Индикатор социального здоровья

Не продлевать мучения умирающего
В соответствии с Венецианской декларацией о терминальном состоянии, принятой 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (ВМА) в октябре 1983 г., в процессе лечения врач обязан, по возможности, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами. При этом считается, что врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе (а если больной без сознания - по просьбе его родственников) лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Вместе с тем отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

В октябре 1987 г. 39-я ассамблея ВМА в Мадриде приняла Декларацию об эвтаназии. Текст документа гласит: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания». Таким образом, Венецианская и Мадридская декларации ВМА допускают пассивную форму эвтаназии: врач ничего не предпринимает для продления жизни больного, а применяет лишь обезболивающие средства.

Различное сочетание форм эвтаназии дает нам четыре возможных ее варианта: активная и добровольная; активная и недобровольная; пассивная и добровольная; пассивная и недобровольная. Сторонники эвтаназии, как правило, имеют в виду ту ситуацию, когда она является пассивной со стороны медицинского работника и добровольной со стороны больного. К активной и недобровольной эвтаназии отношение обычно отрицательное.

В настоящее время активная эвтаназия запрещена практически повсеместно. Прилагательное «активная» по отношению к эвтаназии используется в тех случаях, когда хотят подчеркнуть сам характер действия в противоположность так называемой пассивной эвтаназии.

Различие между активной или пассивной эвтаназией считается важнейшей проблемой медицинской этики. Например, заявление, принятое собранием делегатов Американской медицинской ассоциации 4 декабря 1973 г. как нельзя лучше характеризует состояние дел с применением обоих видов эвтаназии, практически не изменившееся с тех пор: «Намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим противоречит самому предназначению медицинской профессии. Вопрос о прекращении применения особых мер для продления жизни тела, когда точно установлено, что биологическая смерть неминуема, предоставляется решать пациенту и его близким».

Достойная жизнь и достойная смерть

В уголовном праве России и зарубежных государств проблема эвтаназии нередко рассматривается с позиции более широкого понятия - согласия потерпевшего на причинение вреда. Российское уголовное право исходит из того, что такое согласие, по общему правилу, не должно рассматриваться в качестве обстоятельств, исключающих преступность деяния.

Сейчас в научной полемике высказывается точка зрения, что поскольку Конституция РФ закрепляет субъективное право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), то эвтаназия якобы не имеет под собой конституционной основы.

Конечно, врач не имеет права оставить больного совсем без медицинской поддержки, но Декларация ВМА об эвтаназии 1987 г. говорит об уважительном отношении врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания. Поскольку стала участницей ВМА, то в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции РФ это положение распространяется и на нее.

Одним из достижений Конституции РФ 1993 г. стало повышенное внимание к защите личных прав и свобод человека, важнейшим из которых, обеспечивающих само физическое существование человека, является право на жизнь, декларированное ст. 20 Конституции. Однако норма о праве на жизнь рассматривается в отрыве от других конституционных положений.

Комплексный анализ содержания ст. 2, 7, 20-25 Конституции РФ позволяет увидеть их содержание через призму понимания достойной человека жизни. Следовательно, законодательное закрепление возможности применения эвтаназии не только не противоречит положениям действующей Конституции, но и прямо вытекает из смысла вышеперечисленных статей. Достойная жизнь человека должна завершиться его достойной смертью.

Проблема эвтаназии сложна и потому, что тяжело и мучительно больной человек нередко не в состоянии адекватно оценить свое положение. А как может выразить свою волю пациент, жизнь которого поддерживают с использованием специальной аппаратуры? В таких случаях речь может идти только о решении, исходящем от других лиц, что и называется принудительной пассивной эвтаназией.

Можно ли легализовать эвтаназию, с какими оговорками составить подобный нормативный акт, или же это ни в какой форме недопустимо? Где проходит грань между простым убийством, убийством, совершенным с целью прекращения страданий лица, под угрозой неминуемой мучительной смерти и самоубийством? Как должно быть законодательно закреплено данное явление во избежание преступлений и злоупотреблений в этой области?

Условия назрели?
Развитие реаниматологии привело к тому, что у врачей появилась возможность поддерживать жизнедеятельность организма в течение длительного времени, что, в свою очередь, поставило медицинское сообщество перед необходимостью выработать новое представление о том, что такое смерть человека. Помимо традиционных критериев смерти - остановки сердца и прекращения дыхания - появился критерий смерти мозга.

Согласно инструкции Минздрава России, диагноз смерти мозга устанавливается специальной комиссией, куда входят реаниматолог-анестезиолог и невролог с опытом работы не менее 5 лет, а также могут быть приглашены иные специалисты в этой области с 5-летним стажем работы. Важно то, что в комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

Отказ на основании положений ст. 45 Основ пациентам, находящимся в устойчивом вегетативном состоянии и не имеющим благоприятного прогноза на выздоровление, в прекращении жиз-неподдерживающего лечения, то есть в пассивной эвтаназии, является нарушением предусмотренного ст. 30 Основ права пациента на отказ от медицинского вмешательства и также может быть обжалован в суде.

Наконец, положения ст. 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан противоречат положениям Декларации по защите прав пациентов в Европе, принятой в Амстердаме в марте 1994 г., согласно которой:
а) пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или прервать его (ст. 3.2);
б) пациент имеет право на гуманное терминальное обслуживание и на то, чтобы умереть до
стойно (ст. 5.11).

Данное в ст. 45 Основ определение эвтаназии не содержит всех существенных признаков данного явления и не отражает его в полной мере. Общепризнано, что эвтаназия представляет собой искусственное прерывание врачом жизни безнадежно больного человека, который испытывает тяжелые физические и нравственные страдания, по его просьбе. Таким образом, в статье оказались утеряны две важнейшие предпосылки эвтаназии:
1) факт наличия у пациента неизлечимого заболевания, ведущего к неизбежному смертельному исходу;
2) констатация наличия у больного тяжелых (а часто и непереносимых) физических и психических мучений, которые в абсолютном большинстве случаев лекарственными средствами устранить невозможно.

А ведь эти предпосылки наряду с явно выраженной просьбой пациента являются определяющими факторами, позволяющими ставить вопрос о допустимости врачебного вмешательства с целью прекращения жизни.

Необходимо однозначное правовое решение вопроса об эвтаназии с указанием перечня условий, разрешающих, в исключительных случаях, пассивную эвтаназию. Принятие такого решения и осуществление эвтаназии должно находиться в строгом соответствии с порядком, который, с учетом опыта других стран, должен быть разработан юристами и медиками и утвержден соответствующими министерствами. Несмотря на то что в настоящее время ни в какой форме эвтаназия в нашей стране не разрешена, от легализации ее не уйти. Решение проблемы надо начинать с правового обеспечения и разработки порядка жесткого контроля за каждым случаем эвтаназии. А пока врачам надо помнить, что побуждение и осуществление любой формы эвтаназии в соответствии с законодательством РФ является преступлением. Отказ же от медицинского вмешательства, во избежание неоднозначной трактовки, должен быть обоснован и правильно документально оформлен.

Пока в России эвтаназия запрещена, в то же время сам факт ее законодательного запрета свидетельствует о том, что ее латентное применение в Российской Федерации приняло значительные масштабы (по некоторым косвенным данным, 20-30 тыс. случаев в год), поскольку побудительными мотивами к такого рода законодательным инициативам являются конкретные факты, происходящие в нашей повседневной жизни.

Конечно, при законодательном разрешении эвтаназии должны быть разработаны и строго соблюдаться конкретные условия.

Они достаточно подробно разработаны и апробированы в ряде стран, например в Нидерландах, в некоторых штатах Австралии и США, где эвтаназия разрешена законом. Там уже сложились традиции и методы осуществления эвтаназии, разработаны законодательные акты, форма составления и порядок принятия завещания, а также богатый опыт досудебного и судебного разбирательства подобных дел.

Не следует считать, что введение эвтаназии будет сопровождаться значительными злоупотреблениями, поскольку она должна быть не просто провозглашена, но и обеспечена дополнительными обязанностями государства, его органов, должностных лиц: предоставить пациенту истинную информацию о его заболевании, организовать обязательную предварительную консультацию пациента с психотерапевтом, гарантировать безболезненность кончины, обеспечить присутствие работников прокуратуры, родственников и др. Напротив, современное правовое положение порождает сокрытие истинного намерения прекращения жизни. Мы полагаем, что при наличии хорошо разработанных медиками и юристами положений, учитывающих многочисленные факторы, при устранении противоречий в законе и приведении законодательных норм в соответствие с правами человека, подобных правонарушений станет меньше.

Итак, подводя итоги вышесказанному, мы делаем вывод, что в России назрела необходимость обсуждения и принятия закона об эвтаназии. Вышеприведенные соображения позволяют уточнить и дополнить условия проведения эвтаназии и изложить их в следующей редакции:
1) решение об эвтаназии должен принимать дееспособный гражданин;
2) просьба гражданина об эвтаназии должна быть добровольна, сознательна, устойчива; гражданин не должен иметь заболеваний, сопровождающихся навязчивой идеей смерти;
3) должна быть установлена точная несомненная доказанность невозможности спасти жизнь, установленная консилиумом врачей-специалистов при обязательном единогласии; в исключительных случаях - если смерть в обозримый период не наступит, но развитие болезни несомненно приведет к необратимой деградации личности;
4) невозможность облегчить сильные физические и нравственные страдания больного известными средствами;
5) предварительное разрешение прокурора (или решение суда);
6) включение в закон об эвтаназии моратория в случаях обнаружения правонарушений в практике применения;
7) в целях соблюдения законности - введение обязательного прокурорского надзора и медицинского комиссионного надзора за производством соответствующих медицинских мероприятий.

Лариса ИСТОМИНА,
профессор Тульского
регионального филиала
Российской правовой академии,
доктор медицинских наук.
Владимир САПОЖНИКОВ,
заведующий кафедрой педиатрии
Тульского государственного
университета,
доктор медицинских наук,
профессор.