Здравоохранение Кто же он, семейный врач?

Фамилия докторов Мясниковых - одна из известнейших в России. Основатель династии академик АМН СССР Александр Леонидович Мясников в 50-е годы руководил Институтом терапии, впоследствии переименованным в Институт кардиологии. Среди его учеников такой знаменитый сегодня врач, как академик РАН и РАМН Евгений Чазов. Дело деда продолжает и внук Александр. Он - представитель третьего поколения династии. Окончил 2-й Московский государственный медицинский институт им. Н.И.Пирогова. Работал за рубежом. После подтверждения врачебного диплома в США практиковал в Медицинском центре Нью-Йоркского государственного университета, стал членом Американской медицинской ассоциации, Американской коллегии врачей, Американской медакадемии по борьбе со старением.

После 10 лет пребывания в США Александр Леонидович вернулся в Россию, работает главным врачом Федерального государственного учреждения «Больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Он кардиолог, семейный врач. С его интересным опытом работы за рубежом и в России    мы знакомим  наших читателей.

Кому отдать предпочтение?

Семейная медицина как специальность появилась в США в 1970 г., чтобы сохранить идеологию врача общей практики. К 50-м годам менее трети выпускников посвящали себя общей медицинской практике. Быть специалистом этого профиля было более престижно и менее хлопотно.

Специалист семейной медицины - это врач, который лечит пациента вне зависимости от возраста и пола. И сегодня, спустя 40 лет, не утихают споры: семейная медицина - это отдельная специальность или улучшенное «издание» врача общей практики. Я не буду вдаваться в подобные тонкости, а остановлюсь на тех моментах, которые помогут нам в организации медицинской помощи населению.

В США обучение врача - это многолетний процесс. После медицинской школы доктор, желающий пойти в семейную медицину, должен окончить специальную 3-летнюю резидентуру. К «семейной медицине» тесно примыкают врачи так называемых primary care и med ped. По сути это аналог наших участковых терапевтов, то есть те, кто первым встречает пациентов при обращении за медицинской помощью. Разница в программах подготовки заключается в том, что врачи семейной медицины имеют больше часов по акушерству-гинекологии, педиатрии и гериатрии, чем врачи primary care, а med ped, по сути, получают двойную специальность по терапии и педиатрии, затрачивая на это 4 года, вместо двух раз по 3, пожелай они пройти каждую резидентуру отдельно.

Теоретически система поэтапного оказания медицинской помощи одинакова и у них и у нас. Более того, кое-что в организации здравоохранения было перенято США в 70-е годы у СССР, в частности, принципы участковости, всеобщей диспансеризации и прочее.

Совсем разные подходы

На практике у нас врачи первичного звена выполняют роль то ли медрегистратора, то ли диспетчера, направляя пациентов к специалисту просто по факту жалоб на тот или иной орган.

В США, к примеру, наличие у больного артериальной гипертонии или гипотиреоза не является основанием для направления его к нефрологу или эндокринологу. Врач общей практики решает подобные вопросы сам и направляет больного к специалистам, если у него что-то не получается. Например, у больного сахарным диабетом всегда повышен уровень сахара в крови утром, и чем больше врач усиливает терапию, тем хуже утренние показатели. Вот тогда-то больной направляется к эндокринологу, который правильно распределяет прием лекарств, предотвращает ночное снижение уровня сахара в крови и тем самым убирает почву для его утреннего «подскока».
 
Более того, если пациент госпитализируется с какой-либо проблемой, его лечащий врач общей практики продолжает нести за него ответственность, ежедневно приходит в отделение, зачастую в 5 утра, поскольку у него прием с 8 до 20. И за ним остается последнее слово в определении тактики лечения.

У нас же решение, к кому обратиться, в основном принимает сам пациент. Он произвольно записывается к узким специалистам, а само предложение показаться сначала участковому терапевту воспринимается с недоумением. Я как-то случайно у себя в клинике был свидетелем, как пациентка настаивала на консультации травматолога с опухшей по непонятной причине рукой, а регистратор пытался переубедить ее и записаться на прием к невропатологу. В итоге я осмотрел пациентку и диагностировал у нее тромбоз глубоких вен, чреватый тромбоэмболией легких. А в последствии у нее было выявлено онкологическое заболевание как первопричина гиперкоагуляции.

Нередко и мы, врачи, не задумываясь, направляем своих друзей и родных к кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам, хотя это всё разделы внутренней медицины. Встает вопрос, а кто такие эти самые узкие специалисты?

В Америке это врачи, которые сначала прошли изнурительную, 3-летнюю резидентуру по терапии и сдали сложнейшие экзамены. После этого они приобрели право на вступительные экзамены по избранной специальности. Затем, если прошли огромный конкурс, как, например, кардиологи, - еще 4 года интенсивной тренировки. То есть там врач-специалист - это лучший из лучших.

А как у нас? Два года ординатуры после института - и ты кардиолог или эндокринолог. То есть врач немного знает кардиологию или эндокринологию, и не дай бог его спросить по какому-либо другому разделу медицины.
Итак, американский врач общей практики или семейной медицины в большинстве случаев решает сам, как быть с пациентом, в редких случаях направляет его к узким специалистам при возникновении проблем. Понятно, что такой подход под силу лишь грамотному, всё время читающему и мотивированному врачу.
Система квалификации врача основана на непрерывном обучении. Например, board certification, дающий врачу право выставлять серьезные счета, с 1990 г. необходимо подтверждать каждые 10 лет. С 2005 г., чтобы получить право на экзамен подтверждения, необходимо сдать промежуточные письменные экзамены на 6-м, 7-м, 8-м   и 9-м годах работы. Чтобы иметь право на эти экзамены, нужно иметь не менее 300 часов непрерывной работы, и, поверьте, по интенсивности не сравнимых с нашими.

Вокруг стандартов

Нам всем знакома ситуация, когда пациент идет к врачу, получает назначения, потом направляется к другому, нередко в той же клинике, и получает уже совсем другое. Потом идет к третьему и слышит: «Кто вам эту ерунду прописал, они же вам печень посадят. Я вам посоветую...» и т.д.

Когда я осматривал пациента в Америке, прежде всего спрашивал, какие лекарства он принимает. По комбинации лекарств я понимаю, о чем думали мои предшественники, и это иногда помогает в работе. Например, если я вижу пациента с пароксизмаль-ной мерцательной аритмией, которому не назначались антикоагулянты, а лишь аспирин, я начинаю более внимательно взвешивать все обстоятельства, понимая, что предыдущий доктор какой-то параметр не счел нужным включить в сумму баллов, необходимых для принятия решения, а не просто забыл или не захотел назначить лекарство.

Стандарты, базирующиеся на доказательной медицине, - основа западной медицинской науки. Если в какой-то ситуации стандарты предполагают последовательность действий 1 2 3 4 5, а врач сделал 1 3 5 2 и спас больного, то этот больной, выздоровев, может подать в суд на врача за отступление от стандартов лечения. А если врач сделал 1 2 3 4 5 и больной умер, it’s OK, потому что отступление от стандартов, возможно, и спасет единицы больных, но погубит тысячи.

У нас также пытаются внедрять стандарты, но делают это весьма робко. Да и сами эти стандарты не всегда основаны на современной доказательной медицине. Для нашего государства повсеместное введение стандартов, основанных на современной доказательной медицине, - это решение многих проблем.

Смотрите, мы строим гигантские центры, закупаем тяжелую медицинскую технику, тратим миллиарды - и что? Это затратный и бесперспективный путь. Реформу здравоохранения нужно начинать со студентов медицинских институтов.

Мы должны научить их по всей стране пользоваться, к примеру, одним из наиболее эффективных лекарств от пневмонии - доксицик-лином стоимостью 3 копейки, а не роцефином по 1500 руб. за флакон. Наиболее эффективное лекарство от гипертонии - гипотиазид, наиболее эффективное средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний - аспирин.

В свое время в США добились значительных успехов в лечении артериальной гипертонии, назначая всем пришедшим на прием мочегонные. Тем 50%, кому они не помогли, назначали бета-бло-каторы. Впоследствии оставалась весьма небольшая часть пациентов, которые по-прежнему не поддавались коррекции, им назначались вазодилататоры. Это классический пример, как системный подход к проблеме, основанный на принципах доказательной медицины, позволил снизить уровень сердечно-сосудистых заболеваний без значительных финансовых затрат.

Второй принцип внедрения стандартов - cost-effective, или экономическая целесообразность. Допустим, многие виды скрининга на различные заболевания не рекомендуются из-за их очень высокой затратной части. Например, скрининг на опухоль яичников. Из 10 пациентов, посланных на операцию в результате положительного скрининга, включающего ультразвуковое исследование и маркер СА-125, лишь у одного на операции подтверждается злокачественное новообразование. Другими словами скрининг приводит к 9 необоснованным операциям из 10 и таким образом не рекомендуется как очень затратный и малоэффективный.
Так что вывод один: простое переименование участкового врача в семейного врача или врача общей практики ни к чему не приведет. В то же время обучение будущих врачей на основе системы доказательной медицины даст, с одной стороны, повышение уровня здоровья населения, и с другой - снижение всё возрастающих затрат на здравоохранение.

Подготовила Валентина ЗАЙЦЕВА.