Дыхание кризиса

Все предыдущие годы сразу по выходу из метро «Юго-Западная» в апреле уже видно было огромное панно на здании Академии государственной службы при Президенте РФ, обозначавшее, что здесь проходит очередной конгресс «Человек и лекарство». К зданию академии почти от метро двигался густой человеческий поток, который у самого входа под этим огромным панно превращался в длинную, медленно продвигающуюся очередь. Так бывало в день открытия конгресса. В последующие дни очередь несколько редела. Но в первый день описанная выше картина говорила о неослабевающем интересе врачебного и фармацевтического сообщества к мероприятию и, по-видимому, о финансовой возможности для поездки в Москву из отдаленных и не очень уголков страны.

В этом году было несколько иначе. И человеческий поток был не столь густ, и очереди в день открытия в 9 часов утра перед входом не было. А небольшое панно, скорее похожее на постер, незаметное издали, располагалось в простенке между входными дверями и извещало о том, что настало время очередного, в этом году XVI по счету конгресса.

В самом здании можно было свободно (не то, что раньше - только протискиваясь) пройти в Большой актовый зал. Почти аншлаг, но меньше людей сидит на ступеньках и стоит вдоль стены наверху. Заметно меньше народу и в аудиториях, и вне их. По-видимому, не все желающие смогли приехать на конгресс. Показалось, что и прилавки фармацевтических компаний не собирают около себя, как прежде, толпы жаждущих получить буклеты, рекламки, фирменные блокнотики и авторучки.

Ускользающий контраст

Чем-то неуловимым этот конгресс отличался от предыдущих. Было меньше праздничности, фестивальности. Только однажды был свидетелем шествия девушек в красных гусарских мундирах и с киверами на голове, под барабанный бой зазывавших на один из симпозиумов. Не заметил лотереи. Названия симпозиумов более сдержанные, без «картины маслом», «разыскивается преступник» и т.п. Меньше было иностранных гостей с лекциями и докладами. Сужу по программе конгресса. Отечественные докладчики - знакомые всё лица. Те доклады, которые удалось послушать, все сплошь, нередко от начала до конца, - цитирование иностранных авторов и их исследований. Может быть, не повезло. Исследования, выполненные на отечественной «почве», представили бы, наверное, больший интерес для отечественной же аудитории. Как у них «там», можно найти в Интернете. Как у нас «здесь», возможно, до Интернета еще не дошло.

Видимо, XVI конгресс, как и все мы - у себя в стране и за рубежом, ощущает дыхание кризиса.
Из заметных новшеств в программе привлекли внимание пленарный доклад профессора Анатолия Зильбера из Петрозаводска и лекция профессора из Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Бориса Блохина. Включение в тематику конгресса гуманитарных, этических и правовых аспектов практики врача в XXI веке и проблем обучения практическим навыкам будущих врачей не могло не показаться интересным и актуальным. Расширение тематики конгресса всегда идет ему только на пользу.

«Страшно далеки они от народа»

Доклад профессора из Петрозаводска представлял собой фейерверк фактов, добытых автором в оригинальном исследовании, и, естественно, не мог не возбудить и фейерверк мыслей о том, как к этим фактам относиться.

После ряда филологических изысканий относительно того, что такое человековедение и медицина как составная часть его, профессор Зильбер перешел к проблеме взаимоотношения врач - больной. Например, имеет ли право больной знакомиться со своей историей болезни? С некоторых пор имеет. Здесь вспоминаются слова академика РАН и РАМН Андрея Воробьева «история болезни - частная собственность больного». И профессиональная собственность врача, добавлю от себя. По ней, и только по ней судят о качестве диагностической и лечебной работы врача с больным. В ней ищут (и не бывает так, чтобы не нашли) ошибки. Она может защитить и обвинить врача. Если больной имеет право ознакомиться со своей историей болезни, то должен ли его лечащий врач объяснять ему значение медицинских терминов, диагностическую значимость примененных методов исследований, действие лекарственных препаратов, обоснованность диагноза? Приобщить его к специфическим медицинским знаниям? Это порой небезопасно для больного. Свидетельствует профессор Александр Бронштейн. Великому русскому актеру Евгению Евстигнееву растолковали, в чем будет заключаться для него операция на сердце. Впечатленный услышанным, пациент умер накануне операции. Если предписать врачу посвящение больного в значение тех или иных анализов и результатов исследования, останется ли у него время для отправления своих непосредственных профессиональных обязанностей?

Докладчик не коснулся другой стороны проблемы с историей болезни. Больному дано право затребовать копию этого важного и для больного и для врача документа. Кто и как будет «производить» эту копию? История болезни пока еще во многих ЛПУ пишется от руки и представляет собой вследствие коморбидности (даже в педиатрии) пухлый многостраничный фолиант. Кто «отксерит», переплетет и за чей счет? Есть ли на это какой-либо регламентирующий документ, не знаю.

К сожалению, только вскользь был затронут такой важный для общества, медицины и больных вопрос, как врачебные ошибки. На вопрос, не утаивают ли врачи свои ошибки, по данным Анатолия Петровича, до 90% представителей практически всех врачебных специальностей ответили утвердительно. Наверное, опрос был анонимным и респонденты поэтому были откровенны. Спросил бы их главный врач или чиновник от здравоохранения, ответ был бы, несомненно, иным. Проблема заключается в том, как общество, в том числе и медицинские власти, относится к ошибкам врача. У нас вина за ошибку возлагается только и единственно на врача, ее совершившего. И после предания ее и его имени всеобщей гласности в СМИ «вопрос» закрывается. Виновный найден и выставлен на всеобщее обозрение. «Вопрос исчерпан». В «продвинутых» странах ошибки врача регистрируются, анализируются и разрабатываются меры по устранению причин, которые их вызвали. Никто их не прячет. Никто не возлагает вину только на одного врача, который ее совершил. И справедливо. Во-первых, потому, что сейчас медицинскую помощь больному оказывает, правило без исключения, группа врачей разных специальностей. Во-вторых, ошибка (как и поражение) имеет много «родителей»: кто исследовал или хотя бы интересовался, какова доля конкретного врача в организации диагностического и лечебного процесса в ЛПУ, где этот врач совершил ошибку, какова его квалификация и были ли созданы условия для своевременного и регулярного ее повышения, каковы условия работы персонала, на каком оборудовании он работает и т. д.

Эти вопросы неоднократно поднимались в «МГ», но, как и прежде, обществу представляют на порицание только врача, которого постигла профессиональная трагедия. Все остальное остается в тени. То, что для врача ошибка, особенно повлекшая смерть больного или его увечье, трагедия - несомненно. Известны случаи, когда врач не выносил всей тяжести обвинений, на него одного возложенных, и налагал на себя руки.

К сожалению, целый ряд вопросов, актуальных и злободневных для врачебного сообщества, поднимаемых на конгрессах, носит сугубо академический, констатирующий характер. Не ставят эти вопросы конкретным власть предержащим, которые могли бы разделить ответственность за их решение вместе с теми, кто непосредственно трудится у постели больного. Ошибки врача - это, скорее, социальное явление, а отнюдь не только профессиональное. Констатировать, что 90% врачей «утаивают» свои ошибки, - только дать повод для новых обвинений, сгустить негативный образ врача, над созданием которого так неутомимо работают СМИ. Многие другие доклады, прозвучавшие в свое время на конгрессах, например о здоровье врачей, а не только выступление профессора Зильбера, мало чем помогают решению проблем, обозначенных в этих докладах. Некоторая «отдаленность» от реального врачебного «народа» обескураживает.

Что стоит за фактом, вскрытым профессором Зильбером: на вопрос, поставленный врачам, выбрали бы они снова эту профессию, проработав в ней ряд лет, только 50% ответили «да». И столько же - «нет».

Было бы упрощением сказать, что, стало быть, половина врачей, сказавших «нет», это люди, чуждые медицине, и медицина чужда им. Что это люди, опасные для больных. Вполне вероятно, что отрицательный ответ обусловлен в том числе и низкой зарплатой, бытовой неустроенностью, примитивными условиями профессиональной работы, отсутствием или неопределенностью перспектив карьерного роста. И - негативом, извергаемым СМИ на врачебное сословие, что вкупе с другими причинами делает профессию врача малопрестижной.

Профессор Зильбер считает, что происходит (или уже произошла) медико-социальная революция. Вот ее основные черты. В каждой есть «плюсы» и «минусы».

Рост технизации в диагностике и лечении. Здесь больше «минусов»: рост «безымянности» больного и, как следствие, сокращение психологического контакта между врачом и больным. За анализами и различными «графи-ями» и «скопиями» врач перестает интересоваться своим больным.

Появление медико-индустриального комплекса. Только один, но большой «плюс» - улучшение результатов лечения. Все остальное негатив. Рост взаимной анонимности - больного лечит группа (в англоязычной литературе - команда) врачей. (Вспоминается незабвенный Аркадий Райкин: пуговицы пришивают одни, гульфик строчат другие, рукава кроят - третьи... С кого спрашивать за костюм?) Приоритет соматики над психикой - тоже в негатив. При командной методике работы по-другому и быть не может. Представьте, если вся команда врачей будет все вместе или по отдельности заниматься психикой больного, что с ней, психикой, станет. Да, диагностикой и лечением больного сейчас занимается команда врачей: узкие специалисты-консультанты, врачи, владеющие теми или иными методами диагностики - рентгенологи, радиологи, «узисты», лабораторные специалисты, каждый из которых может повлиять на диагноз и исход заболевания. В этих условиях резко усложняется работа лечащего врача, на которого в конечном счете возлагается ответственность за всё - и за сроки установления диагноза, и за правильность лечения, то есть окончательный результат. Итак, больным занимается команда, а за его здоровье отвечает один.

Здоровье - товар. Точнее, медицинская помощь  (в терминах рынка - «услуга») - товар. В «плюсе» - борьба за качество оказания помощи (услуги). Беда в том, что разные ЛПУ имеют разные условия и возможности оказывать помощь достаточного качества. В силу этого поставлены в разные условия на рынке оказания медицинских «услуг». Как только в условиях рынка возникает борьба за качество «продукта», кто и как при этом борется, уже известно - определенный опыт население накопило.

Поэтому вполне оправданно, считает докладчик, что в этой характеристике медико-социальной революции в «минусе» оказались рост рекламы и снижение доверия к медицине.

Прав профессор Зильбер в том, что, ставя рост рекламы и снижение доверия к медицине рядом, видит в этих двух явлениях взаимообусловленность. Агрессивная, навязчивая реклама невольно вызывает сомнение. Раньше, еще только на входе в рыночную экономику, реклама, в том числе и медицинская, вызывала неподдельный интерес и служила ориентиром в принятии решения. Теперь населением накоплен некий опыт и интуиция, подсказывающая здравое суждение - хороший товар вряд ли нуждается в агрессивной, навязчивой рекламе.

Наконец, приоритет стандартов и протоколов, как еще одна черта медико-социальной революции. Это явное свидетельство социализации медицины, подчинение ее законам рынка. Стандарт (протокол) - это своеобразный сертификат качества «продукта», медицинской помощи для больного. Теперь он может, как на рынке, сказать «вынь - положь» то, что мне полагается при моей болезни - такие-то вот диагностические исследования, такие вот лекарства. А нет - напишу, куда следует. Вал заявлений, скоропалительных звонков и попросту кляуз в вышестоящие инстанции стал характерной чертой современной медицины, по крайней мере, у нас.

Но стандарт работает и на врача. Он может всегда защититься им от обвинений в некачественной работе: все сделано по стандарту. Мне кажется, опрометчиво профессор Зильбер поставил стандарты в «плюс». Стандарт работает против и больного, и врача. Стандрат существует для одной определенной болезни. У большинства больных, не только взрослых, но и детей, несколько болезней - коморбидность. Эта комбинация патологических процессов у одного больного придает заболеванию выраженную индивидуальность. Не учитывать ее нельзя. Остается в силе - «лечить не болезнь, а больного». Как можно ставить стандарт в «плюс», если тут же в «минус» Анатолий Петрович отнес «усредненность больного» и «сокращение психологического контакта между больным и врачом». Эти два «минуса» следствие одного «плюса».

(Окончание в следующем номере.)

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор