Новая парадигма «сердечной» медицины

Исторический - именно так называли это событие участники I объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа, который прошел в Томске. Основная задача съезда заключалась в формировании в регионе эффективного взаимодействия кардиологов и кардиохирургов в вопросах современного обеспечения медицинской помощью пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Стремительно развивающаяся специализация медицины привела к достижению невиданных высот в диагностике и лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако узконаправленное лечение пациентов с использованием только хирургической или терапевтической стратегии часто не позволяет достичь желаемого результата. В ходе ежедневной интенсивной работы терапевты не всегда успевают следить за современными достижениями хирургов, а последние, много времени проводя в операционной, не имеют возможности на должном уровне заниматься реабилитацией пациентов. Да это, собственно, и не их функция.

- Кардиология и кардиохирургия неразрывны, поэтому мы должны встречаться и обсуждать многие проблемы оказания профильной медицинской помощи, которые требуют координации, - выразил общее мнение вице-президент съезда, директор НИИ кардиологии СО РАМН (Томск) академик РАМН Ростислав Карпов.

От простого - к сложному

Убедительный опыт стран Западной Европы и США доказывает, что заметное снижение смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы достижимо только за счет одновременного внедрения программ первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний и прогресса в диагностике и лечении ССЗ методами фармакотерапии, интервенционной кардиологии и высокотехнологичной кардиохирургии. Причем результаты лечения напрямую зависят от взаимодействия терапевта, кардиолога и кардиохирурга.

Обширная научная программа съезда включала практически все разделы современной кардиологии, аритмологии и кардиохирургии. Участникам форума выпала редкая возможность послушать доклады, лекции и стать участниками мастер-классов ведущих российских специалистов в этих направлениях. Но самое ошеломляющее впечатление всё услышанное и увиденное могло и должно было произвести на работников первичного звена здравоохранения. Грамотный и ответственный терапевт сделает вывод: возможности современной кардиологической и кардиохирургической помощи если не безграничны, то очень велики, и не пользоваться ими эффективно ради сохранения здоровья и жизни пациента непростительно.

Основную идею форума можно сформулировать так: лечение пациентов с сердечно-сосудистой патологией должно идти от простого к сложному, то есть от профилактики и диспансерного наблюдения на уровне первичного звена здравоохранения к оказанию высокотехнологичной помощи в специализированных медицинских центрах. А не наоборот, как это происходит сейчас в абсолютном большинстве случаев, к примеру, при ишемичес-кой болезни сердца, нарушениях ритма сердца. На этом фоне не вызывают удивления статистические данные, приведенные на съезде в Томске: кардиологическая патология сегодня обусловливает 56% смертности населения России и 46% инвалидности. Такая ситуация придает сердечно-сосудистой патологии статус демографически значимой, а проблеме оказания кардиологической помощи населению страны уже не медицинское, а государственное значение.

Приоритет у скальпеля. Почему?

Рассказывая о состоянии и перспективах развития кардиохирурги-ческой помощи в Сибирском федеральном округе, директор НИИ патологии   кровообращения   им. Е.М.Мешалкина (Новосибирск), член-корреспондент РАМН Александр Караськов привел такие данные: сегодня 3 млн 967 тыс. жителей регионов Сибири страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В структуре заболеваемости преобладает ИБС, а у лиц с ИБС повышен риск развития коронарных катастроф.

- В течение 2008 г. в профильных учреждениях округа выполнено более 26 тыс. хирургических операций на сердце. Пока приоритет остается за операциями на открытом сердце, но количество эндоваскулярных вмешательств постепенно растет. Думаю, в ближайшие годы их станет больше в 2-3 раза. Что касается доступности кардиохирургической помощи, то операций на сердце в СФО должно выполнять ся в 2 раза больше нынешнего, - от метил Александр Караськов.

Продемонстрированные на съезде уникальные клинические случаи и примеры сложнейших операций, выполненных в ведущих кардиологических центрах СФО, еще раз показали высокий уровень квалификации сибирских специалистов. Однако и сами кардиохирурги соглашаются: экстенсивный путь развития кардиологической и кардио-хирургической помощи пациентам -это путь тупиковый. Важно понимать, что строящиеся новые центры сердечно-сосудистой хирургии не предназначены подменять собой кардиологические диспансеры, которые призваны быть системообразующим звеном оказания кардиологической помощи населению. В их функции входит и формирование эффективного взаимодействия кардиологов и кардиохирургов, иначе на операционный стол будут по-прежнему поступать пациенты с запущенными формами ССЗ, при которых даже самые современные оперативные технологии и сверхдорогие лекарственные препараты часто бывают бессильны.

Почему так происходит? По меткому выражению одного из участников съезда, в России одной причиной ничего не объясняется. Причин всегда много.

- Во-первых, любое европейское государство направляет серьезные усилия на подготовку врачей, и когда кардиолог проходит сертификацию, он получает максимальные знания. И его на эти знания проверяют. Курсанту дают возможность пройти хорошую практику на базе ведущих кардиоцентров. У нас, к сожалению, пока такого регламентного подхода к подготовке специалистов первичного звена нет, - отметил Александр Караськов.

Вторая причина - отсутствие закона об ответственности самого пациента за собственное здоровье и за невыполнение рекомендаций врача. Здоровье для части наших сограждан - не капитал, а хобби, хочу - имею, не хочу - не имею.
 
И это, кстати, очень серьезно бьет по экономике страны. Финансовый стимул в отношении недисциплинированных больных мог бы принести клинические и экономические результаты. Допустим, если диагноз установлен, рекомендации врача прозвучали, а человек их не выполняет и не приходит в назначенное время на лечение в кардиоцентр, то он лишается возможности получить высокотехнологичную помощь за счет федерального бюджета и оплачивает операцию сам.

- Мы можем затратить в десятки раз меньше средств, при этом вернув пациенту 99% здоровья и обеспечив ему два-три десятка лет трудоспособной жизни при условии, если первичное звено вовремя его направит на операцию, а сам пациент придет к хирургу. Это благо и для самого пациента, и для страны, потому что затраты на дорогостоящее лечение в этом случае окупаются, - резюмирует директор НИИПК.

Профилактика и реабилитация: быть или не быть?

- Современное состояние кардиологической службы в Сибирском федеральном округе позволяет обеспечить больных современными видами медицинской помощи на уровне ведущих клиник России, а по уровню кардиохирургической и интервенционной помощи соответствует международному уровню, - такую оценку дал главный кардиолог СФО Ростислав Карпов.

Отдавая должное достижениям сердечно-сосудистой хирургии, интервенционной аритмологии и роли современных фармакологических стратегий в лечении ССЗ, академик Карпов в своем докладе подчеркнул первостепенное и непреходящее значение профилактической медицины в снижении смертности трудоспособного населения от данной патологии.

В качестве примера - реализация Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» в СФО. Ее основной результат - стабилизация показателя смертности от сердечно-сосудистой патологии. Увеличились выявляемость лиц с артериальной гипертонией и охват их диспансерным наблюдением, формируется регистр ССЗ, в большинстве регионов работают школы для больных АГ.

Тем не менее успокаиваться рано. Несмотря на некоторые позитивные перемены, процесс депопуляции в Сибири сохраняется. Причем темп убыли населения здесь существенно выше, чем в России в целом. Средняя продолжительность жизни в Сибири - 65,7 года, тогда как по РФ - 67,5. В структуре причин смертности населения Сибири 52% приходится на болезни системы кровообращения. Открытым упреком не только здравоохранению, но и всему обществу выглядит показатель догоспитальной летальности больных острым инфарктом миокарда: если среди людей старше 60 лет до приезда «скорой» погибает 16% пациентов с острым инфарктом миокарда, то среди лиц трудоспособного возраста - 27%. Причем отмечена четкая тенденция к увеличению показателя в последние годы.

Не говорит ли это о недопустимом снижении уровня доверия населения врачам и о недостаточной культуре собственного здоровья у людей? Кстати, последнее предположение подтверждается результатами исследования, проведенного специалистами томского НИИ кардиологии СО РАМН.

«Как вы считаете, что должен делать взрослый человек, если у него появилась сильная боль в грудной клетке и длится более получаса?» Этот вопрос был задан мужчинам возрастной группы от 25 до 64 лет. Ответы распределились следующим образом: 9% - не знаю (!), 5% - не обращать внимания (!), 21% - пойти в поликлинику, и лишь 6 из каждых 10 отвечали правильно: принять лекарство и вызвать «скорую».

- Важнейшие меры, позволяющие снизить число заболеваний и их тяжесть, - это те, которые принимаются самим пациентом, - напомнил главный кардиолог СФО золотое правило. Он же процитировал фрагмент из «Руководства по профилактической медицине» (1993 г.), в котором как нельзя более точно сформулированы сразу и цель, и суть данного направления медицины: «Просвещение пациента или профилактическая консультация оказались самой действенной медицинской практикой. Это -новая парадигма здравоохранения».

Новая парадигма, увы, до сих пор не стала руководством к действию. Профилактической медицины как полноправного раздела здравоохранения в РФ нет, как нет отлаженной системы диспансерного наблюдения и реабилитации больных после лечения.

Основными проблемами организации профилактической работы в регионах Сибирского федерального округа академик Карпов назвал недооценку важности этой работы и отсутствие государственного заказа на данный вид медицинской деятельности, низкое финансирование профилактической работы, отсутствие организационно-структурной модели деятельности поликлиник по профилактике, недостаточный уровень подготовленности специалистов.

Для наглядности - результат еще одного исследования, проведенного в Томске, на этот раз среди врачей первичного звена. На вопрос «В каких случаях вы определяете суммарный коронарный риск у пациентов?» 44% респондентов ответили: «Ежегодно и только у группы риска». Каждый четвертый врач поликлиники обращает внимание на факторы риска ССЗ исключительно при наличии жалоб у пациента, а 17% признались, что не делают этого практически никогда. Лишь 15% врачей и фельдшеров оценивают коронарный риск у всех пациентов независимо от цели визита.

- Более 20 лет в Томске ведется регистр инфаркта миокарда. С 2006 г. отмечено снижение числа инфарктов миокарда, но только первичных. Количество же повторных инфарктов, напротив, растет.Положительные сдвиги в основном связаны с реализацией на государственном уровне программы профилактики АГ, а также с мерами,
принимаемыми правительством в рамках Национального проекта в сфере здравоохранения. Но рост повторных случаев острых инфарктов миокарда указывает на то, что первичное звено здравоохранения недостаточно работает по реабилитации пациентов после первого инфаркта и профилактике новой сердечной катастрофы, - убеждендиректор томского НИИ кардиологии.

Его поддержали другие участники съезда, особенно специалисты профильных медицинских учреждений. Смысл сказанного ими таков: «Мы не должны направлять больного из клиники «в никуда». В стране нет восстановительной медицины как таковой. Между тем реабилитация не менее эффективна, чем лечение, подчас весьма дорогостоящее». Участники томского съезда высказались за воссоздание единой системы кардиологической помощи, а также за принятие обязательных к исполнению стандартов диагностики, лечения и реабилитации кардиологических больных на основании консенсуса первичного звена здравоохранения, кардиологии и кардиохирургии.

- Нигде в мире снижение смертности не произошло само собой. Успехи Запада в увеличении продолжительности жизни потребовали огромных материальных вложений в здравоохранение, охрану окружающей среды, пропаганду здорового образа жизни, развитие научных исследований, пересмотр законодательных актов. До тех пор, пока подобное изменение социального климата не произойдет и у нас, Россия не сможет ответить на становящийся всё более грозным вызов смертности, - итоговые слова выступления академика Ростислава Карпова вполне могли бы стать интродукцией для федеральной целевой программы по снижению смертности населения РФ от сердечно-сосудистой патологии.

Взаимодействие кардиологов и кардиохирургов - актуальная тема большинства национальных и международных форумов. В этом отношении объединенный съезд кардиологов и кардиохирургов СФО с международным участием стал первым подобным событием в России.

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Томск.