Медицина будущего: вырабатываем концепцию

Не так давно Минздравсоцразвития России предложило медицинской общественности внести свой вклад в разработку концепции развития здравоохранения до 2020 г. Для этого была создана интерактивная дискуссионная площадка на сайте (http://www.zdravo2020.ru). При этом в штабе отрасли намерены учесть все ценные замечания и предложения и передать их в комиссию министерства, которая координирует разработку концепции. Сейчас идет активная подготовка проекта этого основополагающего документа. А значит, крайне важно, считают в министерстве, учесть все существенные идеи.

После разработки проекта концепции документ будет вынесен на публичное обсуждение со всеми заинтересованными сторонами и ведомствами. А в дальнейшем его обещают пополнить новыми положениями, если они появятся. Только после этого концепция будет вынесена на рассмотрение коллегии Минздравсоцразвития России, позже - на утверждение Правительства РФ. «Медицинская газета» с интересом следит за формированием важнейшего документа. И предлагает читателям ознакомиться и с некоторыми из мнений.

Алексей Старченко, адвокат, профессор, доктор медицинских наук:
- Все, кто смог пережить 90-е годы, хорошо помнят, что бюджетные средства в этот период использовались нецелевым образом. Иногда попросту разворовывались и никак не достигали своего потребителя - учреждений здравоохранения. И только средства системы ОМС, при всех издержках, постоянно целенаправленно и стабильно поступали на счета медицинских учреждений для выплаты заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и питания пациентов. Средства массовой информации сообщали о фактах коррупции, о чиновниках, нарушивших бюджетную дисциплину и лишившихся своих кресел и даже свободы. И ни одного случая судебного преследования страховой медицинской организации, которая бы направила денежные средства системы ОМС не в учреждение здравоохранения в счет оплаты за пролеченных застрахованных, а в оффшор.

Сколько в Росси разрушено и сгорело психоневрологических диспансеров вместе со стариками, противотуберкулезных диспансеров? Почему ликвидирована школьная медицина? Потому что эти отрасли выпали их страховой модели медицины, а финансировались из «дырявого» бюджета.

К счастью, наши больницы и поликлиники выстояли, не развалились, да еще были оснащены страховщиком компьютерами и информационными системами. Поскольку без них невозможно было учесть оказанную медицинскую помощь и сформировать счета за пролеченных пациентов для оплаты страховщиком. Врачи стали грамотными пользователями персональных компьютеров, не в последнюю очередь из-за поддержки компьютеризации СМК. Кстати, без этого немыслима была реализация программы ДЛО. Надо признать, что на базе уже сформированной страховщиком информационной системы ОМС учреждения здравоохранения смогли переварить законодательные новации и массово реализовать выписку рецептов льготникам. И всего этого было явно не достичь, если бы лечебные учреждения не были подготовлены к работе в новых условиях.

На мой взгляд, современное здравоохранение можно построить, опираясь на следующие изменения.

1. Принятие закона РФ «О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», в котором эти гарантии должны быть изложены максимально конкретно, ясно для понимания обычными гражданами. При этом они должны быть финансово сбалансированными.

2. Расширение системы ОМС за счет отнесенных к расходным обязательствам бюджетов различных уровней отраслей здравоохранения (включая высокотехнологичную медицинскую помощь) и создание единой системы финансирования через страховые медицинские компании.

3. Увеличение размера страховых взносов за работающих граждан (часть ЕСН) и установление четких требований к размеру взносов за неработающее население (финансовое обязательство субъекта РФ),
4. Придание ФОМС статуса федерального органа исполнительной власти и создание вертикальной системы подчинения ему территориальных фондов ОМС при четких полномочиях исполнительной власти субъекта РФ. В этой связи потребуется:

- создание единого регистра застрахованных граждан;
- утверждение федеральных правил оценки качества медицинской помощи;
- принятие единого определения дефекта оказания медицинской помощи, перечня ее дефектов, единой федеральной шкалы штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
- введение статистического учета дефектов оказания медицинской помощи;
- разработка регламента досудебной защиты застрахованного и правил возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанного на системе штрафных санкций;
- создание единого реестра досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения - виновникам причинения вреда здоровью пациентов.

5. Укрепление статуса медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, независимое связующее звено между государством, производителем медицинских услуг и гражданским обществом. Для этого следует:

- принять законодательство о саморегулирующейся организации для страховых медицинских компаний;
- упразднить конкурсное законодательство в сфере осуществления ОМС неработающего населения, которое лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
- принять поправки в страховое законодательство о страховой медицинской организации, обеспечивающие создание крупных независимых от местной исполнительной власти медицинских страховщиков, полис которых будет действителен во всех субъектах РФ;
- осуществить переход к конкурентной модели страхования с элементами (механизмами) страхования финансовых рисков в системе ОМС, для этого принять поправки, предусматривающие возможность софинансирования систем ОМС и ДМС;
- принять поправки, предусматривающие досудебное возмещение страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций к учреждению здравоохранения.

Николай Жуков, врач Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава:

- Мне, кажется, что основной проблемой российского здравоохранения является отсутствие осмысленных стандартов лечения. Именно использование стандартов позволяет спасать 80% больных, а лишь 20% - результат «свободного творчества» врача (сложные диагнозы и новые подходы к лечению).

Если же стандартов нет, то это может привести к печальным последствиям. Во-первых, лечение больного в этом случае превращается в «лотерею». Если за лечение взялся грамотный врач, способный самостоятельно «выуживать» зарубежные стандарты из информационного потока, пациент имеет все шансы получить медицинскую помощь в полном объеме. Если же его «ведет» врач, мало читающий или просто ленивый, всё может закончиться имитацией эффективного лечения.

По моему мнению, ограниченные ресурсы здравоохранения расходуются нерационально. В центральных клиниках, которые оснащены самым передовым оборудованием, больной рискует получить много лишнего (просто потому, что врачу кажется, что так лечить лучше). В периферийных клиниках, наоборот, больному предоставляется недостаточно современная терапия (зачастую, основанная на рекомендациях 20-30-летней давности), и шанс пациента при этом быстро выздороветь резко сокращается. Однако в обоих случаях коэффициент польза/затраты оставляет желать лучшего.

Хочется обратить внимание и на такой момент. До сих пор сложно сравнивать эффективность лечения в различных клиниках. Кто лечит хорошо, а кто плохо, понять нельзя до тех пор, пока не оговорен контингент больных, которые должны получать лечение на данном уровне, и спектр помощи, который должен быть предоставлен пациенту. В результате часто помощь от государства получают самые «горластые» и хитрые (можно взять только больных с хорошим прогнозом, вложить в их лечение максимум средств и получить результаты, превосходящие результаты соседей - ограниченных в средствах и берущих не только «здоровых» больных). Нет и стимула к развитию клиник. Если сравнение невозможно (или проводится неправильно), то зачем работать над качеством?

Кроме того, врачи остаются незащищенными в случае судебных исков - грамотный врач, сделавший всё правильно и столкнувшийся с форс-мажором (индивидуальные непрогнозируемые особенности течения болезни), с превеликими муками будет доказывать свою правоту, так как нет правил, к которым он мог бы апеллировать. Если речь идет о планировании расходов здравоохранения и различиях в объемах медицинской помощи, получаемой пациентами в различных клинках, то это без стандартов можно сделать только приблизительно.

К счастью, в области онкологии и гематологии уже есть готовые стандарты. Правда, созданы они за рубежом. И все же главное - они основаны на доказательных исследованиях. Эти стандарты вполне пригодны для того, чтобы адаптировать их к условиям России. Как правило, в сложившейся ситуации они не выгодны для большинства ведущих клиник, поскольку ограничивают их возможность проводить «дифференцированное» (по финансовым, социальным и другим характеристикам) лечение пациента. Кроме того, стандарты требуют подтверждения своего статуса ведущей клиники не только названием, но и результатами, которые можно сравнить с равнообеспеченными учреждениями.

Алексей Самошкин, ответственный секретарь Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики:

- В настоящее время система ОМС в нашей стране представляет собой явно неэффективный финансовый инструмент обеспечения государственных гарантий охраны здоровья граждан. Система ОМС в ее современном виде не способна удовлетворить потребности граждан, общества и государства в медицинской помощи. Можно сказать, что следствием этого является высокая смертность, низкая производительность труда, высокие потери по нетрудоспособности, снижение обороноспособности страны.

Между тем за последние годы, в ходе реализации Национального проекта «Здоровье», были созданы объективные предпосылки и необходимые условия для осуществления радикальной модернизации системы ОМС. Что они предполагают?

1. Определение и дифференциацию категорий застрахованного населения - потребителей услуг здравоохранения и лекарственного обеспечения.
2. Определение качественных и количественных параметров услуг здравоохранения и лекарственной помощи, предоставляемых населению за счет средств ОМС и иных бюджетных источников.
3. Определение категорий рисков текущих финансовых расходов, необходимых для адекватного удовлетворения потребностей населения в услугах здравоохранения и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и иных бюджетных источников.
4. Отнесение зон рисков на конкретные источники финансовых ресурсов.
5. Определение будущей архитектуры системы ОМС.
6. Решение задачи перехода здравоохранения на одноканальное финансирование программ государственных гарантий здравоохранения и лекарственной помощи.
7. Перевод тарифных соглашений в системе ОМС из категории формальных в категорию реально рыночных процедур.
8. Обеспечение конкуренции между производителями услуг здравоохранения и лекарственной помощи за участие в системе ОМС. На мой взгляд, платные услуги в государственной и муниципальной системах здравоохранения надо запретить. Этот шаг будет соответствовать Конституции. Но всё это делать надо постепенно и разумно. А не так, как, по моим сведениям, сделали в Новосибирске. Подобный запрет там вызвал беспрецедентный рост теневых поборов с пациентов. Сначала - инфраструктура, уровень подготовки врачей и их материальный достаток, а потом запрет платных услуг.

Из чего исходят идеологи скоропалительных заявлений о запрете платных услуг? Из иллюзорного представления о том, что весь поток оказания медицинской помощи за счет личных средств граждан после этого будет направлен в частную медицину. Это явное заблуждение. Возможности современной частной медицины не безграничны. Если оказывать все платные услуги только там, создастся ситуация, когда целое море попытаются пропустить через отверстие в песочных часах.

Алексей Аболмасов, хирург Плещеевской ЦРБ, Орловская область:

- Необходимо определить реальную стоимость годового (месячного) страхового медицинского полиса, исходя из стандартов, например, Германии. Обязать граждан, работающих в полном или частичном теневом рынке и фактически на сегодняшний день получающих бесплатную помощь за счет средств «легальных» плательщиков, приобретать медицинский полис за его реальную стоимость. Кроме того, определить стоимость и набор минимальных медицинских услуг для декретированного контингента (бомжи, лица без гражданства, не желающие страховаться и т.д.).

Людмила Захарова, специалист Комитета здравоохранения (регион не указан):

- Для формирования территориальных программ государственных гарантий на уровне министерства необходимо разработать единую форму муниципального заказа и соответствующий программный продукт для свода всех муниципальных заказов в единый. Утвержденная форма муниципального заказа с увязкой объемных и финансовых показателей позволит проводить системный анализ не только внутри субъекта, но и в сравнении с другими регионами России, так как на данный момент форма муниципального заказа в каждом субъекте своя. Для рассмотрения в Минздравсоцразвития России могу представить свой вариант муниципального заказа, разработанный на основе существующих статистических отчетностей и форм, понятный, удобный и информативный для использования в работе и при его заполнении. Совместно с программистами можно разработать программный продукт, который на основе нормативов и при вводе численности обслуживаемого населения будет помогать рассчитывать муниципальный заказ.

Подготовил Павел АЛЕКСЕЕВ.