Великое чувство ритма

«Самое интересное, что есть в медицине», - так характеризует аритмологию - перспективнейшее направление кардиологии и кардиохирургии - старший научный сотрудник Центра хирургической аритмологии Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина (ННИИПК) доктор медицинских наук Алексей ТУРОВ.

Автор более 30 изобретений, направленных на оптимизацию интервенционной диагностики и катетерной хирургии, ученый, первым исследовавший, как функционирует проводящая система сердца у самых маленьких детей, основатель первого в России научного общества специалистов-аритмологов поделился своим взглядом на развитие одной из самых молодых отраслей медицины, рассказал о главных задачах науки об аритмиях и организаци высокотехнологичной аритмологической помощи в России.

На пути к индивидуализации

- Алексей Николаевич, какие ключевые задачи стоят перед аритмологией как наукой?

- Наиболее сложная проблема современной аритмологии - фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. Это нарушение ритма сердца, о котором еще многое предстоит узнать, является самым распространенным, грозит развитием сердечной недостаточности и инсультов, имеется даже риск преждевременной смерти пациента. Не менее 80% современных публикаций по вопросам нарушения сердечного ритма посвящены именно этой проблеме.

Сегодня мы не можем точно сказать, какие электрофизиологические механизмы стали причиной аритмии у конкретного человека. В целом определенные механизмы известны, их множество, но мы не способны пока их индивидуализировать. Когда это произойдет, тогда абсолютно точно сможем излечивать мерцательную аритмию.

Вторая проблема - нарушения ритма у детей. Детские аритмии - это в основном врожденные аритмии или нарушения, связанные с процессом роста. Механизмы их еще требуют изучения.

- Современные российские реалии таковы, что многие отрасли медицины отличаются низким качеством первичной диагностики. Как с этим обстоят дела в аритмологии?

- Я бы не сказал, что существует большая проблема с диагностикой аритмии. В целом диагноз ставится на основании электрокардиограммы - это очень простой способ диагностики, существующий буквально полтора века. Диагноз на электрокардиограмме виден сразу, если записать ее в момент аритмии. Гораздо труднее определиться с тактикой ведения пациента, с тем, что с ним делать дальше.

- Необходима единая стратегия ведения больных с аритмиями в масштабах всей страны?

- Эта проблема актуальна не только для России. Аритмология - наука молодая, в ее рамках существует много различных направлений, у каждого из них - свои приверженцы. Есть клиники, которые лечат мерцательную аритмию исключительно медикаментами. В других клиниках имплантируют электрокардиостимуляторы, имеющие алгоритмы профилактики мерцательной аритмии. В третьих - выполняют катетерные аблации, которых также очень много видов. Фактически в каждом учреждении - свой способ аблации.

Во многом тактика лечения, которая будет применена к пациенту, зависит от того, в какую клинику он попадет, какую философию исповедует его врач. Этого быть не должно - должны существовать единые принципы и универсальная тактика ведения пациентов. Если пациенту показана катетерная аблация, а клиника не в состоянии выполнить такую сложную и высокотехнологичную помощь, она должна направить пациента туда, где это могут сделать. Речь идет о том, чтобы пациент, перемещаясь из одной клиники в другую и тем более из одного региона в другой, не сталкивался с тем, что каждый раз он получает совершенно новое лечение.

Первичную диагностику аритмии выполняют, как правило, по месту жительства пациента, детальное кардиологическое обследование - в крупном региональном центре, а высокотехнологичная помощь оказывается в федеральном центре, после чего пациент вновь возвращается под наблюдение кардиологов по месту жительства. Очень важно, чтобы на всех этих этапах сохранялась определенная преемственность, кардиологи и аритмологи имели единое понимание проблемы. Иначе недостаток знаний и «собственные» местные стандарты могут разрушить весь клинический эффект, достигнутый ранее.

- Все ли пациенты с диагнозом «аритмия» нуждаются в операциях?

- При разных аритмиях используются различные технологии, а значит, существуют разные показания и противопоказания. Например, при пароксизмальных тахикардиях, синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта фактически все пациенты должны подвергаться катетерной аблации. Этот вид хирургического вмешательства совершенно безопасен и высокоэффективен, пациент полностью избавляется от заболевания.

Гораздо сложнее, если аритмия протекает бессимптомно. Существуют заболевания, при которых по кардиограмме можно определить, что человек болен, но болезнь как таковая еще не манифестировала. В этих случаях также проводится катетерная аблация. Она носит профилактический характер: как таковой аритмии еще нет, но мы точно знаем, что она появится и может быть довольно опасной. Шкала показаний постепенно расширяется. Если раньше на аритмологические операции смотрели как на крайнее средство спасения жизни пациента, то сейчас эти процедуры предназначены для улучшения качества жизни и даже для профилактики еще не развившейся аритмии.

Что касается фибрилляции предсердий, то здесь хирургическое вмешательство необходимо в 30-40% случаев. До настоящего времени она остается в основном проблемой медикаментозного лечения. В большинстве случаев хирургия -лишь компонент лечения: если операция делается, то только чтобы подкорректировать общее лечение. Хирургическое вмешательство является лишь его частью, но не часто приводит к излечению заболевания. Поэтому пока фибрилляция предсердий - самая большая проблема в аритмологии.

Диагноз за две минуты

- Вместе с коллегами Сергеем Панфиловым и Евгением Поку-шаловым вы издали новое руководство по чреспищеводным электрофизиологическим исследованиям. Почему возникла потребность его создания?

- Опять же в силу того, что аритмология очень быстро развивается. В настоящее время большинство тахи- и брадиаритмий, которые причиняют значительное беспокойство пациентам, лечатся хирургически. Параллельно меняется и место чреспищеводной электрофизиологической диагностики. Раньше она использовалась для тестирования медикаментов, анализа динамики аритмии. Сейчас эти исследования выполняют в основном, чтобы определить показания к аритмологической операции и оценить затем ее эффективность. В Институте патологии кровообращения на протяжении многих лет сложилась интересная традиция: чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) выполняют хирурги-аритмологи. Следовательно, мы имеем возможность сопоставить данные ЧП-ЭФИ с окончательными результатами, которые получили в процессе внутрисердечного ЭФИ и которые обладают стопроцентной точностью, проанализировать отличия и обнаружить причину исходных диагностических ошибок. Выполняя такое сравнение на собственном опыте, который включает более 30 тыс. процедур, мы получили принципиально новые знания по сравнению с теми, что были раньше.

- Какие новые принципы и способы получения электрофизиологической информации вами предложены?

- Можно сказать, что главный принцип - один. Раньше диагноз ставился по совокупности различных критериев, в том числе и косвенных. Мы пошли по пути выделения одного, но строго патогномоничного критерия. Таким образом, продолжать исследование после регистрации данного критерия уже не требуется. В результате, вероятность диагностической ошибки сводится буквально к долям процентов, в то время как в прошлом ошибки и неточности при чреспищеводном ЭФИ возникали в 40-50% случаев.

Другой важный аспект - удалось сократить время проведения исследования с 40 до 2-3 минут. Не нужно определять все показатели по полной схеме: изучать функцию синусового узла, затем атриовентрикулярного узла, оценивать «тонкие» электрофизиологические характеристики всех отделов проводящей системы, - необходимо исследовать только те параметры, которые соотносятся с определенными целями, отвечают на конкретные вопросы, ответы на которые мы ищем. Таким образом, для каждого пациента составляется индивидуальная программа исследования.

Имплантация - аблация 2 : 1

- Какова сегодня в хирургической аритмологии доля операций на открытом сердце? Проводятся ли они вообще, или вся аритмология сводится к катетерным аблациям и имплантации электрокардиостимуляторов?

- Наша специальность начиналась с открытой хирургии, но в настоящее время практически все операции делаются мини-инвазивно. Аритмологи переместились из больших операционных в рентгенооперационные. Однако небольшой процент аритмологических операций все-таки выполняется на открытом сердце. Но такая хирургия аритмий выполняется не изолированно, а лишь у тех пациентов, у которых уже показана коррекция сердечной патологии в условиях искусственного кровообращения.

Только по поводу аритмологических показаний в настоящее время на открытом сердце не оперируют. Однако есть исключение, когда допускается самостоятельное кардиохирургическое вмешательство, - у маленьких детей. У пациентов до 2 лет хирургическая аритмология идет пока параллельно с катетерной, поскольку опасность катетерных воздействий у пациентов этого возраста фактически такая же, как при «больших» операциях.

- В России имплантационных операций проводится в 2 раза больше, чем радиочастотных аблаций. С чем это связано: с тем, что действительно существует такая потребность - пациентов, нуждающихся в имплантации ЭКС, больше, чем нуждающихся в катетерных аблациях, или страдает выявляемость?

- Этот процесс эволюционно понятен и естествен: имплантации электрокардиостимуляторов выполняются уже около 60 лет, а катетерные аблации вошли в обычную хирургическую практику в начале 90-х, это еще довольно молодое явление. Аблации свою частоту набирают очень быстро. В течение последних 4 лет количество катетерных аблаций и в России, и в целом в мире выросло в 3 раза, и этот процесс будет продолжаться, поскольку пациентов, требующих аблации, в 3-4 раза больше, чем больных, нуждающихся в имплантации различных устройств. Более того, аблация является радикальной процедурой, ее цель - сделать человека здоровым, устранив источник аритмии. Имплантация ЭКС - паллиативная процедура, которая исправляет не причину, а симптом - брадикардию и подразумевает затем пожизненное «обслуживание» электрокардиостимулятора и многократные реимплантации.

На все руки мастер

- Что ограничивает развитие аритмологии в России?

- Можно выделить нескольких причин. Во-первых, недостаток свежей информации. Специальность развивается настолько стремительно, что практические врачи просто не успевают следить за теми новыми данными, которые появляются. Достаточно сказать, что за последние 10 лет появилось около 30 новых сердечных заболеваний. Подавляющее их большинство - это новые аритмии. Появляются новые технологии, и с каждым годом показания к этим манипуляциям начинают расширяться. Опять же для наблюдения за пациентами после выполнения таких технологий также нужны новые специфические знания, которые можно почерпнуть, пожалуй, только читая специализированные периодические издания на английском языке.

В эру современной аритмологии очень многое решает точность диагностического заключения. Например, существует две аритмии: трепетание и фибрилляция предсердий. Нередко их объединяют в виде терминов «мерцательная аритмия» или «фибрилляция-трепетание предсердий». Вероятно, 20-30 лет назад это было совершенно оправданно, поскольку обе аритмии лечились одинаково при помощи медикаментов. В настоящее время термин «фибрилляция-трепетание» совершенно недопустим, поскольку при трепетании предсердий делается одна операция (в правом предсердии), а при фибрилляции - совершенно другая (в левом предсердии). Специалисты по функциональной диагностике должны четко понимать, что от их заключения зависит, как будет прооперирован больной.

Большие организационные проблемы доставляют устаревшие стандарты. Например, диагноз синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта ставится уже по единственной электрокардиограмме. Сразу же становится понятно, как лечить пациента - необходимо выполнить катетерную аблацию. Но на практике мы сталкиваемся с тем, что врачи продолжают настойчиво «обследовать» пациента, выполняя совершенно неинформативные исследования и растягивая диагностический этап лишь потому, что они включены в местный «стандарт». Современные технологии требуют современных подходов: выполнение лишь тех исследований, которые дадут тактически важную информацию.

Во-вторых, с развитием интервенционного направления растет необходимость в высококвалифицированных специалистах. Сегодня их не хватает. Нужно понимать, что аритмолог - своеобразные «сливки» кардиологии. На подготовку полноценного аритмолога необходимо затратить не менее 7 лет. Он должен обладать универсальными знаниями по терапии, кардиологии, кардиохирургии, физиологии, педиатрии, детской кардиологии, функциональной диагностике, медицинской технике. Потребность в специализированной помощи такова, что на каждых трех кардиологов должен приходиться один специалист по аритмиям. А реальность такова, что существуют целые регионы, где нет ни одного аритмолога.

В-третьих, очень недостает своей специальности. Она не только сплотила бы всех врачей, занимающихся вопросами сердечного ритма, но и дала бы мощнейший толчок к быстрому развитию. Поскольку нет специальности, в этом направлении не могут проводиться глубокие научные разработки, защищаться диссертации, нет соответствующих специализированных НИИ, кафедр, государственных научных программ.

На Западе специалисты по клинической электрофизиологии проводят катетерные аблации, имплантируют кардиостимуляторы, выполняют специализированные исследования и процедуры, например, программирование имплантируемых устройств, чреспищеводные ЭФИ, помогают кардиологам в нестандартных ситуациях. В России различные задачи этой специальности поделены между разными врачами зачастую с противоречивыми взглядами. Диагностику выполняют специалисты по функциональной диагностике, медикаментозное лечение - кардиологи, операции - кардио- или рентгенохирурги. Если бы всё это сосредоточивалось в руках одного специалиста, многие проблемы были бы сразу решены. Не было бы того, о чем я говорил раньше: когда тактика ведения пациента определяется в зависимости от того, к кому пациент попадет. К сожалению, пока пациент с аритмией не может найти «своего» врача.

Беседу вела
Галина КАЗАРИНА,
внешт. корр. «МГ».
Новосибирск.