Сумасшествие сердца

Для заболевания, при котором нарушается нормальный, синусовый сердечный ритм, -мерцательной аритмии современная наука предложила термин, более точно отражающий проявление этой патологии, -«фибрилляция предсердий». О том, каковы сегодняшние подходы к лечению и профилактике этого недуга, рассказывает заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии клиники кардиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Нина НОВИКОВА.

Беспорядочные сокращения

Для того чтобы эффективно выталкивать кровь, сердце должно регулярно сокращаться. Ритмичное зарождение импульсов происходит в собственном «электрогенераторе» сердца - синусовом узле. Отсюда они распространяются на сердечную мышцу предсердий, а затем и на желудочки, вызывая их последовательное сокращение через равные промежутки времени.

Но если проведение электрических импульсов по предсердиям нарушается, их мышечные волокна теряют способность работать синхронно. Они лишь беспорядочно подергиваются, трепещут, «мерцают». Желудочки тоже при этом сокращаются совершенно неритмично и более часто. Беспорядочное сокращение предсердий и желудочков и называют мерцательной аритмией, или фибрилляцией предсердий. Из разных видов аритмий мерцательная является самой распространенной. Причем частота ее растет с возрастом: если в категории 40-50 лет фибрилляция предсердий встречается примерно у 1% населения, среди людей старше 60 - у 5%, то после 80 лет ею страдают уже около 10%.

Это связано с тем, что в пожилом возрасте наблюдается склерозирование стенок сердца и коронарных артерий, развивается ишемическая болезнь сердца. ИБС, как и ее осложнения - инфаркты миокарда - нередко служат причиной мерцательной аритмии. Но самой частой причиной фибрилляции предсердий у пожилых людей является артериальная гипертония. Повышенное давление способствует растяжению камер сердца и предсердий, что и приводит к нарушению ритма. Приобретенные и врожденные пороки сердца также способствуют развитию фибрилляции предсердий. Есть и внесердечные причины, например, повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз) или злоупотребление алкоголем. Отмечается и влияние генетических факторов. Симптомы мерцательной аритмии могут быть самыми разнообразными. Одни больные не ощущают никакого дискомфорта, и нарушение ритма у них обнаруживают по результатам ЭКГ лишь случайно. А у других пациентов, кроме частых и неритмичных сокращений, когда пульс может достигать 200 ударов в минуту, появляются одышка, немотивированная усталость, слабость вплоть до обморочного состояния, головокружение, ощущение тревоги и беспокойства, боли в грудной клетке, резкое снижение артериального давления и другие неприятные симптомы.

Опасность тромбов

Фибрилляция предсердий может проявляться приступообразно (тогда говорят о пароксиз-мальной мерцательной аритмии) или быть постоянной. Однако наша тактика в оказании медицинской помощи больным зависит не от формы заболевания, а от его тяжести и риска осложнений. Самое опасное из них - ишемический инсульт, риск которого при фибрилляции предсердий по сравнению с людьми, имеющими нормальный ритм сердца, возрастает в 7 раз. Причем это имеет место как при единичных приступах, так и при постоянном нарушении ритма.

Пациенты нередко думают, что нарушение сердечного ритма развивается вследствие инсульта, а всё обстоит как раз наоборот. Более того, на фоне не проявившихся до поры до времени сердечных расстройств инсульт может служить первым симптомом фибрилляции предсердий. Дело в том, что из-за несинхронного сокращения камер сердца кровь в некоторых из них может застаиваться, что создает условия для формирования тромбов. При сокращении тромбы могут «вылетать» из сердца. Двигаясь по кровотоку, они попадают в систему мозговых артерий. На фоне атеросклеротического поражения сосудов головного мозга происходит закупорка какого-то из них и в результате - ишеми-ческий кардиоэмболический инсульт. Среди всех тромбоэмболи-ческих осложнений это самое частое осложнение - на долю инсультов приходится 91% от всех видов тромбоэмболий. К сожалению, такие инсульты бывают «большими» и приводят к тяжелым последствиям.

Тромб с током крови может попасть и в периферическую артерию, например руки или ноги. Тромбоэмболия нижней конечности чревата возникновением ее острой ишемии вплоть до развития гангрены. В отделениях хирургии таким пациентам удаляют тромбы, но, как показывает наша практика, часто не догадываются обследовать человека по поводу предполагаемой мерцательной аритмии. В то же время диагностика этого заболевания не представляет трудностей - достаточно посмотреть результаты ЭКГ, чтобы увидеть неравномерные промежутки между сокращениями желудочков: так называемые волны «мерцания» и беспорядочные ответы желудочков, а также отсутствие зубцов, характерных для нормального синусового ритма. Замечу, что по пульсу характер аритмии установить удается не всегда.

Уточнить диагноз и правильно лечить

Человека, у которого отмечены нарушения сердечного ритма, очень важно обследовать для исключения патологий, провоцирующих фибрилляцию предсердий, к примеру, уже упоминавшихся тиреотоксикоза или алкоголизма или тяжелого расстройства электролитного баланса. Последнее может возникнуть вследствие большой потери калия (скажем, человек болел гриппом с высокой температурой, сильно потел, но не пил жидкости).

Если таких причин нет, то обследование продолжается дальше: человеку делают УЗИ сердца. Если оно выявит расширение полостей сердца, должно быть понятно, что синусовый ритм больному вряд ли удастся удерживать. Поэтому ему назначают лекарства, снижающие частоту сердечных сокращений (как правило, бета-адреноблокаторы).

Если у такого пациента есть хотя бы один фактор риска тромбоэм-болических осложнений (например, гипертоническая болезнь), то ему уже требуются средства, разжижающие кровь, например аспирин. Но если факторов риска несколько, то ацетилсалициловой кислотой ограничиться уже нельзя, ибо повышается опасность развития инсульта. Существует простая шкала для оценки такого риска. Это возраст старше 75 лет, артериальная гипертония, перенесенный инсульт или тран-зиторная (преходящая) ишемическая атака, сахарный диабет и хроническая сердечная недостаточность. Для предотвращения инсульта в таких случаях назначают особые препараты - антикоагулянты непрямого действия.

Об этом классе препаратов надо упомянуть особо, так как они позволяют врачам успешно проводить антитромботическую терапию пациентам. Есть препараты на 60% снижающие относительный риск развития инсульта и на 25% - смертность. Но лечиться им очень сложно, так как надо постоянно контролировать состояние свертываемости крови. Поэтому для врачей и пациентов очень обнадеживающим событием стало создание препарата, обладающего такой же эффективностью, но без повышенного риска развития кровотечений. Пациентам в нашей стране также было предложено участвовать в крупнейшем мировом исследовании RE-LY, изучавшем действие нового препарата. Можно рассчитывать, что через полтора года он войдет в практику российских медицинских учреждений.

Помимо медикаментов, в терапии мерцательной аритмии используются другие методы. Например, в некоторых клиниках применяют электрическую кар-диоверсию, более известную под названием «электрошок». Сейчас благодаря использованию современных средств для наркоза электрошок переносится, как правило, легко и протекает без осложнений.

Во всем мире получает развитие хирургическая технология лечения фибрилляции предсердий -катетерная аблация. Она основана на одной из гипотез развития мерцательной аритмии, согласно которой в устьях впадающих в предсердия легочных вен появляются так называемые мышечные муфты, где и формируются патологические импульсы, заставляющие сердце биться неправильно. С помощью катетерных техник эти муфты блокируют, и волны фибрилляции перестают распространяться в предсердия. Эта щадящая операция, которая проводится с применением катетерной техники, применяется и в России. Оптимальный возраст для ее проведения - не старше 60 лет.

Не упустить время

Нередко нам задают вопрос: другие виды аритмий, которых существует очень много (например, наджелудочковая, желудочковая экстрасистолия), так же опасны, как мерцательная? Отвечаю: опасность аритмий определяется тем хроническим заболеванием, которое лежит в основе этого нарушения ритма. Если человек еще достаточно молод и у него нет органических поражений сердца, то, скажем, наджелудоч-ковую экстрасистолию ему можно не лечить - она не повлияет на продолжительность его жизни. А если у пациента есть артериальная гипертония или ИБС со снижением функции левого желудочка и ухудшением насосных возможностей сердца, то любая аритмия для такого человека представляет опасность. Здесь все усилия надо направлять на лечение заболевания, лежащего в основе аритмии с обязательным назначением средств, разжижающих кровь.

Однако при первом возникновении нарушения ритма человек может не подозревать, что с ним происходит. К тому же у некоторых больных приступ аритмии может пройти самостоятельно в течение суток. Поэтому мы и советуем пациентам, у которых появились неритмичные сокращения, наблюдать за своим состоянием в течение этого времени. Если нарушение ритма не уходит, то необходимо обращаться к врачу, не пытаясь снять аритмию домашними средствами вроде сердечных капель или рюмки коньяка. Надо понимать, что при длительности приступа более двух суток очень вероятно появление тромбов внутри сердца, кроме того, восстановить синусовый ритм в таких случаях становится гораздо труднее. Так что проще и безопаснее обратиться к врачу в первые же часы после возникновения аритмии. И конечно же, срочно вызывать скорую помощь должны те больные, у которых нарушение ритма сопровождается расстройствами кровообращения, одышкой, высоким или низким артериальным давлением или признаками ишемии миокарда (болью за грудиной).

Возможная профилактика

Чрезвычайно важно заботиться о предупреждении тех заболеваний, которые провоцируют развитие фибрилляции предсердий, прежде всего артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Само собой, нельзя допускать злоупотребления алкоголем. К сожалению, далеко не все пациенты соблюдают это правило, - к примеру, после празднования Нового года к нам в отделение доставляют много пациентов с фибрилляцией предсердий, прежде всего мужчин молодого и среднего возраста. Медики грустно шутят, что 1 января -это «день мерцательной аритмии».

В то же время немало в моей практике положительных примеров. В частности, одна пациентка старше 90 лет, у которой мерцательная аритмия появилась в 82 года. И все эти годы ей удается поддерживать хорошее состояние благодаря тому, что она аккуратно принимает назначенные ей препараты и ежемесячно контролирует состояние свертываемости крови. Это еще раз показывает, что с мерцательной аритмией можно жить и в преклонном возрасте.

Записала Валентина ЕФИМОВА.