии (ВСА). Частота инсульта в течение 2 лет составила 9% после каротидной эндартерэктомии и 26% при медикаментозном лечении больных. Таким образом, при хирургическом лечении относительный риск развития инсульта на 75% ниже, чем при медикаментозном лечении. ESCT продемонстрировало также снижение абсолютного риска инсульта до 12,3% для более чем 75-процентного стеноза ВСА и снижение относительного риска развития инсульта на 56% после хирургического лечения в течение 3 лет.

Позже были проведены важные исследования у асимптомных больных с выраженным стенозом сонной артерии. Исследование ACAS (1995), которое рандомизировало 1662 пациента с асимптомным стенозом ВСА более 60%, показало 5,1-процентный риск развития инсульта или смерти в течение 5 лет у оперированных больных и в 2 раза более высокий риск при медикаментозном лечении.

До последнего десятилетия основным методом диагностики поражения сонных артерий являлось ангиографическое исследование, которое считалось золотым стандартом. Однако в настоящее время ситуация кардинально изменилась, и основным стало УЗИ-дуплексное сканирование, но обязательно в руках опытного оператора.

Локализация стенотического поражения в области бифуркации общей сонной артерии и на протяжении первых 1-2 см ВСА является наиболее частой при атеросклерозе. Современные данные, полученные с помощью ультразвукового дуплексного сканирования в качестве скрининг-метода, расширили представление о распространенности асимптомного поражения сонных артерий. Согласно этим данным, частота выявленных асимптомных стенозов, степень которых превышает 50%, в общей популяции колеблется от 2 до 8%, а превышающих 80%  - примерно 1-2%.

Среди пациентов с клиническими и/или допплерографическими признаками поражения периферических артерий выраженные стенозы ВСА выявляются в 25% случаев, причем три четверти из них асимп-томны. Эта категория больных, как правило, длительно наблюдается амбулаторно по поводу различных поражений периферических артерий, ее следует рассматривать как одну из основных групп риска развития инсультов. В связи с этим от врача общей практики во многом зависит своевременность выявления стенозов сонных артерий, то есть на еще «операбельных» стадиях поражения и без выраженного неврологического дефицита.

На сегодняшний день среди причин ишемических нарушений мозгового кровообращения при стенозе сонной артерии рассматриваются два основных патогенетических механизма: гемодинамический и эмболический, как правило, взаимодополняющие друг друга. Во-первых, сужение просвета артерий, вызывающее редукцию потока крови и нарушение его физиологических характеристик, может существенно ухудшать кровоснабжение мозга. Во-вторых, деструкция атероматозной бляшки и ее покрышки способствует контакту атероматозных масс с кровотоком и развитию микроэмболии мозгового русла элементами бляшки и микротромбами. Атеросклеротическая бляшка - достаточно динамичное с морфологической точки зрения образование. Патогенетически наиболее значимыми изменениями бляшки признаны кровоизлияние в ее толщу, неоваскуляризация, кальцификация, изъязвление интимы (покрышки бляшки) и тромбоз. Каждый из этих факторов может прямо или косвенно ускорить прогрессирование стеноза, а также быть связан с появлением клиники сосудисто-мозговой недостаточности. Увеличение степени стеноза может носить внезапный характер. Например, при кровоизлиянии в толщу бляшки ее объем значительно увеличивается. Это широко обсуждаемая проблема, в свое время даже поставившая под сомнение целесообразность проведения антиагрегантной терапии. Однако результатом большинства исследований стали выводы о том, что частота кровоизлияния в бляшку возрастает при увеличении степени стеноза и не зависит напрямую от применяемой медикаментозной терапии.

С появлением ультразвукового дуплексного сканирования существенно упростилась диагностика стенотических поражений сонных артерий. Большинство реконструктивных вмешательств на бифуркации сонной артерии во всем мире выполняется лишь на основании результатов этого метода исследования. Следует обратить внимание на необходимость специализации врача ультразвуковой диагностики в диагностике поражений сонных артерий и его тесного взаимодействия с ангиохирургической клиникой.

Сегодня не существует достойной альтернативы хирургическим методам профилактики ишемического инсульта при выраженном стенозе сонной артерии, подчеркнул А.Покровский. Каротидная эндартерэктомия остается наиболее частым и самым эффективным вмешательством, направленным на предупреждение инсульта при стенозах ВСА. Принципиально важно, что сейчас во всем мире показания к операции по поводу выраженного стеноза ВСА не зависят от степени сердечно-мозговой недостаточности у конкретного больного. В первую очередь это связано с тем, что почти 70% инсультов развиваются внезапно без всяких предвестников. Поэтому операция должна быть профилактической, чтобы больной избежал инсульта. Принципиально важно знать и выделять асимптомную форму сосудисто-мозговой недостаточности. В США в настоящее время среди оперированных больных 80% имели асимптомную степень сосудисто-мозговой недостаточности. Показанием к операции является наличие стеноза сонной артерии 60% и более независимо от наличия симптомов сосудисто-мозговой недостаточности
 
при риске операции менее 3%. Ни возраст, ни наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказанием против операции. Медикаментозная терапия целесообразна при стенозах менее 50%.

Наряду с традиционными видами операций при стенозе сонной артерии накапливается опыт по дилатации и стентированию сонной артерии. Первоначально стентирование сонной артерии проводилось без специальных средств защиты мозга от эмболии. В настоящее время применяются три методики такой защиты. Однако при двух из них необходимо первоначально провести защитное устройство через выраженный стеноз артерии, что само по себе опасно развитием эмболии.

В опубликованных в 2007 г. результатах двух крупных рандомизированных исследований были показаны преимущества каротидной эндартерэктомии перед стентированием сонной артерии. В исследование SPACE было включено 1200 больных, осложнения в виде инсульта и смерти при каротидной эндартерэктомии наблюдались у 6,3%, при стентировании - у 6,8%. А в исследовании EVA-3S (527 больных) эти показатели составили 3,9 и 9,6% соответственно. Однако в последнем исследовании участвовали и клиники с малым опытом стентирования. В России в 2006 г. было выполнено около 150 стентирований при стенозе сонной артерии. На сегодняшний день оно показано у больных с рестенозом, радиационным стенозом, при высоком расположении бифуркации сонной артерии и у больных с высоким риском открытой операции.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского обладает одним из самых больших в России практическим опытом хирургической профилактики инсультов. К настоящему времени на базе отделения хирургии сосудов выполнено более 2500 реконструктивных операций на брахеоцефальных артериях. В институте используются самые современные диагностические и хирургические методы, осуществляется широкое взаимодействие с ведущими центрами, занимающимися этой проблемой. Ярким примером может служить многолетнее сотрудничество с Институтом неврологии РАМН.

За прошедшее десятилетие во всем мире были выполнены сотни тысяч операций каротидной эндартерэктомии по поводу выраженного стеноза сонных артерий, и по своей частоте это вмешательство занимает 2-е место после аортокоронарного шунтирования. В Германии в 2003 г. была выполнена 241 каротидная эндартерэктомия на 1 млн населения. В России в 2006 г. этот показатель составил 48 операций на 1 млн, что в 8 раз ниже необходимого уровня, хотя по сравнению с 2004 г. операций стало больше на 43%.

Длительные и многолетние наблюдения показали стойкий эффект профилактических вмешательств. В бассейне оперированной артерии в отдаленные сроки не наблюдаются неврологические нарушения. Среди оперированных в Институте хирургии им. А.В.Вишневского остаются асимптомными длительное время 96% пациентов. Однако больной со стенозом сонной артерии должен обязательно лечиться медикаментозно фактически пожизненно. В последнее время большое значение придается постоянной терапии статинами. В настоящее время такая терапия может стабилизировать прогрессирование атеротромбозов и даже иногда привести к редукции атеросклеротической бляшки.

Из международного и собственного опыта А.Покровский сделал вывод о том, что каротидная эндартерэктомия у больных со стенозом сонной артерии имеет стабильный длительный эффект по профилактике ишемического инсульта и должна считаться золотым стандартом в лечении больных с выраженным стенозом сонной артерии. Нельзя даже сравнивать 40-процентную летальность при ишемическом инсульте и послеоперационную 2-процентную летальность. Хирургическая профилактика инсульта выгодна экономически с учетом расходов, которые несет общество по лечению больных, перенесших инсульт. Однако несмотря на большую распространенность и социально-экономическую значимость этой патологии, число хирургических вмешательств на сонных артериях явно недостаточно. Как считает А.Покровский, лишь повсеместное принятие и практическое применение принципов профилактики инсультов сможет спасти больных от надвигающейся катастрофы.

В обсуждении доклада приняли участие известные ученые - неврологи и хирурги. Академик РАМН З.Cуслина подчеркнула, что в условиях, когда количество инсультов растет, их профилактика становится вопросом государственной важности. Когда по всей стране открываются центры высоких технологий, очень своевременно определить показания и противопоказания к операциям на сосудах. З.Суслина говорила о высокой эффективности операций по стентированию сонных и магистральных артерий головы, которые А.Покровский назвал экспериментальным методом. Они активно используются в Центре неврологии РАМН, и за два года их применения летальность нулевая. Это хороший и перспективный метод профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, если он находится в опытных руках. Преобладание открытых операций в мире имеет место и потому, что они намного дешевле. По мнению З.Суслиной, сосудистой хирургией должны заниматься сосудистые хирурги, а некоторая увлеченность такой помощью со стороны нейрохирургов не всегда оправдана.
 
Главное - не скомпрометировать метод стентирования, летальность при котором не должна превышать 3%.

Чтобы предотвратить инсульт, больного с подтвержденным стенозом нужно оперировать как можно раньше, а не подвергать его консервативному лечению, теряя драгоценное время и получая втрое больше отрицательных результатов, отметил член-корреспондент РАМН А.Гавриленко. Сегодня есть реальная возможность сократить в стране число инсультов. РАМН необходимо работать с Минздравсоцразвития России и добиваться методических рекомендаций по лечению инсульта с четким описанием показаний к операции на сонных артериях. Врачи на местах должны направлять больных с подозрением на стеноз на допплерографию. Только это может существенно повысить выявляемость больных и сократить летальность. А.Гаврилен-ко не видит противоречий между традиционной и рентгеноваскулярной хирургией, которые должны находиться в одних руках. Для каждого метода существуют свои показания.

Член-корреспондент РАМН В.Скворцова отметила, что риск развития инсульта зависит не только от степени стеноза, но и от состояния бляшки (ее эмбологенности). Как показало совместное исследование НИИ инсульта и МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (500 больных с эмбологенной бляшкой и стенозом 50-70%), хирургическое лечение снижает риск развития инсульта в 8,5 раза по сравнению с грамотно проведенным антитромбоцитарным медикаментозным лечением. По результатам недавнего мультицентрового исследования, для предотвращения повторного инсульта необходимо оперировать больных не позже 3 недель после первого острого нарушения мозгового кровообращения и транзиторной ишемической атаки, в более поздние сроки эффект от таких операций значительно ниже. Когда в России начнет внедряться программа по лечению инсульта, будут решены многие организационные проблемы, поскольку она предусматривает закупку ультразвуковой аппаратуры экспертного класса для регионарных сосудистых центров и комплексов транскраниального мониторинга для кардиологических и неврологических отделений.

Профессор В.Леменев и член-корреспондент РАМН В.Крылов говорили об опыте отделения сосудистой хирургии МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, где ежегодно производится 150-160 операций на сонной артерии. При этом В.Леменев выступил против широкого внедрения операций по стентированию, так как они слишком дороги для нашего здравоохранения. А вот стоимость традиционной каротидной эндартерэктомии низка. Впрочем, не исключено, что по мере роста благосостояния страны вместо открытых операций всё чаще будет выполняться стентирование. При определении показаний к операции надо ориентироваться не столько на степень стеноза, сколько на клиническую картину и течение заболевания. При наличии динамических нарушений мозгового кровообращения и ультразвуковом подтверждении нестабильности бляшки операция показана даже при 50-процентном стенозе. А кто будет выполнять операцию - нейрохирург или сосудистый хирург, значения не имеет. Главное, чтобы этот специалист был хорошо подготовлен. Пока же в Москве при потребности 10 тыс. операций на ВСА в год их делают около тысячи. Надо обучать хирургов и расширять число клиник, где производятся такие вмешательства.

Президиум РАМН одобрил доклад А.Покровского и принял решение включить разработки по хирургической профилактике ишемического инсульта в межведомственную программу «Снижение предотвратимой смертности граждан России».

Фёдор СМИРНОВ.