Патологоанатом: «Вскрытие покажет»

Магомед Магомедов родился в Республике Дагестан. Он окончил медицинское училище, работал фельдшером в дагестанском ауле. Три года служил в Группе советских войск в Германии в Дрездене, затем поступил во 2-й Московский государственный медицинский институт им. Н.И.Пирогова. Вскоре перешел в Университет Дружбы народов. Получив диплом врача, освоил несколько специальностей, но главной стала патологическая анатомия. Последние 15 лет трудится в московском госпитале ветеранов войн № 3. О непростых проблемах практической патологоанатомической службы у нас и состоялся разговор.

- Магомед Курбанович, патологоанатом - специальность, прямо скажем, непопулярная, «неэстетичная», тяжелая, мало кто из выпускников вуза выбирает ее. Что вас и ваших коллег привлекает в ней?

- Хотя в патологоанатомах потребность всегда большая, но когда я окончил университет, устроиться на работу было невероятно сложно. В московской больнице № 64 мне прямо сказали, что я должен где-то отработать 3 года врачом, только после этого меня возьмут на должность. Такой же отказ получил и в других стационарах. Тогда плюнул на всё и устроился на городскую станцию скорой медицинской помощи, но предупредил, что буду работать до тех пор, пока не найду место в пат-анатомии. Работал там 10 месяцев, а сам в свободные дни «гастролировал» то в 1-й градской, то в 4-й градской больницах, осваивая там патанатомию, случайно попал в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Там службой руководил академик РАМН Н.Пер-мяков, он откровенно заявил, что не против меня взять, но «надо присмотреться». Я пахал наравне со всеми, бесплатно вскрывал трупы. А через месяц академик вызвал меня и спросил: «Не передумал?» Получив утвердительный ответ, сообщил, что с завтрашнего дня я могу приступать к работе.

Вот так наконец-то я попал в отделение патологической анатомии и занимаюсь своим делом до сих пор.

- Сейчас вы работаете в госпитале ветеранов войн № 3, куда перешли 13 лет назад. Что сегодня представляет собой такое специфическое отделение в стационаре?

- Здесь отличные условия для работы, в отделе 7 врачей, у каждого из нас просторные кабинеты, никто нас не отвлекает, и в свободное время можно расслабиться, подумать. Для сотрудников есть бассейн, которым можно воспользоваться после работы, для здоровья это немаловажно.

К сожалению, говоря о стационаре, речь, как правило, ведут о клиницистах, а патологоанатомы где-то там - «в конце»... Если же брать по большому счету, то такое отделение должно быть «правой рукой» главного врача. От нас зависит уровень дисциплины врачей. Если мы будем требовать от них, чтобы диагностика была квалифицированной, глубоко разбирать их работу на своих конференциях, это будет стимулировать докторов. Умный главный врач всегда дружит с нами.

- Какими особыми качествами должен обладать патологоанатом?

- Я могу сказать о себе лично. Мне всегда интересно было найти под микроскопом суть болезни, с чего она начинается, как развивается, чем кончается, почему у больного возникают осложнения. Хотел быть в чем-то первооткрывателем и думаю, что так мыслят все мои коллеги. Это привлекает. Мое поколение, старшие - это люди увлеченные, сердобольные. Если у меня с клиницистом бывает расхождение в постановке диагноза, я переживаю больше, чем он. Он ведь долго лечил пациента, старался, думал, что делает всё правильно, а оказывается, что ошибался...

- И часто так бывает?

- По нашим данным, где-то в 30% случаев. Я беру не только основные, но и сопутствующие заболевания. И такие данные не только у нас, но и в США, Германии.

- Но вы работаете не с живым пациентом...

- Ошибаетесь, сейчас самая интересная работа - с живым пациентом, мы проводим исследования биопсийного материала - бронхо-биопсии, гастробиопсии и т.д. Это наша основная работа. Трупы - это сегодня второй план. Сейчас медицина развивается, специализируется. Современных узких специалистов не всегда устраивают наши ответы по биопсиям. Особенно туго приходится патологоанатомам в многопрофильных больницах, они не могут всё знать, там сосредоточены лор-клиники, глазные отделения, специалисты которых хотят более детальных ответов, а мы даем общую информацию, поэтому наступило время узкой специализации, видимо, и в патанатомии, чтобы идти в ногу со временем. Клиницисты стремятся ставить правильный диагноз с использованием морфологических данных, а их на основании операционного материала даем мы. Они заинтересованы в том, чтобы то ли оставить прежний диагноз, то ли опровергнуть его, и мы им в этом помогаем. Им это нужно, чтобы правильно лечить. Ведь сегодня главный критерий - койко-день. В кардиологии он должен быть не более 21 дня - и выписывайся. Раньше после инфаркта человеку не давали вставать 40 дней, я уверен это правильно, а сейчас уже на 2-й день заставляют двигаться. Но мягкой мышце в зоне инфаркта миокарда надо зарубцеваться, а происходит это после 40 дней. При современном же методе лечения, если человеку рано дают нагрузку, может возникнуть аневризма, что часто и случается.
 
Но во всем мире пошли путем экономии денег, и мы тоже, но я повторю, что с этим не согласен.

- Значит патологоанатом - это врач широкого профиля?

- Несомненно. Ведь нам приходится делать терапевтические, хирургические, гинекологические, инфекционные, урологические вскрытия, а это же разные специальности, и нам надо их знать, а все знать невозможно. Мы должны также сличать диагнозы с клиническими - совпали они или нет, если есть расхождения, выясняем, по какой причине, участвуем в конференциях, в том числе в тематических, когда собираем интересные случаи и разбираем их совместно с клиницистами, это для них своеобразная учеба.

- Магомед Курбанович, похоже, вы выступаете как судья, и ваш противник - лечащий врач, который, согласно вашим исследованиям, допустил ошибку, поставил неправильный диагноз, нанес ущерб здоровью человека.

- Нет, это неправильно. Наше дело - констатировать факты. А решать - дело главного врача. Мы не прокуроры, мы друзья клиницистов.

- Но кому приятно, когда при всех в глаза ты говоришь доктору, что он допустил просчет...

- Здесь надо патологоанатому быть хорошим психологом. Я, например, всегда говорю врачу - ты мне друг, но истина дороже. И не надо вымогать у меня совпадение диагнозов. Большая часть врачей ведет себя при этом порядочно, они учатся на своих ошибках. А некоторые обращаются с предложениями-просьбами «а нельзя ли там написать помягче». Но, простите, если мы будем халтурить, тогда врачи не смогут учиться. Хоть эта учеба будет порой и очень тяжелой. Те люди, которые обижались на меня, например, в «Склифе», потом становились лучшими друзьями.

- А когда клиницисту после исследования с глазу на глаз вы подсказываете, что при лечении пациента он ошибся...

 - Мы редко контактируем с клиницистами. Если, скажем, он не согласен с моим диагнозом, он сам звонит, и мы разбираемся. Умный врач благодарит, что мы вовремя подсказали, что у больного не камни в желчном пузыре, а онкологическое заболевание.

- У вас, как у любого специалиста, есть свои секреты. Что надо сегодня для улучшения работы вашей службы?

- Чтобы улучшить качество диагностики по материалам секций (вскрытий) и биопсийного (прижизненного) исследования, в каждой крупной больнице необходимо иметь электронный микроскоп, реактивы для клонирования. Нас надо вооружать. За рубежом уже используют микроскопы, кратность увеличения которых более х1000, а у нас не более х400, а если надо довести цифру до 900, то приходится использовать специальное масло, что влияет, конечно же, на результат. Да и глаза у нас не вечные, если я в микроскопе увидел что-то подозрительное, то мог бы «откинуть» картинку на экран и спокойно смотреть на нее в увеличенном масштабе. У нас таких возможностей нет, микроскопы надо покупать за рубежом, они дорогие.

- Что, госпиталь настолько беден?

- Какое там, у нас даже молоко за вредность отобрали, стали давать кефир, но и тот теперь получаем с перебоями. В стране кризис. Предметные стекла тоже ограничивают, раньше материал мы клали каждый на свое стекло, теперь для экономии - несколько срезов на одно. На качество анализа это не влияет, но нас это беспокоит - рядом лежат материалы легкого, селезенки, сердца и т. д. Да и вскрытия мы производим, как в каменном веке: в руках секционный нож, пинцет, кишечные и обычные ножницы, линейка. Уже придумали столы, где стоят современные весы, инструменты, но они дорогие, такие больнице не под силу. Кроме того, надо, чтобы в секционном зале было хорошее освещение, бестеневые лампы - у нас в госпитале это есть, но посмотрите, что в других моргах делается - бедность.

- А бывают ли у вас конфликты с пациентами, родственниками пациентов, сейчас ведь за деньги всё можно купить.

- Бывают, как у каждого врача. Например, мы пожизненно храним препараты, касающиеся онкологического материала. Родственники под расписку имеют право забрать готовые препараты для консультации у кого угодно и когда угодно. У патологоанатомов коллегиальность на высоте.

- У постели больного патологоанатом тоже должен быть?

- К великому сожалению, нас в последнее время не приглашают на консилиумы, хотя в старые добрые времена это практиковалось. А зря, поскольку мы можем быть полезны, хорошо зная типичные ошибки врачей. Когда попадается сложный больной, его смотрят разные специалисты и обсуждают ситуацию либо в присутствии пациента, либо уходя из палаты, чтобы его не беспокоить. Так поступали   наши патриархи патанатомии академики АМН СССР А.Абрикосов, И.Давыдовский, и нас этому учили. Вот пример. Молодые кардиологи нередко жалуются, что у больного не уходит кардиологический синдром, хотя ему назначены все нужные лекарства. Я как-то спросил, чем провоцируются эти боли, а врач отвечает: стоит больному перевернуться, он начинает кричать от боли. Доктор даже не подумал о возможности остеохондроза! А после конференции три заведующих отделениями консультировались со мной, поскольку и у них бывали подобные случаи.

- Тот же хирург, уролог перед операцией готовится к ней, продумывает детали. А у вас такая предварительная работа проводится?

- Перед вскрытием я должен изучить историю болезни - уходит на это часа два. А если она сложная, то и весь день. Например, состояние больного при поступлении, если человек был оперирован, то просмотрю наркозную карту, ход операции, были ли осложнения, с какого времени и т.д. Еще до вскрытия, только на основании таких вот данных клинициста я знаю, где будет ошибка у врача, который наблюдает больного месяцами, а где полное совпадение диагнозов. Бывает и так, что приходит врач на вскрытие. Спрашиваешь у него о билирубине у пациента. Он не знает. Значит, ему безразличен был больной - выздоровеет он или уйдет из жизни. Нянечка нередко приходит ко мне и говорит: ну что это за врач, он же ничего не знает. Такие долго не держатся в стационарах, их непрофессионализм коллегам сразу же бросается в глаза.

- Вы считаете, что ваша служба должна быть выделена в самостоятельную структуру. А сегодня она при ком состоит?

- При главном враче и его окружении. Почему, например, судебно-медицинская экспертиза независима? За последние годы из жизни ушли инициаторы этого вопроса академики РАМН А.Смо-льянников, Д.Саркисов, А.Авцын, Н.Пермяков. Последний приказ по нашей службе датируется 1988 г., где мы всё еще остаемся в подчинении главного врача стационара. А раз патологоанатом зависим, это его душит. Если служба выделится в самостоятельную, то нас станут отдельно централизованно финансировать, а значит, можно улучшить материально-техническую базу, закупать необходимое оборудование, расходные материалы. Пока же нас финансируют через больницы по остаточному принципу. Став самостоятельными, мы сможем лучше контролировать работу врачей-клиницистов через разборы на утренних конференциях, на которых в большинстве больниц отчитываются обычно о том, сколько больных выписалось, поступило, умерло. Главное, можно решать кадровые вопросы, поскольку молодежь после окончания институтов неохотно идет в патанатомы. Сейчас, бывает, раздается и телефонный звонок «сверху» с предупреждением, что у какого-то больного не должно быть никаких расхождений в диагнозах. И как быть?! Обидно, но наша специальность частично умерла, к нам нередко приходят те, кто уже никуда устроиться не может.

- Что тогда держит вас в специальности?

- Привычка, ответственность, что если старых кадров не станет, работать будет некому. Предложи мне сейчас хоть миллион, я не оставлю свою службу.

- Вы верите в будущее своей специальности?

- А как же без веры? Но при условии, что уже сегодня надо работать не на тканевом, клеточном, а на более тонком - молекулярном уровне. А для этого нужны новая техника, высокие технологии.

Беседу вела Валентина ЗАЙЦЕВА.