Вы здесь

Посреди неизвестности

В этом году заканчивается выполнение второго этапа Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007-2011), в том числе подпрограммы «Туберкулез». В результате удалось лишь стабилизировать эпидемическую ситуацию в стране, ведь нельзя же снижение заболеваемости и смертности только в 2010 г. рассматривать как стойкую тенденцию. Тем более уровень пораженности недопустимо высок: при заболеваемости в РФ 77,4 на 100 тыс. населения в странах Европейского союза – 8,2.

Вряд ли возможно упрекнуть медицинских работников, в том числе фтизиатров, в таких результатах. В тяжелейших условиях, с учетом характера наиболее подверженных заболеванию туберкулезом контингентов, они старались добросовестно выполнять свой долг. Накопилось немало вопросов не только стратегического, но и тактического характера, которые сами фтизиатры решить не могут. Что же дальше?

Программы то масштабные…

Оставляя за рамками обсуждения необходимость дальнейшего улучшения социальной профилактики как основы противоэпидемических мероприятий, очевидно – если задачи предупреждения распространения туберкулеза (куда там до его ликвидации!) остаются прежними, необходимы не просто интенсификация проводимых, но и внедрение новых прорывных технологий. Именно поэтому модернизация всей системы противотуберкулезных мероприятий, модернизация фтизиатрии как отрасли здравоохранения имеет принципиально важное значение и должна помочь изменить эпидситуацию. Тем более что глава Минздравсоцразвития России Татьяна Голикова так охарактеризовала предстоящую в течение ближайших лет модернизацию: «Таких масштабных программ сразу во многих ключевых отраслях здравоохранения в России не реализовывалось давно». Премьер-министр Владимир Путин заверил, что в РФ уже в ближайшее время начнется переход на новые формы оплаты труда.

Правительство объявило, что начинает масштабную модернизацию в системе здравоохранения. Она действительно необходима, так как, по официальным данным Минздравсоцразвития России, полученным из регионов, 32% больниц и 30% поликлиник требуют капитального ремонта, 57% оборудования физически и морально устарело. В большом количестве учреждений отсутствуют горячее водоснабжение, водопровод, автономное энергоснабжение. Совершенно очевидно, что на такой материально-технической базе обеспечить качественную медицинскую помощь невозможно, необходимы дополнительные бюджетные средства. За счет увеличения отчислений предприятиями и компаниями в фонд ОМС планируется создать особый резервный фонд. Основными направлениями обозначены приведение в порядок лечебных учреждений, обеспечение стандартов оказания медицинской помощи, в структуру которых входят статьи по заработной плате, обеспечение лекарствами, питание больных, расходы на материалы и диагностические средства и т.д. Наконец, громадная сумма – 24 млрд руб. – предназначена для информатизации здравоохранения.

Региональные власти должны были разработать свои программы модернизации здравоохранения с конкретным планом действий, вложить свои ресурсы. Такие программы были разработаны, представлены и приняты в Минздравсоцразвития России.

Почему не спрашивают специалистов?!

Эти общеизвестные факты я привел для того, чтобы взглянуть на процесс модернизации в отдельной отрасли – фтизиатрии. Казалось бы, многие вопросы должны быть обсуждены на состоявшемся IХ съезде Российского общества фтизиатров (РОФ). Мне пришлось участвовать в работе съездов в течение 40 лет и, сравнивая их, могу утверждать, что действительно программы противоэпидемических мероприятий в стране формировались именно на съездах и в последующем составляли основу национальных программ (правительственных решений).

Иное положение сейчас. Начать хотя бы с того, что в работе съезда практически не принимали участие представители ни Минздравсоцразвития России, ни других заинтересованных ведомств. Ограничились приветствием Государственной Думы и премьер-министра В.Путина, пожелавших фтизиатрам здоровья и дальнейших успехов.

На 16 секционных и пленарных заседаниях было представлено более 200 докладов, содержащих результаты оказания специализированной медицинской помощи и перспективных исследований. Не всегда это новейшие технологии, но туберкулез нельзя предупредить или излечить путем только внедрения компьютерных программ или жестких стандартов лечения. Это своеобразное заболевание, и отечественная медицина выработала и доказала эффективность своих принципов борьбы с ним. Нужна лишь помощь всего общества и, прежде всего, государства. Вот в какой форме ее реализовать – и необходимо было обсудить на съезде. Оказалось – не с кем. Специалистов не спрашивают, им приказывают, причем зачастую неудачно.

Как же выглядит модернизация противотуберкулезной службы в разрезе концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.? Уже на первом ее этапе необходимо было учесть, что ресурсы службы крайне ограничены, даже сравнительно с остальным здравоохранением. Прежде всего – материально-техническая база. Действительно, из противотуберкулезных учреждений к эксплуатации пригодны 50%, а почти 37% требуют капитального ремонта. (Заметим, что при таком состоянии Роспотребнадзор сейчас жестко требует внедрения инфекционного контроля!)

Во многих туберкулезных стационарах нет современной вентиляции, системы и оборудования для обеззараживания сточных вод, твердых и жидких отходов. В палатах часто размещено не менее 5 коек, нет умывальников, туалеты являются общими для стационарного отделения. Современному человеку, тем более больному, находиться круглосуточно в этих условиях и лечиться на протяжении 3-6 месяцев зачастую просто невозможно. Поэтому в городских условиях многие стационары для взрослых давно стали стационарами дневного пребывания, на выходные дни в них остается не более 20-30% больных.

За последнее десятилетие обеспеченность фтизиатрами снизилась на 7,7%, доля врачей пенсионного возраста – свыше 30%. В России, по расчетам авторитетных специалистов, необходимо иметь свыше 14 тыс. штатных единиц фтизиатров, а на 31.12.09 в стране работало 8 с небольшим тысяч этих специалистов. По тем же расчетам в целом в стационарах должно быть 19,9% от общего числа штатных единиц фтизиатров, для амбулаторных приемов – 11 тыс. ставок фтизиатров, в том числе 82,6% – участковых фтизиатров. И прогностически ситуация не улучшается.

Когда только начинался процесс модернизации, в соответствии с рекомендациями Минздравсоцразвития России каждый регион определил приоритеты и разработал свою программу. То есть всё зависело от того, какие приоритеты были у чиновников сначала региона, а затем Минздравсоцразвития России. Но где же специалисты, обсуждались ли эти вопросы ими? Убежден: вряд ли. Если говорить конкретно о фтизиатрии – не знаю таких случаев, чему свидетельство и характер обсуждения таких вопросов на прошедшем съезде.

Вызывает тревогу то обстоятельство, что в этих программах, наряду с улучшением материальной базы здравоохранения региона и информатизацией запланировано внедрение единых стандартов оказания медпомощи. Конечно, если эти стандарты будут совершенны, то кто же будет против? Но если учесть исходное состояние теперешней противотуберкулезной службы, то каким же образом сразу на всей громадной территории ввести эти стандарты? При этом не забудем, что в соответствии с разрабатываемым законом пациент будет наравне с врачом принимать решение, как и с помощью каких лекарств лечиться. Как не без энтузиазма сообщала одна популярная газета, «он сможет засудить доктора за малейшую оплошность».

Во фтизиатрии, тем не менее, такие стандарты приняты – их аж целых пять! Правда, они почему-то касаются лечения лишь в стационарных условиях, однако и после их внедрения и массового использования резервных препаратов эффективность лечения повышается крайне медленно (если вообще повышается!), не говоря уже о достижении клинического излечения.

Всем понятно, что необходимо менять, модифицировать режимы этиотропной терапии и интенсифицировать патогенетическое лечение с социальной поддержкой больных. Именно это доказывали фтизиатры на съезде, но… Минздравсоцразвития России еще приказами № 410н от 11.08.2008 и № 564 от15.10.2008 инициировало работу по актуализации и оптимизации стандартов медицинской помощи, в том числе и больным туберкулезом, создав соответствующие комиссии и предусмотрев широкое обсуждение разрабатываемых документов. Два проекта новых рекомендаций по химиотерапии стали предметом обсуждения на научно-практической конференции в июне 2010 г. , однако воз и ныне там.

С внедрением стандартов оказания медпомощи при модернизации применительно к специализированной помощи при туберкулезе связано еще одно обстоятельство. Речь ведь идет о финансировании оказания медицинской помощи через ОМС, а как же быть с этой помощью больным туберкулезом? Далее, здесь же предусмотрено обеспечение потребности во врачах по основным специальностям с учетом объемов медпомощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Как же всё это выглядит применительно к фтизиатрии? Не секрет, что объем функциональной нагрузки на основной контингент, районных и участковых фтизиатров, особенно в сельской местности, сокращается вследствие изменения демографической ситуации в стране и ряда других причин. Уменьшение общего количества больных туберкулезом и объемов профилактической работы не позволяет фтизиатру выполнять нормативы врачебной нагрузки, что приведет (и уже привело во многих территориях) к сокращению ставок.

Фтизиатр или пульмонолог?

Сейчас возникает необходимость совмещения основной работы фтизиатра с работой по другим специальностям, требующим длительного переобучения и специальной сертификации. Вместе с тем с каждым годом во фтизиостационарах и амбулаторных учреждениях доля больных, поступающих с подозрением на туберкулез, то есть нуждающихся в дифференциальной диагностике, возрастает и достигает 20-30%. В результате обследования и пробного лечения зачастую диагностируется неспецифическое воспалительное заболевание легких.

Таким образом, в современных условиях представляется возможным частично возложить на фтизиатров (в первую очередь первичного звена) функции пульмонологов, в целях как дальнейшего сохранения фтизиослужбы, так и диспансерного наблюдения больных пульмонологического профиля. Следовательно, целесообразно введение специальности «фтизиопульмонология» и начать подготовку врачей на этапе додипломного образования, решив, таким образом, проблему сохранения кадров и их совершенствования в области дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезной патологии легких.

Этот вопрос не нов, он обсуждается около 50 лет, но сейчас сама жизнь заставляет его решить. Заметим, что отдельные расчеты по кадровой политике и укреплению материально-технической базы были приняты во внимание при подготовке приказа № 1224н, однако как будет в плановом порядке проводиться модернизация в этом направлении, неизвестно. А ведь без широкого обсуждения окончательные решения Минздравсоцразвития России, даже согласованные с региональными программами, будут непродуктивными.

В программах модернизации предусмотрено повышение уровня заработной платы врачей и среднего медицинского персонала с 2013 г. , но за счет включения в территориальные программы обязательного медицинского страхования дополнительных денежных выплат медработникам первичного звена. Где же здесь фтизиатры, оплата труда которых не приравнена к оплате ни узких специалистов, ни участковых? А ведь смешная оплата этого труда является одной из причин постепенного оскудения кадров нашей службы.

Как будут отражены в программе модернизации фтизиатрии такие злободневные темы, как ВИЧ-ассоциированный туберкулез, пенитенциарный туберкулез, иммунопрофилактика, хирургическое лечение, формы мониторинга, пока неизвестно. А находясь среди этой неизвестности, кому захочется работать в полную силу? Поэтому совершенно очевидно, что необходима глубокая проработка вопросов модернизации фтизиатрической помощи населению перед включением их в новые региональные и федеральную целевые программы. Если они, конечно, будут приняты...

Владислав КОЛОМИЕЦ,
заведующий кафедрой
фтизиопульмонологии,
профессор.
Курский государственный медицинский университет.

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Если у Вас остались вопросы, пожалуйста, используйте форму обратной связи ►►


Здравоохранение	Образование	Время и мы	Клинические рекомендации	Наука за рубежом

В центре внимания	Мир и здоровье	Медицина и общество	Наука и практика	Автограф для "МГ"