Гематология - это полигон медицины

В России ежегодно выявляется около 30 тыс. больных с онкогематологическими заболеваниями. Еще не так давно диагноз «острый лейкоз» был равносилен смертному приговору, но за последние два десятилетия ситуация кардинально изменилась. Выживаемость больных увеличилась в среднем в 3-5 раз, а при некоторых видах лейкемии можно спасти более 90% больных. Но наряду с успехами у российских онкогематолов есть и серьезные проблемы, главная из которых связана с тем, что современные схемы лечения остаются недоступными для большинства больных. Об этом мы беседуем с директором НИИ трансплантации костного мозга и молекулярной гематологии Гематологического научного центра РАМН членом-корреспондентом РАМН Валерием САВЧЕНКО.

- Валерий Григорьевич, насколько изменились показатели выживаемости при острых лейкозах за последние 20 лет и с чем это связано?

- Благодаря прогрессу в химиотерапии лейкемии удалось спасти тысячи человеческих жизней. Как показало наше многоцентровое исследование, в которое включено 29 отделений гематологии разных регионов страны, вероятность прожить 10 лет без признаков рецидива при использовании современных стандартов лечения при миелобластных лейкозах повысилась с 5-10 до 25-30%, при лимфобластных лейкозах - до 40%. А при остром промиелоцитарном лейкозе, одном из самых быстротекущих и злокачественных видов рака крови, прогресс просто фантастический - если раньше в течение нескольких месяцев мы теряли более половины больных, то сейчас около 90% из них выживают благодаря ретиноидам и современным химиотерапевтическим препаратам. Сравнимые показатели выживаемости (80-90%) фиксируются и при злокачественных лимфатических опухолях.

В основе ключевой доктрины гематологии лежит стремление к радикальному химиотерапевти-ческому излечению опухолей кроветворной ткани. Для достижения этой цели нужно жестко соблюдать ряд основополагающих принципов, касающихся как диагностики, так и выбора лечебной тактики. Успешное лечение лейкемии возможно только благодаря работе коллектива врачей и исследователей из разных областей.

Сочетанное воздействие генетических ядов, эпигенетических воздействий, специфических патогенетических препаратов позволяет увеличить процент излечения при лейкемии в 2-3 раза. При этом новые воздействия становятся дополнительными, и принципы лечения, разработанные ранее, сохранили свою значимость. Вся эффективность лечения лейкемии определяется адекватностью цитостатического воздействия, особенно первого курса химиотерапии. Это сочетание и дозировка цитостатических препаратов, их специфичность и длительность использования. К сожалению, у нас есть такой национальный фактор риска - «неадекватная предлеченность» на первых этапах лечения, и это часто невозможно исправить ни последующей интенсификацией химиотерапии, ни даже трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток.

- В вашем центре накоплен уникальный опыт сохранения беременности при лейкемии и рождения здоровых детей...

- Гематология - это полигон для решения рискованных задач. Убедительный пример - принятие крайне ответственных и критических решений по лечению лейкемии во время беременности. Здесь необходимо соблюдать жесткий принцип - «спасение двух жизней - матери и ребенка». Если бороться только за жизнь матери, то во многих случаях теряются две жизни. В 1-м триместре, когда плод не защищен плацентой, лейкемия является абсолютным показанием к прерыванию беременности. Считается, что выявление лейкемии во 2-3-м триместрах беременности также служит таким показанием, но нам представляется, что лучше говорить о противопоказаниях к вынашиванию беременности. Решение должно оставаться за женщиной, а наша задача - дать ей полную информацию о возможном риске и надежду на то, что даже в такой драматической ситуации возможно рождение здорового ребенка. Ведь эффективность лечения лейкемии при беременности такая же, как и у других больных, главное - получать терапевтический эффект, уменьшить опухолевую массу. Акушеры, ранее скептически относившиеся к возможности сохранения беременности при лейкемии, стали нашими сторонниками.

В Гематологическом научном центре РАМН накоплен, пожалуй, самый большой в мире опыт успешного ведения беременности у женщин, заболевших лейкемией. 30 здоровых детей родилось от таких матерей, самому старшему из них уже исполнилось 18 лет. Все они абсолютно нормально развиваются. Более того, в чем-то они даже опережают своих сверстников, так как к ним, естественно, привлечено повышенное внимание, такими детьми больше занимаются.

- Насколько применимы современные достижения науки в лечении лейкемии к российским условиям?

- Прежде всего надо отметить, что не бывает научной и практической медицины отдельно друг от друга - медицина всегда научно-практическая, и дифференцировать ее невозможно. Конечно, есть разработчики новых методов лечения, но они работают в тесной связи с практикующими врачами. Иначе можно придумать сложную, но совершенно нежизнеспособную технологию.

Любой стандарт можно реализовать только тогда, когда он обеспечен материально-технической базой. Ведь если мы, например, примем стандарт немецкого автопрома и попытаемся выпускать по нему автомобили в нашей стране, то вряд ли это получится. Для реализации современных технологий лечения лейкозов нужно иметь соответствующую инфраструктуру - диагностическую, лабораторную, лечебную. Современная гематология стоит на трех китах - адекватная химиотерапия, траснфузионные среды (тромбоциты и другие компоненты крови), антибиотикотерапия. А у нас в большинстве регионов инфраструктура для оказания он-когематологической помощи пока очень слаба. Если, например, есть лекарства, то нет трансфу-зионных средств (тромбоцитов), есть тромбоциты - не хватает антибиотиков, есть антибиотики и тромбоциты - нет современной диагностики бактериальных инфекций.

Есть два варианта развития службы - иметь 1-2 высокотехнологичных гематологических центра на всю страну, но лучше эти так называемые высокотехнологичные центры (а на самом деле применяющие просто адекватные методы химиотерапии лейкозов) создавать на базе областных больниц. На 2-3 млн жителей должен быть один такой центр. Это было бы удобно и для самих пациентов, которым лучше лечиться вблизи от дома. Центры должны создаваться на базе областных больниц, которые являются многопрофильными учреждениями. Они должны развиваться как университетские клиники в городах, где есть медицинские вузы, где высок научный потенциал.

- А есть примеры успешной работы онкогематологической службы в регионах?

- Да, конечно. Например, это отделение гематологии Свердловской областной клинической больницы. Благодаря инициативе заведующей отделением, поддержке региональных властей и сотрудничеству с нашим центром создано очень мощное отделение, оказывающее весь спектр медицинской помощи при острых лейкозах, в том числе здесь проводят трансплантацию костного мозга. Неплохое отделение гематологии работает в Белгородской областной клинической больнице, а в Самарской области этим направлением активно занимаются в клиниках местного медицинского университета.

В этих регионах понимают, что инвестировать деньги нужно в первую очередь в людей, в их интеллект, обучение. Если мы в течение 10 лет не восстановим интеллектуальный дефицит, то любые инвестиции в виде зданий, лекарств, оборудования окажутся неэффективными. Это базовая вещь в стратегическом развитии страны. «Оремесливания» медицины допускать нельзя.

- Где и как обучать специалистов?

- Гематология - наукоемкое направление, оно требует мульти-дисциплинарного образования. Квалифицированного гематолога нужно готовить минимум 7 лет после окончания медицинского вуза. Гематологов в России не очень много, и профильные кафедры есть только в медицинских вузах Москвы, С.-Петербурга и Новосибирска. Но многое здесь зависит и от нас самих.

Уже в начале 90-х годов в Гематологическом научном центре РАМН умели лечить лейкемию на таком же уровне, как в ФРГ и США. Это отметил наш известный немецкий коллега, директор клиники гематологии Мюнстерского университета Томас Бюхнер. Но он же справедливо заметил, что нужен процесс развития - это же должны делать другие российские гематологи.

- Тиражирование технологий?

- Не совсем. Тиражирование - обидное слово: вот готовая технология, и надо только научиться ее применять. Я бы предпочел говорить о совместном научном творчестве. В течение почти 20 лет каждые полгода мы собираем гематологов из областных больниц и приглашаем на эту встречу ведущих ученых из разных стран, которые рассказывают о своем опыте лечения онкогематологи-ческих заболеваний. И такое самоорганизующееся сообщество оказалось эффективным. Так работает весь мир. Ведь мы встречаемся не по указанию вышестоящих инстанции, а потому, что это необходимо для широкого внедрения современных технологий лечения с учетом опять же наших российских условий, нашего уровня экономического развития.

- Меняется ли в лучшую сторону обеспечение больных современными химиопрепаратами?

- Ситуация с лекарствами за последние годы, безусловно, улучшилась. Но во имя чего мы закупаем эти дорогостоящие препараты? Конечная цель - излечение больных. Но деньги осваиваются, а результаты никто не обсуждает. Они интересуют только больного и врача. Здравоохранение развивается без учета главного фактора - насколько эффективно используются выделенные средства. А ведь чтобы получить конечный результат, надо не только обеспечить больных таблетками, но и создать инфраструктуру, которая бы обеспечивала необходимую этапность лечения.

Все агрессивные методы лечения предполагают селекцию пациентов, требуют значительного опыта у врачебной команды. Формальное их внедрение ничего хорошего не принесет. Как показывают данные российской научно-исследовательской группы по изучению острых лейкозов, чем меньше опыта у команды и меньше резервы сопроводительного лечения, тем хуже результаты. Есть четкая зависимость между числом включенных в научное клиническое исследование больных в том или ином центре и эффективностью лечения. Именно инструмент клинического контролируемого исследования позволяет выработать стандарты диагностики, химиотерапии, оптимизировать исследование и сдать полученные результаты объективными. К сожалению, объемы таких исследований в России мизерны, в них принимают участие не более четверти специализированных отделений, которые включают в исследования не более половины больных лейкемией, поступивших в стационар.

- А какова ситуация с самым эффективным методом лечения острых лейкозов - трансплантацией костного мозга?
 
- Во всем мире в год выполняется около 15 тыс. аллогенных и 30 тыс. аутологичных трансплантаций стволовых гемопоэтических клеток. В России общее число таких процедур не превышает 300 в год, включая трансплантацию у детей, а минимальная потребность примерно в 10 раз больше. Неродственная трансплантация возможна лишь в трех федеральных центрах, нет ни законодательной базы, ни национального регистра типированных доноров.

Конечно, трансплантация костного мозга сопряжена и со специфическими организационными трудностями (специальные помещения, обученная команда), и с огромным количеством научных исследований. Это и иммунотипирование и генотипирование на HLA-совместимость пары донор - реципиент, определение индивидуальных маркеров крови у пациента, микробиологические исследования в ходе самой процедуры, мониторинг приживления трансплантата с помощью индивидуальных молекулярных или клеточных маркеров, оценка степени химеризма (сосуществования кроветворной системы донора и больного). Большую проблему представляет сочетанная токсичность вследствие многокомпонентного воздействия на организм больного в ходе процедуры трансплантации. Ведь число лекарств, обеспечивающих выживание больного, может исчисляться десятками.

Опухоли системы крови - это спонтанная болезнь. Причину ее пока не удалось выяснить и, скорее всего, никогда не удастся. Это случайная поломка генетического аппарата кроветворных клеток, то есть генетическая выбраковка, и больные оказываются в роли заложников. Но ведь если заложников захватывают в результате теракта, то общество делает всё, чтобы их спасти. Каждый день в России почти у 100 человек выявляют опухоли кроветворной ткани - это больше, чем число ежедневно погибающих в ДТП. Но если с дорожно-транспортным травматизмом у нас сейчас активно борются, то проблемой лейкемии не очень-то интересуются. А ведь сегодня есть реальная возможность вылечить больного, причем вылечить полностью. При трансплантации костного мозга более 60% больных лейкозами живут 10 и более лет. И это не просто продление жизни, а обеспечение ее нормального качества. Через два года больные снимаются с химиотерапии и больше не лечатся, они биологически выздоравливают.

- Сегодня много говорят о фармакоэкономике, оценивают затраты и результаты лечения...

- Да, лечение острых лейкозов, особенно с учетом трансплантации костного мозга, чрезвычайно затратно. Но нельзя подходить к таким больным только с позиций фармакоэкономики и рассуждать, что выгоднее - лечить их или не лечить. На мой взгляд, фармакоэкономические расчеты уместны лишь при равновесном состоянии экономики. Так, в странах ЕС страховое покрытие в 250 тыс. евро полностью обеспечвает все виды помощи при лейкемии. В России стоимость ее лечения значительно меньше, главным образом за счет низкого размера оплаты труда врачей.

Сейчас реальность такова, что врач остается один на один с больным. С него требуют результатов пациенты, их родственники, власть, но никто не задумывается над тем, какими ресурсами располагает врач. А ведь он должен иметь право принимать решения в интересах пациента, а не в интересах бюджета.

Беседу вел Фёдор СМИРНОВ.