На восточном направлении

Съезд проходил в роскошном здании Конгресс-холла. Приветствие его участникам можно было прочесть на перетяжке на одной из центральных улиц города, а эмблема съезда (скальпель в мозгу в обрамлении сине-бело-зеленого башкирского флага) красовалась на обложках программы и объемистого сборника тезисов, на значках, раздаваемых участникам съезда, и даже на обертках шоколадок, подаваемых во время кофе-брейков.

По словам председателя оргкомитета съезда профессора Шамиля Сафина (Уфа), всего было зарегистрировано 711 человек, в том числе 150 человек из Республики Башкортостан, около 20 из стран ближнего и 6 из дальнего зарубежья. «Мы начали активно готовиться к съезду примерно 1,5 года назад, после того как президент Ассоциации нейрохирургов России (АНХР) академик РАН и РАМН Александр Коновалов обратился к Президенту Республики Башкортостан Мур-тазе Рахимову за поддержкой в проведении данного форума. Если бы не патронаж президента нашей республики, съезд проходил бы в намного более скромных условиях», - отметил профессор Сафин.

Достижения очевидны

Форум открылся приветствием Президента Республики Башкортостан Муртазы Рахимова. Затем выступил министр здравоохранения Башкортостана Андрей Евсюков, сообщивший, что в республике имеется 218 учреждений здравоохранения, в которых трудится более 100 тыс. человек, в том числе 15 тыс. врачей и 40 тыс. медсестер и фельдшеров. Число нейрохирургических коек составляет 360 (0,9 койки на 10 тыс. населения), а число нейрохирургов - 65.

С обзором современных достижений нейрохирургии выступил президент АНХР, директор НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, академик Александр Коновалов, отметивший, что впервые съезд проходит под столь высоким патронажем. К числу достижений в области диагностики были отнесены методы прижизненной биохимии головного мозга, такие как позитронно-эмиссионная томография и магнитно-резонансная спектроскопия. Большие успехи сделаны в области планирования нейрохирургических операций с использованием систем наведения (нейронавигация), применения микроскопа (микронейрохирургия) и эндоскопа (эндоскопическая нейрохирургия). Последние 4 года на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН работает установка для однократного прицельного облучения мишени в головном мозгу («Гамма-нож»), а совсем недавно для фокусированного облучения любых структур человеческого мозга в этом же учреждении появилась установка «Кибер-нож».

В стенах Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко родился метод эндоваскулярной нейрохирургии (или интервенционной нейрорадиологии), основоположником которого являлся академик РАМН Фёдор Сербиненко. В настоящее время в институте выполнено более 6 тыс. эндоваскулярных вмешательств. В последние годы там же оперируют патологию экстракраниальных сосудов (например, занимаясь профилактикой инсульта путем устранения стеноза сонных артерий).

Нейрохирургия - комплексная специальность. Взаимодействие нейрохирургов с неонатологами может быть иллюстрировано на примере пренатальной диагностики уродств развития и гидроцефалии с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Успехи функциональной нейрохирургии были показаны на примере микроваскулярной декомпрессии при лечении невралгии тройничного нерва и гемифациального спазма, имплантации нейростимуляторов и лекарственных помп и хирургии эпилепсии.

Свой обзор А.Коновалов завершил упоминанием о федеральных программах по лечению сосудистых поражений и онкологических заболеваний, а также по борьбе с дорожно-транспортными происшествиями. Подробнее о реализации каждой из трех вышеупомянутых программ говорилось на первом пленарном заседании, посвященном организационным вопросам.

Три федеральные программы

Ключевыми проблемами, сдерживающими развитие нейрохирургии, являются отсутствие достоверных статистических данных, что затрудняет планирование развития нейрохирургической службы, а также недостаточная техническая оснащенность многих нейрохирургических отделений и проблема подготовки кадров. Состоянию нейрохирургической службы РФ было посвящено выступление доктора медицинских наук Сергея Таняшина (Москва). К сожалению, не более 30% нейрохирургических отделений страны предоставляют отчеты о своей деятельности, а потому приведенные цифры носят весьма приблизительный характер. В стране имеется 328 нейрохирургических отделений на 17 406 коек. Число нейрохирургов составляет около 2,5 тыс., из которых 13% не сертифицированы. Более половины всех госпитализированных больных составляют пострадавшие с черепно-мозговой травмой, 20% - случаи дегенеративных заболеваний позвоночника. За год госпитализируется около 365 тыс. больных, в подавляющем большинстве это случаи сотрясения головного мозга, в нейрохирургических операциях не нуждающегося. Общая летальность составляет около 4%, а послеоперационная - около 7%. Компьютерная томография (КТ) имеется в 91% учреждений, МРТ - в 61%. Операционными микроскопами оснащено 67% нейрохирургических отделений (из тех, что прислали отчеты). Вышедший недавно приказ Минздравсоцразвития России о нейрохирургической службе № 242 от 06.04.2007 носит рекомендательный характер и не содержит нормативов штатного расписания и оснащения нейрохирургических отделений. В настоящее время специализированная высокотехнологичная медицинская помощь должна оказываться по стандартам, причем в идеале каждая нозологическая форма должна иметь свой стандарт. К сожалению, для многих нейрохирургических заболеваний стандарты не разработаны.

Программы подготовки нейрохирургов не унифицированы. Поэтому вопрос, кого считать нейрохирургом, не имеет однозначного ответа. Ассоциация нейрохирургов России сертификацией специалистов и регулированием их численности не занимается.

Член-корреспондент РАМН Владимир Крылов (Москва) рассказал о реализации Федеральной программы по сосудистым заболеваниям. Нейрохирургическая помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения недостаточна и часто запаздывает. По весьма приблизительным данным, в стране оперируется лишь 15% больных с артериальными мозговыми аневризмами, нуждающихся в операции, 22% больных с артериовенозными мальформациями (АВМ), 25% больных с внутримозговыми гематомами вследствие геморрагического инсульта. В настоящее время для снижения заболеваемости и смертности от инсульта создается двухуровневая система оказания медицинской помощи. На базе центральных районных больниц организуются инсультные отделения из расчета 30 коек на 200 тыс. взрослого населения. Следующим уровнем являются региональные сосудистые центры, создаваемые на базе многопрофильных стационаров (напри мер, областных больниц), имеющих консультативные нейрохирургические бригады и нейрохирургическую операционную. В настоящее время в Федеральной программе по сосудистым заболеваниям участвует 12 регионов РФ, в том числе Башкортостан.

Академик РАМН Александр Потапов (Москва) сообщил о Федеральной программе по дорожно-транспортному травматизму. По данным НИИ общественного здоровья РАМН, ежегодные потери только от нейротравм достигают 495 млрд руб., что составляет 2,6% ВВП. Ежегодно в дорожно-транспортных происшествиях в РФ погибает около 30 тыс. человек. По данным А.Потапова, две трети госпитализированных в нейрохирургические отделения составляют случаи нейротравмы, причем среди них 85% приходится на ЧМТ и 10% - на ее последствия. Больничная летальность при тяжелой ЧМТ составляет 32%. Для улучшения ситуации предлагается запуск федеральной и региональных программ по нейротравме, а также внедрение современных рекомендаций и протоколов в клиническую практику.

Кандидат медицинских наук Григорий Кобяков (Москва) проинформировал аудиторию о Национальной программе по онкологии, которая будет на две трети финансироваться из федерального бюджета и на одну треть из региональных бюджетов. Необходимо наладить взаимодействие   нейрохирургических учреждений и онкологических диспансеров, внедрять стандарты и добиваться отдельной статистики по нейроонкологии. Лечение неврологических нарушений у онкологических больных требует мультидисциплинарного подхода, который может быть реализован путем создания нейрохирургических отделений в крупных онкологических центрах.

Сосудистая нейрохирургия

Утренние часы каждого из трех дней съезда были отданы пленарным заседаниям, а в послеобеденное время шла работа по секциям. Пленарное заседание по сосудистой патологии центральной нервной системы открыл доклад Владимира Крылова о хирургии внутричерепных аневризм в остром периоде кровоизлияния. В МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского работают 4 консультативные нейрохирургические бригады, которые ежегодно переводят в институт около 700 больных с субарахноидальными кровоизлияниями (САК). За 17 лет было оперировано более 2 тыс. больных с артериальными аневризмами. При операциях в первые 3 суток после САК летальность составила 39%, особенно она высока при аневризмах вертебробазилярного бассейна. В этих случаях предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным вмешательствам. К сожалению, из-за дороговизны они составляют лишь 10% от всех вмешательств при аневризмах.

В ряде случаев неблагоприятный прогноз был связан с образованием внутримозговых гематом, с дислокацией срединных структур. При этом одновременно клипировалась аневризма и удалялась гематома. Риск повторного кровоизлияния в первые две недели после разрыва аневризмы составляет 26%. При ясном сознании и отсутствии очаговой неврологической симптоматики (I-II ст. по шкале Ганта - Гесса) больные оперировались в любое время, при легких нарушениях сознания и минимальной очаговой симптоматике (III ст.) - в зависимости от наличия вазоспазма, а больные в сопоре или коме (IV-V cт.), как правило, оперировались. Вопреки расхожему мнению, возраст больного на исходы операции не влиял. Длительность ретракции мозговой ткани при операции не должна превышать двух часов. В 10-12% случаев операции осуществлялись с помощью эндоскопа (видеоэндоскопическая ассистенция).

Эндоваскулярному лечению артериальных аневризм был посвящен доклад доктора медицинских наук Дмитрия Свистова (С.-Петербург). Оптимальная плотность эмболизации аневризмы спиралями должна превышать 24%. Средняя стоимость одного внутрисосудистого вмешательства составляет 370 тыс. руб.
Профессор    Шалва    Элиава (Москва) рассказал о микрохирургическом лечении крупных и гигантских аневризм с применением метода внутрисосудистой аспирации крови, а доктор медицинских наук Сергей Яковлев (Москва) - о принципах эндоваскулярного лечения АВМ с помощью различных клеевых композиций. Доктор медицинских наук Дмитрий Усачёв (Москва) поделился опытом 886 операций у 694 больных со стенозом сонных артерий. При симптоматическом сужении просвета общей сонной артерии более 60% с целью профилактики инсульта проводилась каротидная эндартерэктомия в двух вариантах -классическом либо эверсионном. Если диаметр просвета сосуда был менее 4 мм, то на сосуд накладывалась заплата.

Нейротравма и дегенеративные заболевания позвоночника

Наиболее частой нейрохирургической патологией в российских условиях является нейротравма. Вопросы черепно-мозговой и спинномозговой травмы (СМТ) обсуждались на одном пленарном и 6 секционных заседаниях. В частности, в пленарном докладе академика РАМН Александра Потапова были продемонстрированы современные возможности диагностики ЧМТ и ее мозга последствий с помощью диффузионно-тензорной МРТ. Данная методика позволяет определить степень связанности воды (фракционная анизотропия) в мозолистом теле. Например, уменьшение плотности проводящих путей мозолистого тела («облысение») позволяет объективизировать тяжесть вегетативного состояния и судить о его прогнозе. Сравнение показателей фракционной анизотропии по ходу кортико-спинального тракта позволяет прогнозировать скорость восстановления парезов.

Изучение саногенеза тяжелых очаговых повреждений головного мозга позволило дифференцировать тактику лечения внутримозговых гематом и очагов размозжения с расширением показаний к консервативному ведению пострадавших. Этому вопросу был посвящен доклад профессора Леонида Лихтермана (Москва) на одном из секционных заседаний. Профессор Александр Кравчук (Москва) показал современные возможности реконструктивной хирургии посттравматических дефектов черепа с помощью стереолитографии.

Пленарный доклад кандидата медицинских наук Александра Гриня (Москва) был посвящен СМТ. Ее предполагаемая частота составляет 1 тысячу новых случаев на миллион населения ежегодно. Следовательно, в Москве должно быть около 1,5 тыс. новых случаев СМТ. Необходимо грамотно оказывать помощь таким больным как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

Кандидат медицинских наук Николай Коновалов (Москва) выступил с пленарным докладом о новых подходах к лечению дегенеративных заболеваний позвоночника. Как известно, этим занимаются как ортопеды, так и нейрохирурги. В докладе говорилось о «каскаде лечения» данной патологии с применением радиочастотной денервации, протезирования межпозвонковых дисков и т.д.

Нейроонкология

Проблема опухолей головного и спинного мозга традиционно занимает центральное место в нейрохирургии. Ей было посвящено одно пленарное и 6 секционных заседаний. Именно в нейроонкологии впервые стали применяться методики нейровизуализации, микрохирургии, интраоперационной нейронавигации и нейромониторинга. Для хирургического вмешательства стали доступны опухоли практически любой локализации, будь то ствол, эпифиз, третий желудочек и т.д. Вместе с тем обозначились пределы хирургических возможностей. Как было наглядно показано в пленарных докладах профессоров Виктора Олюшина (С.-Петербург) и Валерия Лошакова (Москва), результаты лечения глиальных опухолей определяются биологическими особенностями этих новообразований. Хотя хирургическое удаление основной массы злокачественной опухоли в сочетании с облучением и химиотерапией позволяет удлинить безрецидивный период, на сегодняшний день «глиомная болезнь» поддается лишь симптоматическому лечению. Почему при одинаковых данных гистологического исследования одни больные живут более 5 лет, а другие погибают через несколько месяцев? Для ответа на этот вопрос необходимы фундаментальные молекулярно-генетические исследования глиом.

При доброкачественных внемозговых опухолях, как было показано в докладах профессора Василия Черекаева и доктора медицинских наук Вадима Шиманского (Москва), операция всегда может быть радикальной. Однако, особенно при гигантских опухолях , полное удаление может привести к стойким неврологическим дефектам. Поэтому в ряде случаев хирург предпочитает оставить небольшие участки опухоли вблизи крупных сосудов, проращенных опухолью или же участвующих в кровоснабжении стволовых структур.

Аденомы гипофиза занимают особое место в нейроонкологии. В пленарном докладе доктора медицинских наук Павла Калинина (Москва) был представлен 10-летний опыт более 3 тыс. операций по поводу этих опухолей в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. В настоящее время 90% аденом гипофиза удаляется трансназосфеноидальным доступом с помощью эндоскопа. Вместе с тем хорошие результаты получены при фокусированном облучении области гипофиза («радиохирургия»), а некоторые гормон-секретирующие опухоли данной локализации поддаются медикаментозному лечению. Выбор оптимального способа лечения обсуждается с нейрохирургом, эндокринологом и радиологом.

Детская нейрохирургия

Проблемы детской нейрохирургии, включавшие врожденные уродства, гидроцефалию, опухоли головного и спинного мозга, черепно-мозговую травму у детей и др., были освещены как на пленарных, так и на секционных заседаниях в докладах профессоров Вильяма Хачатряна (С.-Петербург) и Сергея Горелышева (Москва), докторов медицинских наук Жанны Семёновой, Армена Меликяна и Юрия Куше-ля (Москва) и ряде других выступлений.

Функциональная нейрохирургия

Одни из наиболее интересных секционных заседаний были посвящены функциональной нейрохирургии, и в частности лечению болевых синдромов и эпилепсии. Опытом радиочастотной термодеструкции в лечении хронических болевых синдромов поделился кандидат медицинских наук Е.Мелиди (Новосибирск). За 8 лет у 401 больного было проведено 457 таких операций. Наибольшую группу составили случаи болей в спине (212 больных, преимущественно женщины). Также были больные с невралгией тройничного нерва и хронической ишемией нижних конечностей. Проводилась регистрация коротколатентных стволовых вызванных потенциалов до, во время и после оперативного вмешательства. Интенсивность боли оценивалась самими больными по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Если до вмешательства средняя сумма баллов по ВАШ превышала 8, то после операции она была менее 4 баллов.

В докладе Ольги Соболевой (Москва) были представлены результаты лечения невралгии тройничного нерва у 18 больных с помощью однократного облучения гассерова узла (максимальная доза 90 Гр). В нескольких случаях боли исчезали на следующий день, что может быть объяснено плацебоэффектом. Как ни странно, неврологический статус больных после лечения не оценивался.

С прекрасным сообщением о роли стереотаксиса в общей и функциональной нейрохирургии выступил доцент кафедры нейрохирургии Иллинойского университета Константин Славин (США). В клинике работает 11 нейрохирургов, и в трех операционных ежегодно выполняется 1900 операций. Там имеется две системы стереотаксичес-кого наведения. Обычно используется рама Лекселла. Правильность нахождения мишени подтверждается с помощью электрофизиологической регистрации. Всегда ли нужна высокая точность вмешательства? Есть ли менее инвазивные подходы к лечению? Можно ли обойтись без стереотаксиса? Нужен ли наркоз? Ответы на эти вопросы даются с учетом предпочтений больного.

Секция по эпилепсии открылась докладом профессора Валерия Берснева (С.-Петербург) о хирургическом лечении височной эпилепсии. По мнению докладчика, методом выбора является передняя височная лобэктомия, после которой в 80% были получены хорошие результаты (припадки прекратились или стали вдвое реже). При многоочаговых формах дополнительно использовались стереотаксическая амигдалэктомия, удаление гиппокампа и другие вмешательства.

Кандидат медицинских наук Алексей Степаненко (Москва) сообщил о результатах хирургического лечения 50 больных с фармако-резистентной височной эпилепсией, у которых были обнаружены внутримозговые опухоли, фокальная кортикальная дисплазия и склероз гиппокампа. Результаты операции зависели от радикальности удаления зоны регулярной эпилептической активности, при гистологическом исследовании которой во всех случаях были выявлены нарушения цитоархитектоники.

Любопытную статистику представил профессор Валерий Данилов (Казань). При обследовании 203 больных с впервые развившимися эпилептическими припадками в 14% случаев были выявлены опухоли головного мозга и в 12% - различные пороки развития. Таким образом, нейрохирургическая патология обнаруживается почти у каждого третьего больного с эпилепсией.

Профессор Александр Шерше-вер (Екатеринбург) обладает, пожалуй, самым большим опытом по хирургии эпилепсии в России, обобщенном в изданной в 2005 г. фундаментальной монографии. В своем докладе, иллюстрированном видеоклипами, он представил результаты хирургического лечения эпиприпадков у детей с пороками развития. За 35 лет было оперировано 90 больных. Послеоперационная летальность составила 5,6%.

К сожалению, почти половина заявленных в программе докладов не прозвучала по причине отсутствия докладчиков. Впрочем, подобная картина наблюдалась и на многих других секциях. По какому-то недоразумению в секцию по эпилепсии попал доклад А.Холявина (С.-Петербург) о психохирургии. За 10 лет (с 1997 по 2008 г.) в Институте мозга человека РАН было оперировано 20 больных с психическими нарушениями - 11 случаев болезни Жиля де ля Туретта и 9 случаев обсессивно-компульсивного расстройства. Всем больным проводились двусторонние стереотаксические вмешательства (криодеструкция или имплантация электродов). В качестве мишеней использовали поясную извилину, внутреннюю капсулу, ядра таламуса и т.д. Объем очага разрушения мозговой ткани составлял 1 см3. По каким критериям осуществлялся отбор больных на операцию? Какие психические нарушения считались медикаментозно резистентными? Чем диктовался выбор мишени? Как оценивались результаты операции? Прослеживался ли катамнез? Ни на один из этих вопросов внятного ответа не прозвучало. Протокол исследования отсутствовал. Сведения о состоянии оперированных больных узнавали по телефону. А на вопрос, получали ли подобные экспериментальные вмешательства одобрение этического комитета, было сказано: «Все необходимые разрешения Минздравсоцразвития России на проведение подобных операций у нас имеются».

Японский след

Появление подобных докладов в программе съезда лишний раз подчеркнуло необходимость обсуждения этических проблем нейрохирургии. К сожалению, на данном съезде секция «История, этика и искусство в нейрохирургии» практически отсутствовала. Прозвучало всего два устных сообщения по истории нейрохирургии. Одно из них было посвящено работе эвакогоспиталя № 1019 в Уфе в годы Великой Отечественной войны, а другое - медико-криминалистической оценке ранения Николая II в Японии в 1891 г. Соавтор второго доклада профессор Владимир Сакович (Екатеринбург) был привлечен в качестве эксперта после обнаружения захоронения останков членов императорской фамилии и их окружения под Екатеринбургом в августе 1991 г. Как известно, во время путешествия в Японию Николая, тогда еще цесаревича, его дважды ударил по голове саблей местный полицейский. Обнаруженный при исследовании черепа дефект чешуи лобной кости справа соответствовал описанной лейб-медиком ране головы цесаревича и явился дополнительным признаком, позволившим идентифицировать принадлежность данного черепа Николаю II. Возможно, головные боли императора также были следствием  полученной в Японии ЧМТ.

*   *   *

Отвечая на вопрос об итогах съезда, профессор Сафин сказал: «Я очень надеюсь, что наши 65 нейрохирургов, ознакомившись с достижениями своей специальности, сделают для себя очень серьезные выводы. Я особенно отношу это к заведующим нейрохирургическими отделениями. Не могу сказать, что мы являемся сиротами по нейрохирургии. Мы получаем всемерную поддержку на всех уровнях. Но с учетом того, что увидено, услышано и опубликовано, нам будет намного проще и эффективнее решать те вопросы, которые стоят перед сегодняшней нейрохирургией, такие как приобретение оборудования, обучение специалистов в ведущих нейрохирургических клиниках, в том числе зарубежных. Я думаю, что съезд задает очень высокую планку, к достижению которой надо стремиться в регионах, чтобы на будущем съезде доложить результаты применения тех высокотехнологичных методик, которые являются лицом современной нейрохирургии».

Съезд избрал новое правление АНХР и принял решение о проведении следующего съезда в 2012 г. в Новосибирске. По словам президента АНХР Александра Коновалова, современные технологии надо продвигать на Восток.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.
Уфа - Москва.