Дыхание кризиса

Окончание. Начало в № 38 за 27.05.2009.

Медицина как искусство взаимодействия

Слушая докладчика, очень хотелось, чтобы он более подробно поговорил о психологическом контакте, коль коро уже дважды упоминал о нем в своем выступлении. И профессор Зильбер не обманул ожиданий. Начал с цитаты из Альберта Швейцера: «Медицина - это искусство достичь взаимодействия нашей собственной индивидуальности с индивидуальностью больного». Не обошлось сначала без экскурса в филологию. Видимо, это излюбленный конек профессора. Я давно подозревал, что русское слово «врач» происходит от слова «врать». Но не находил этому подтверждения в толковых словарях, включая Владимира Ивановича Даля. И вот слышу: врач - от слова врать, ворожить, заговаривать. Отсюда делается вполне оправданный логичный вывод - врач доложен уметь говорить с больным. Способность реализовать психологический контакт с больным - один из главных принципов работы врача. Как хотелось бы, чтобы докладчик развил этот тезис и сказал бы, как этого достичь, как этому научить еще на студенческой скамье, чтобы юный врач вышел к первому своему больному готовым установить с ним такой психологический контакт. К сожалению, этого не произошло. В последующем изложении профессор неоднократно к этому возвращался, но как к непременному качеству и умению врача. Говоря о трех «китах», на которых стоит медицина, называет знание, непрерывное самообразование и контакт с больным человеком (!). Называя составные элементы успешности врача в своей профессии, снова упоминает знания, профессиональные навыки, выделяя при этом контакт с больным «отдельной строкой», и контакт с коллегами по работе, общую и гуманитарную культуру.

Прежде чем передать интересные соображения относительно коллегиальности в работе врача, высказанные в докладе, несколько слов о том, где и как учить будущего врача умению писхологического контакта с больным. Всего несколько слов, потому что об этом тоже неоднократно писала «МГ». Научить этому можно только при непосредственном доступе к больному в учебном процессе, только «на больном». Никакие лекции, семинары, видеосеансы этому в полной мере научить не смогут. Способна ли современная высшая медицинская школа нашего отечества предоставить такую возможность студентам? Думаю, что и в Петрозаводске нет, иначе бы профессор Зиль-бер поделился с аудиторией опытом обучения психологическому контакту студента с больным. Всё более сужающаяся доступность больного для обучения будущих врачей в нынешних условиях существования медицинского вуза делает тезис об обучении психологическому контакту всего лишь благим пожеланием. Выпускник, не обретший этого важного для врача навыка, много «наломает дров», особенно если к тому же не обладает общей и гуманитарной культурой.

Докладчик считает, что достаточный уровень коллегиальности, необходимой для врача, работающего в коллективе, может быть достигнут при наличии приверженности консенсусу, пониманию необходимости консультироваться с коллегами, умению идти на компромисс, быть готовым к конвергенции своих позиций. Особо подчеркивается умение отличать ошибку врача от ошибки чиновника от здравоохранения (опять же очень вскользь).

Очень здравые мысли, очень ценные соображения, только хотелось бы знать, как всему этому научить будущего врача, как, каким способом этого достичь. Способ видится один - еще на студенческой скамье вовлекать студента в работу врачебного и медсестринского персонала, где проходят его практические занятия на клинической кафедре. Раньше такой способ был и, кажется, неплохой - субординатура на 6-м курсе. Сам занимался с субординаторами-педиатрами. Утром вместе с ними принимал отчет о дежурствах медсестер. Раздавал истории болезни вновь поступивших больных, и студенты-субординаторы шли и работали. Контролировали их работу и преподаватель, и врачи отделения. В этих и только в этих условиях можно рассчитывать, что будущий врач еще на студенческой скамье научится или поймет, как следует работать рука об руку с коллегами.

Возможно ли возрождение этой традиции в условиях, когда приоритет прав больного ставится выше приоритета прав врача, преподавателя в учебном процессе на клинической кафедре? Когда приоритет интересов клинического ЛПУ выше приоритета целей и задач высшего медицинского образования? Об этом тоже неоднократно писала «МГ». Что же пенять тогда вузу на качество подготовки врачебной смены?

Профессор Зильбер сетует, что нет часов в учебной программе для гуманитарного образования. Предлагается ввести факультатив, сделать упор на самообразование, создать сайт, где вывесить необходимую информацию по вопросу, поощрять коллекционирование чего угодно, лишь бы расширить кругозор будущего врача.

Ну что ж, спасение утопающих дело рук самих утопающих.

Больной, которому психологический контакт не нужен

Был заранее заинтригован, когда из интервью президента конгресса академика РАМН Александра Чучалина «МГ» (№ 24 за 3.04.2009) узнал, что профессор РГМУ им. Н.И.Пирогова Борис Блохин «впервые проведет специальный образовательный семинар с использованием современных технологий преподавания - симуляция, модульная система и т.д.».

О методе симуляции в учебном процессе на клинической кафедре приходилось читать. Либо специально подготовленный актер за плату симулирует симптомы болезни, и студент, работая с ним, учится общению с «больным» (какой-никакой психологический контакт), выявлению «патологических» симптомов, овладевает техникой пальпации, перкуссии. Либо так называемый парный метод. Это когда студенты группы разбиваются на пары и друг на друге, тоже прибегая к симуляции, обучаются навыкам обследования «больного». И то и другое применяется в зарубежной высшей медицинской школе и у нас в некоторых вузах. Не от хорошей жизни - больной малодоступен для обучения на врача. Не трудно понять, что качество обучения будет зависеть напрямую от качества симуляции.

Поэтому семинар профессора Блохина не мог не заинтриговать -какое новое слово сказала педагогика высшей медицинской школы в деле симуляции? Из названия семинара, правда, следовало, что речь будет идти о применении метода в ургентной медицине. Это уже что-то другое. Услышанное из уст Бориса Моисеевича еще более убедило, что симуляция симуляции рознь.

Разница заключалась в том, что ургентная медицина, или медицина критических состояний, - «особая статья». Она существенно отличается от той, которая совершается в терапевтических стационарах, когда можно поспешать медленно, есть время на обдумывание своих действий, где можно подождать результатов анализов и других методов исследования, попробовать тот или иной терапевтический подход.

Вот какую развернутую характеристику медицине критических состояний дает докладчик - «это наука о профилактике и лечении необоснованной смерти». Отсюда и целый ряд особенностей помощи, оказываемой больным, находящимся в критическом состоянии:
*экстремальность ситуации;

*полиорганность патологии;

*необходимость непрерывного мониторинга состояния больного и основных параметров гомеостаза;

*невозможность консультации с другими специалистами и т.д.

Именно из-за этих особенностей в ургентной медицине только в 62% случаев ставится правильный диагноз. В 12% имеет место гипердиагностика и в 26% - гиподиагнос-тика. Смертность на догоспитальном этапе при критических состояниях достигает 68%. И именно из-за них возникает потребность в применении иных способов обучения оказанию помощи. Иных методик симуляции. Нельзя начинать обучение, например, интубации трахеи сразу на больном с острой обструкцией верхних дыхательных путей. Или на больном с острой черепно-мозговой травмой - люмбальной пункции. Для врача-новичка это может обернуться нервным потрясением, а для больного - гибелью или ухудшением и без того тяжелого состояния.

Вот почему возникла необходимость в разработке иных, чем в обычной терапевтической практике, методов обучения оказания помощи ургентным больным. Такие методы были разработаны и представляют собой симуляционные манекены. На этих манекенах можно овладеть интубацией верхних дыхательных путей, люмбальной пункцией, непрямым массажем сердца, искусственным дыханием «рот в рот» и т.д. Причем повторением манипуляции неограниченное число раз довести это умение до автоматизма.

В чем преимущества применения симуляционных манекенов для обучения? Во-первых, считает профессор Блохин, обучение через игровой процесс. Вуз - благоприятная площадка для игрового подхода. Молодежь любит играть. При этом преподаватель сам становится участником игры, что улучшает его взаимодействие со студентами.

Второе: при работе на манекене студент всё «делает сам». Процесс обучения в обычной клинике складывается из «услышал, прочитал, увидел». Если прибавить - «сделал сам», это на 90% повышает эффективность обучения.

Следующая особенность заключается в том, что в подавляющем большинстве случаев обретенный навык требует постоянного подкрепления повторением. В докладе говорилось о том, что у 28% анестезиологов в течение только трех лет снижается качество навыков оказания реанимационного пособия, в частности интубации. Стало быть, обучение на симуляционных манекенах - не для всех. Скорее, это на постдипломном этапе - для врачей скорой, да и то специализированной, помощи, для реаниматологов-анестезиологов стационаров. Какой смысл учить студента пункции спинномозгового канала, эксплуатируя дорогостоящий симу-ляционный манекен, если он никогда по выходе из вуза не будет применять эту манипуляцию?

То же самое можно отнести и на счет артроскопического симулятора.

Из этого, на наш взгляд, следует, что «симуляционные центры» (возможно, приемлемым окажется иное название) следует размещать вне медицинских вузов. Или в них, но попадать туда на обучение должны врачи, которые на своем рабочем месте будут призваны осуществлять реанимационные или другие виды ургентной помощи. Помимо реаниматологов, это могут быть врачи нейроинфекционных, неврологических, кардиологических отделений, лор-врачи и, конечно, врачи специализированных команд скорой помощи. Поскольку с течением времени качество владения методиками реанимационного пособия снижается, следует предусмотреть периодическую переподготовку.

Справедливости ради надо сказать, что манекены, симуляторы, тренажеры применяются в обучении целому ряду профессий, особенно таких, где принимать решения приходится в считанные минуты и даже секунды - летчик, шофер, космонавт, некоторые военные специальности. И уже доказали свою эффективность и необходимость.

В чем особенности и преимущества симуляционного обучения? Поскольку эта учебная технология является обучением агрессивным методам медицинской помощи, врач не должен апробировать их на больном. Работа на симуляционном манекене дает право на ошибку. Здесь возможно то, что невозможно в реальной жизни на реальном больном: вторая, третья и четвертая попытки, пока не будет достигнуто нужное качество навыка. Несмотря на то, что перед обучаемым манекен, важен настрой на реальность происходящего. В ургентной медицине больной часто находится в критическом состоянии, и поэтому психологический контакт врача с ним не всегда возможен. Настрой на реальность происходящего - это значит относиться к манекену как к реальному больному, с чувством сопереживания.

Профессор Блохин в заключении доклада отметил, что в настоящее время разработан целый ряд симу-ляционных сценариев: обструктив-ный синдром, аспирация инородного тела, гиповолемический шок, анафилактический шок, септический шок, сердечные аритмии и др. В качестве инструктора при проведении занятий должен выступать опытный врач.

Обманчивое название

Еще один симпозиум привлек внимание своим названием - «Хронические заболевания органов дыхания у детей и взрослых: от ранней диагностики к успешной терапии». Почему? В отчете «МГ» о конгрессе прошлого года было высказано недоумение, как легко и без достаточного обоснования была забыта одна из форм хронических воспалительных заболеваний легких, над которой в свое время успешно потрудилось  не одно поколение педиатров и интернистов в содружестве с патологоанатомами. Речь идет о хронической пневмонии. О болезни, которую «признавали» как педиатры, так и терапевты. А некоторые признают до сих пор.

Направляясь на симпозиум, рассуждал примерно так - какие еще хронические заболевания легких, кроме хронической пневмонии, могут быть у детей. Хронический бронхит? Как первично хроническая болезнь у детей - существование его достаточно убедительно доказано. Бронхиальная астма? Если только развилась на фоне хронического нагноительного процесса в легких - приемлемо. Муковисцидоз? Кто бы сомневался. Истинно первично хроническая болезнь, почти всегда осложняющаяся нагноительным процессом в легких. Значит, речь идет о хронической пневмонии?

С первого же доклада профессора Игоря Волкова убедился в том, что обманулся в названии симпозиума. Игорь Константинович посвятил его диагностике и лечению хронического синусита при «хронических заболеваниях легких». Однако надежды не терял, что речь пойдет все-таки о хронической пневмонии. Из литературы и собственной пульмонологической практики знал, что у больных хроническими нагноительными процессами в легких, особенно сопровождающимися образованием бронхоэктазов, хронический синусит (гайморит), часто гнойный, довольно распространенное явление. Вспомнились старые работы о том, что после бронхографии, выполненной в связи с хронической пневмонией, а она не бывает без бронхоэктазов, на рентгенограмме придаточных пазух носа находили следы контрастного вещества, которое при этом исследовании вводится в бронхи.

Какие же патологические состояния профессор Волков отнес к «хроническим заболеваниям легких»? Хронический бронхит. Но при этой болезни не бывает бронхоэктазов даже у взрослых с солидным стажем курения. Как при хроническом бронхите может из бронхов происходить инфицирование пазух? У детей скорее бывает обратное развитие процесса: гной из па-раназальных пазух попадает в бронхи, вызывая длительный кашель с откашливанием гнойной мокроты по утрам. Отечественные педиатры давно не считают это хроническим бронхитом.

Иммунодефицит - причина рецидивирующих нагноительных процессов в любом органе, в том числе легких, пазухах носа. Муковисцидоз. Конечно. При этой болезни секрет экзокринных желез чрезвычайно вязкий, способствует обтурации мелких бронхов, препятствует оттоку секрета из пазух носа. Это в конечном счете приводит к воспалению и нагноению. Муковисцидоз не вызывает никаких сомнений в контексте доклада.

Когда докладчик перешел к лечению синуситов при «хронических заболеваниях легких» и стал говорить о новом муколитике - дарназе, стало ясно, что никак он не мог включить в перечень причин синуситов хроническую пневмонию. Нет такой нозологической формы в номенклатуре болезней органов дыхания в зарубежной литературе.

Много новых интересных фактов о мувковисцидозе, накопленных за последние годы, было в докладе профессора Николая Капранова. Но когда речь опять зашла о дарназе, решил, что не следует тратить время на дослушивание доклада, почитаю о ней в рекламных проспектах и справочниках.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.