Природа не терпит пустоты

Наш сегодняшний собеседник - директор ЦНИИ эпидемиологии академик РАМН Валентин ПОКРОВСКИЙ - в особом представлении не нуждается. Он широко известен как выдающийся клиницист-эпидемиолог, ученый и педагог, организатор здравоохранения и медицинской науки. Покровский разработал эффективные методы диагностики и лечения таких тяжелых инфекционных заболеваний, как тиф, менингит, холера, организовал службу по диагностике и профилактике ВИЧ-инфекции, диагностировал первые случаи этого заболевания в нашей стране, способствовал разработке противоэпидемических мероприятий. В течение 19 лет Валентин Иванович возглавлял Академию медицинских наук и многое сделал для того, чтобы РАМН пережила экономические потрясения 90-х годов.

Сегодня, 1 апреля, академик Покровский отмечает 80-летие. Накануне юбилея состоялся наш разговор об инфекционных заболеваниях, борьбой с которыми он занимается почти шесть десятилетий!

Иванович, старшее поколение врачей помнит, что в свое время ставилась задача ликвидировать инфекции. Почему вообще возникло такое поветрие? Ведь, наверное, инфекционисты понимали утопичность этой идеи.

- Тут была чистая политика: в конце 50-х - начале 60-х годов компартия выдвинула лозунг: «Догоним и перегоним Америку!» Правда, в народе говорили, что догоним, а вот перегонять не будем, чтобы голой задницы не было видно. И Академию медицинских наук, и медицинскую общественность в целом чуть ли не обязывали принимать решения о том, чтобы к такому-то году ликвидировать такую-то инфекцию. Помню, как, будучи еще совсем молодым ученым, я присутствовал на одном из собраний академии. Выступающие наперебой говорили о близкой победе над инфекциями, и только один пожилой человек сидел молча. Это был выдающийся эпидемиолог Лев Васильевич Громашев-ский, которого я тогда видел впервые, а потом мне посчастливилось стать его другом. Наконец его попросили выступить. Он первым делом поблагодарил за то, что его пригласили на столь высокое научное собрание, и тут же добавил: «Правда, я сижу здесь уже целый час, и не понимаю, о чем все говорят. О какой ликвидации инфекций вообще может идти речь?!»

- Но в то же время успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями колоссальные...

- Это факт, не вызывающий сомнений. По данным ВОЗ, продолжительность жизни людей на планете увеличилась на 25 лет только за счет вакцинации. Осталась в прошлом оспа, в Европе ликвидирован полиомиелит, ставится задача, чтобы в ближайшее время его не было и в мире. И это реально. Резко сократилась заболеваемость дифтерией, сейчас в России отмечаются только единичные случаи. Мы приближаемся к ликвидации кори в Европе, в нашей стране заболеваемость ею стала единичной, причем болеют в основном не дети, а непривитые взрослые.

- Однако на смену старым приходят новые инфекционные заболевания. С чем это связано?

- Природа не терпит пустоты. Если говорить более конкретно, то люди сами сделали многое для того, чтобы заболеваемость некоторыми инфекциями возросла или даже появились новые. Например, вирусные гепатиты В и С стали серьезной угрозой после массового внедрения переливания крови, роста числа наркоманов и так называемой сексуальной революции. Начались мутации вирусов, они получили широкое распространение и стали проблемой невероятной сложности. Впрочем, в России, опять же за счет вакцинации, заболеваемость вирусным гепатитом В за последние годы резко сократилась. Появилась очень эффективная вакцина, которая включена в обязательный календарь прививок.

Что касается ВИЧ-инфекции, то есть гипотеза, что вирус передался людям от обезьян. Наверное, так оно и есть, но распространять его стали в первую очередь медики, наркоманы и люди, ведущие беспорядочную половую жизнь. Или возьмем туберкулез, заболеваемость которым пусть незначительно, но растет. В этом опять же виноваты мы, приучив микобактерии к антибиотикам, в результате чего у них появилась резистентность ко многим казавшимся еще вчера эффективным препаратам.

До 1976 г. никто не знал такого заболевания, как легионеллез. Легионеллы лишь составляли часть микробной флоры водоемов и почвы, не представляя угрозы для человека. Но, попав в системы водоснабжения и кондиционирования воздуха, они стали источником вспышек инфекционного заболевания с высокой летальностью. Первая из описанных вспышек произошла в одном из отелей Филадельфии, путем передачи ее стали кондиционеры, летальность тогда составила более 30%, причем пострадали не только делегаты проходившего в отеле съезда Американского легиона, но и люди, просто зашедшие в бар.

- Насколько я знаю, вы занимались эпидемиологическим расследованием первых вспышек этой инфекцией в нашей стране...

- В 1987 г. вспышка легионеллеза произошла на заводе резино-технических изделий в Армавире, тогда заболели более 150 человек, но летальных исходов, к счастью, удалось избежать. Когда я приехал в Армавир, сложилось определенное мнение, поддержанное медиками и прокуратурой, что источник инфекции - привезенный из Австралии каучук. Но у меня после осмотра больных возникло подозрение на легионеллез. Это подтвердилось и эпидемиологическим исследованием. Выяснилось, что рабочие, имеющие дело с каучуком, не болели, заболеваемость возрастала по ходу технологического процесса и максимальной была среди упаковщиков, которые работали на бельэтаже завода! Поэтому не было сомнений в том, что это воздушная инфекция. Под цехом мы обнаружили огромный пруд с гниющей водой, которая интенсивно испарялась - на улице тогда было жарко. Самое пикантное в этой истории было то, что цех производил презервативы! И первое, что я сделал, - рекомендовал его закрыть, несмотря на то, что активно пропагандировал это средство защиты от ВИЧ-инфекции.

- Сейчас не только появляются новые инфекции, но и поднимают голову старые, которые в свое время казались почти побежденными, например тот же туберкулез.

- Когда говорят, что нужно какое-нибудь постановление по борьбе с туберкулезом, я всегда отвечаю: не надо ничего нового, есть Постановление Совета министров СССР от 1960 г., где всё четко расписано: предоставлять изолированную жилую площадь больным заразными формами туберкулеза; питание в стационарах должно быть на сумму 1,5 руб. (для обычных больных оно тогда стоило вдвое меньше); до 11 месяцев больные могут пользоваться больничным листом и т.д. После того, как эти простые меры были взяты на вооружение, заболеваемость стала снижаться на глазах. А сейчас по понятным причинам туберкулез снова растет, и самое неприятное, что появились устойчивые к химиопрепаратам штаммы. Против них есть действенные, но очень дорогие лекарства, мы их называем препаратами второго ряда. С ними бывают перебои, которые большей частью   связаны не с отсутствием средств, а с нашей российской безалаберностью. Насколько я знаю, до сих пор не объявлен конкурс на противотуберкулезные препараты второго ряда на текущий год. Но ведь надо конкурс не только объявить, но и провести, потом ждать поставок. А еще есть у нас такая замечательная организация, как таможня, которая из-за пропущенной запятой может угробить всё, что угодно.

- Валентин Иванович, вы принимали активное участие в борьбе с эпидемиями холеры...

 Самой масштабной на моей памяти была серия вспышек 1970 г., которая официально исчислялась, кажется, 580 случаями, но на самом деле заболевших было больше 2,5 тыс. Началось всё с Астрахани, откуда инфекцию начали развозить по всей стране, вспышки отмечались в Керчи, Батуми, Горьком, других местах.

О вспышках холеры мы, к счастью, уже начинаем забывать, и это на 100% результат соблюдения элементарных санитарно-гигиенические норм. Возьмем Астрахань, где была самая крупная эпидемия. Там же не было никаких очистных сооружений! Вот пример, с которым я столкнулся в 1970 г. Завод стекловолокна, горячий цех, рабочим полагался бесплатный компот. А его на всех не хватало, поэтому на заводе его просто разбавляли сырой водой из реки. Причем, как потом выяснилось, брали воду именно в том месте, где было больше всего этих холерных вибрионов. Нечистоты в реку сбрасывали теплоходы, и эту практику удалось прекратить только после наших настойчивых обращений к властям. Во многих волжских селах я видел одну и ту же картину - из туалетов выходят трубы, и слив идет прямо в реку, из которой местные жители брали воду для питья. И чем ниже по реке расположен дом, тем выше была заболеваемость той же холерой. К счастью, теперь всё это в прошлом.

- Наверное, поэтому и случаев дизентерии сейчас меньше стало?

- Конечно, ведь кишечные инфекции всецело обусловлены санитарно-гигиеническими условиями. Если потреблять хорошую воду, качественные продукты, соблюдать элементарные правила гигиены, то почвы для кишечных инфекций не будет. Вспышек дизентерии в последние годы действительно стало меньше. Большой редкостью стала самая тяжелая ее форма, вызванная шигеллами Григорьева - Шиги, которая отличается тяжелым течением с выраженной интоксикацией, лихорадкой и дает высокую летальность. Чаще встречается дизентерия Флекснера и Зонне. Кстати, мы совместно с профессором Ю.Солодовниковым разработали «теорию соответствия», или теорию этиологической избирательности главных путей передачи инфекции и их неравнозначности при основных нозологических формах дизентерии. На основе ее была установлена основная роль передачи инфекции через молочные продукты при дизентерии Зонне и водным путем - при дизентерии Флекснера. «Теория соответствия» помогает бороться и с другими бактериальными кишечными инфекциями.

- Несколько лет назад наделали много шума тяжелый острыйреспираторный синдром (ТОРС) и птичий грипп. Но сейчас об этих инфекциях вспоминают редко. Нужна ли здесь настороженность?

- Что касается ТОРС, который неправильно называли атипичной пневмонией, то с ним удалось справиться довольно быстро. Могу похвастать, что в нашем институте была разработана тест-система для выявления этого возбудителя, которую успешно апробировали в Китае (у нас, к счастью, апробировать было не на ком). С эпидемиологией
тоже удалось разобраться довольно быстро. Заражение происходило в результате того, что жители стран Юго-Восточной Азии употребляли в пищу мясо виверр - диких кошек, которое и было инфицировано коронавирусом. Как только власти наложили на это строгий запрет, эпидемия сошла на нет, не регистрируются даже единичные случаи.

А вот с птичьим гриппом всё значительно сложнее. Дело в том, что вирусы гриппа чрезвычайно изменчивы, особенно это касается вируса типа А, он может давать огромные эпидемические вспышки, которые не раз были в прошлом веке. Вирус Н5N1, известный как вирус птичьего гриппа, - мигрирующий вирус и часто меняющий свои свойства. Как он поведет себя дальше, никто не знает. Хотя сейчас о птичьем гриппе говорят реже, но уже в этом году около 30 случаев инфицирования людей зарегистрировано в странах Юго-Восточной Азии. Пока эпидемию с непредсказуемыми последствиями сдерживает то, что вирус не передается от человека человеку. Крайне тревожным сигналом будет распространение вируса среди млекопитающих, в первую очередь свиней. Преодоление межвидового барьера сделает пандемию абсолютно реальной. Мы серьезно к этому готовимся, разрабатывая комплекс мер по минимизации последствий возможной пандемии. Необходим постоянный контроль за циркуляцией вируса среди птиц, особенно в период миграции. На птицефабриках всё поголовье птиц прививается в обязательном порядке, но в частных хозяйствах, к сожалению, этого трудно добиться.

В нашем институте разработана тест-система на птичий грипп, которая активно используется ветеринарной службой. При необходимости ее можно использовать и у людей, но хочется надеяться, что пандемии всё же удастся избежать.

- Сейчас обсуждается вопрос о целесообразности возврата к вакцинации против оспы. Оправдано ли это?

- Тоже серьезный вопрос. Мы объявили, что эта инфекция побеждена. Но вирус оспы циркулирует среди обезьян, и фиксируются случаи заболевания людей, пока, к счастью, единичные. Вызывает особую тревогу то, что если раньше цепочек передачи не было, то сейчас они появились. Значит, вирус обезьяньей оспы адаптировался к людям и начал передаваться от человека человеку. И что будет дальше – опять же никто не знает. А прививки от оспы прекращены почти 30 лет назад, значит, иммунитета у большей части населения нет! Поэтому и встает вопрос о том, не надо ли возобновлять эти прививки. Хотя прямой угрозы массового возращения оспы пока нет, подумать об этом стоит.

- Не могу не попросить вас высказаться о проблеме СПИДа, ведь вы диагностировали первые его случаи в нашей стране. Может ли в обозримом будущем появиться эффективная вакцина от ВИЧ-инфекции?

- На мой взгляд, создание вакцины от ВИЧ - абсолютно нереальная на сегодняшний день затея. Это блеф стоимостью в миллиарды долларов, которые тратит в числе других и наша страна. Дело в том, что ВИЧ, в отличие от других вирусов, поражает клетки иммунной системы, поэтому вакцина должна быть совершенно другого типа, создать который нам пока не под силу. Для этого нужен прорыв уровня того, который совершил Дженнер - гений, сумевший понять, что коровью оспу можно использовать как прививку против оспы натуральной. Или Пас-тер, научившийся пассировать вирус бешенства, ослабляя его до такой степени, что он стал безопасен, и благодаря этому стала возможной вакцинация против этой смертельно опасной инфекции. Но пока предпосылок для такого прорыва я не вижу.

Так что лучшей защитой от ВИЧ по-прежнему остается отказ от случайных половых связей или использование презерватива. Мы явно недостаточно внимания уделяем пропаганде здорового образа жизни, но я плохо понимаю мотивацию московских властей, которые ведут кампанию против презервативов. Да, они не дают 100-процентой защиты от ВИЧ-инфекции, пусть 50%, но сколько же людей при этом останутся неинфицированными!

Когда в 80-е годы у нас появились первые больные СПИДом, бытовало мнение, что им заражаются только гомосексуалисты, поэтому, дескать, особо тревожиться по этому поводу не стоит. Такую точку зрения разделяли даже некоторые мои уважаемые коллеги по академии. В 90-е годы ВИЧ-инфицированными были в основном наркоманы, а сегодня снова растет роль полового пути, но уже гетеросексуального, в некоторых регионах он уже стал преобладать. Однако ставить крест на больных не надо. Огромные успехи в борьбе со СПИДом достигнуты благодаря применению антиретро-вирусных препаратов, пока, к сожалению, довольно дорогих. В нашей стране есть наблюдения, когда больные получают препараты по 10-12 лет, а за рубежом, где эпидемия началась раньше - по 20 лет, причем они остаются трудоспособными и ведут полноценную жизнь. С другой стороны, и в сексуальном плане они остаются активными, а контроль над ними, к сожалению, не всегда проводится. Для полноценной диагностики необходима количественная полимеразная цепная реакция, которая на порядок дороже качественной. Поэтому насколько опасен тот или иной ВИЧ-инфицированный для своих сексуальных партнеров, никто сказать точно не может. И надо обратить серьезное внимание на этот вопрос. Впрочем, сейчас от проблемы ВИЧ-инфекции я отошел, и ею активно занимается мой сын -академик РАМН Вадим Покровский. Ему и карты в руки!

Беседу вел Фёдор СМИРНОВ.

Коллектив редакции «МГ» поздравляет академика Покровского с юбилеем.
Желаем Вам крепкого здоровья и новых научных достижений, Валентин Иванович!