Легкое дыхание

Как уже сообщалось (см. «МГ» № 94 от 07.12.2011), в Амстердаме состоялся ежегодный конгресс Европейского респираторного общества (ЕРО). На ежедневных пресс-конференциях аккредитованным корреспондентам была предоставлена возможность ознакомиться с наиболее интересными и/или социально значимыми докладами, отобранными организаторами этого гигантского форума (более 20 тыс. участников).



О вреде курения и пользе алкоголя



Открывая первую пресс-конференцию, президент ЕРО Марк Декрамер (M.Decramer, Нидерланды) отметил медицинскую и социальную значимость неинфекционных заболеваний, являющихся причиной 60% смертей, но на профилактику которых расходуется лишь 3% бюджета здравоохранения. Одним из наиболее распространенных заболеваний этой группы является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которой рискует заболеть каждый четвертый человек. Это выше, чем риск рака. Для привлечения внимания политиков к проблемам респираторной медицины была составлена Европейская респираторная дорожная карта (The European Respiratory Roadmap), официальная презентация которой состоялась на данном конгрессе. Полная версия карты имеется на сайте ЕРО (www.ersnet.org/ roadmap), а ее сокращенный вариант был представлен в Европарламенте.



По словам сопредседателя нынешнего конгресса ЕРО Петера Стерка (P.Sterk, Нидерланды), это самый большой в мире форум по респираторной медицине, в программе которого нашли отражение тренды в данной области, такие как болезнь бронхиол (small airway disease), исследование биомаркеров в крови и выдыхаемом воздухе, роль фенотипа и индивидуализированное лечение. В программе съезда были постерные дискуссии, на которых авторы постеров имели возможность выступить с краткими сообщениями с последующим обсуждением. Одна из таких дискуссий была посвящена профилактике курения и заболеваниям, связанным с курением. Информирование о вреде курения приносит свои плоды – 61% голландских курильщиков считает его опасным для некурящих. Среди других тем конгресса – резистентные формы туберкулеза в Европе и загрязнение воздуха. Наконец, конгресс проводится совместно с Европейским легочным фондом (European Lung Foundation), объединяющим больных респираторными заболеваниями. Они рассматриваются как партнеры при проведении исследований.



Затем выступила студентка медицинского факультета Софи Либерот (S.Lieberoth, Дания), рассказавшая о результатах своего исследования, согласно которому умеренное употребление алкоголя (1-6 единиц в неделю; 1 единица алкоголя соответствует 330 мл пива) может снижать риск развития бронхиальной астмы.



Профессор Джонатан Григ (J.Grigg, Великобритания) представил данные о том, что в макрофагах альвеол у велосипедистов больших городов (например, в Лондоне) содержится больше угля, чем у пешеходов. Наверное, в Нидерландах, где велосипедов больше, чем машин, картина будет иной.



Мишень – воспаление



Конечно, одной из центральных проблем пульмонологии является ХОБЛ. На пресс-конференции профессор Майкл Робертс (M.Ro berts, Великобритания) представил результаты первого аудита по лечению ХОБЛ в Европе, в котором участвовало 13 стран (к сожалению, Россия не вошла в их число). ХОБЛ страдает от 4 до 10% взрослого европейского населения, и около 300 тыс. ежегодно умирает по этой причине. Потери от ХОБЛ достигают 29,5 млн евро.



Проблеме ХОБЛ были также посвящены пресс-конференция и сателлитный симпозиум компании «Никомед». Сейчас ХОБЛ является пятой причиной смертности, а к 2030 г. она, как предполагают, займет уже 4-е место. Расходы на лечение ХОБЛ также велики. Средний срок госпитализации при обострении ХОБЛ в странах с высоким уровнем развития медицины составляет 8-10 дней (в России – 2-3 недели). Частые (более одного в год) обострения снижают качество жизни, увеличивают прогрессирование заболевания, частоту госпитализаций и летальность. Частота обострений увеличивается при неконтролируемом воспалении. Именно воспаление является мишенью рофлумиласта – ингибитора фосфодиэстеразы 4 (PDE 4). У больных с частыми обострениями ХОБЛ, хроническим кашлем и мокротой рофлумиласт (Дак-сас), назначаемый в дополнение к бронходилататорам, значительно (на 15-20%) снижает число обострений и облегчает дыхание. Однако в 17,5% случаев после приема рофлумиласта нечастые обострения становились частыми. В числе побочных эффектов нового препарата были названы понос, тошнота, потеря веса, боли в животе и голове, тревога и депрессия, что в ряде случаев приводило к суициду. Больным с печеночной недостаточностью и тем, кто принимает эуфиллин, препарат противопоказан. Как было подчеркнуто на симпозиуме, рофлумиласт назначается с целью профилактики обострений. Суммарно препарат получало более 1,5 тыс. больных с тяжелой формой ХОБЛ, хроническим бронхитом и частымиобострениями. К сентябрю 2011 г. он был разрешен к клиническому применению в 39 странах.



Вот как прокомментировала полученные результаты ведущий исследователь Ядвига   Ведзича (J.Wedzicha, Великобритания): «Впервые мы смогли добиться эффекта в группе частых (чаще одного раза в год) обострений. После лечения рофлумиластом в течение года, число остающихся в этой группе снизилось на 20% по сравнению с теми, кто получал плацебо. То есть эти больные перешли в группу редких (0-1 раз в год) обострений ХОБЛ. Наблюдался и обратный процесс – в 17,5% случаев при приеме препарата отмечалось увеличение частоты приступов. А всё потому, что частота обострений зависит от окружения больного – вокруг ведь много вирусов. Всё же переход из группы частых обострений в группу редких обострений наблюдался чаще, чем наоборот. Было два независимых исследования, опубликованных 2 года назад в журнале The Lancet, результаты которых решено было объединить, чтобы улучшить статистику».



Взгляд семейного врача



На пресс-конференции выступил председатель Канадской респираторной группы семейных врачей (Family Physician Airways group of Canada) и секции респираторной медицины Канадского колледжа семейных врачей (College of Family Physicians of Canada) доктор Алан Каплан (A.Kaplan, Канада), затем любезно согласившийся ответить на вопросы корреспондента «МГ».



– Господин Каплан, ваше выступление было посвящено применению рофлумиласта в клинической практике. Причиной обострений ХОБЛ является присоединение инфекции. Пытались ли вы выявить ее этиологию?



– В нашем исследовании такойзадачи не было. В большинстве случаев обострения ХОБЛ провоцирует вирусная инфекция. Обычно мы не высеваем вирусы в культурах, поскольку это хлопотное и дорогостоящее дело. По литературным данным, наиболее часто обнаруживаются риновирусы, как при обычном насморке. Вирус поражает дыхательный эпителий, «открывая ворота» для банальных бактерий, которые имеются в грудной клетке каждого человека. Поэтому мы назначаем обычные антибиотики.



– А как вы подсчитывали число обострений? Со слов больных?



– В нашем исследовании мы были более агрессивны. Разработаны специальные карты, ибольные были четко инструктированы о признаках обострения. Обострения были разделены на легкие, умеренные и тяжелые: тяжелым считалось обострение, потребовавшее госпитализации, умеренным – когда назначался антибиотик, и легким – когда отмечался обычный насморк и антибиотикотерапия не проводилась.



– Но ведь вы учитывали не тяжесть обострений, а их число?



– Данные по тяжести обострений у нас также имеются. Вы правы в том, что легкие обострения могли выпасть из нашего поля зрения. При назначении рофлумиласта снижалась частота именно тяжелых обострений.



– Какое практическое значение имеют полученные вами данные?



– Они имеют значение для людей с определенным фенотипом. Фенотип в данном случае – это ключевое слово. Предыдущее исследование рофлумиласта, включавшее все случаи обострений ХОБЛ, было негативным. Рофлумиласт эффективен только в тех случаях, когда имеется тяжелое поражение легких, частые обострения, а также наличие кашля и мокроты. Иными словами, когда имеется воспаление. Если же у больного просто эмфизема, то лекарство, по-видимому, будет неэффективно.



– Вы изучали мокроту?



– Не в этом исследовании. Как я показал на одном из слайдов, в предыдущем исследовании отмечалось уменьшение мокроты.



– Одновременно вы назначали бронходилататоры?



– Да, назначались бронходи-лататоры короткого (сальбута-мол и ипратропиум) и длительного (тиотропиум, формотерол, сальмотерол или индакатерол) действия.



– Можно ли сказать, что новый препарат радикально решает проблему ХОБЛ?



– В нашем арсенале есть препараты, уменьшающие частоту обострений, которые включены в национальные и международные стандарты лечения. Но, несмотря на это, она остается высокой. Общество несет колоссальные расходы, связанные с частыми госпитализациями таких больных. Данное лекарство дополнительно снижает количество обострений, и потому очень важно. Конечно, это не панацея. Оно в первую очередь нацелено на группу больных с высоким риском обострений.



– Наше издание ориентировано преимущественно на врачей общей практики и семейных врачей. Поэтому, пользуясь случаем, хотелось бы услышать о том, что собой представляют возглавляемые вами организации?



– Канадская респираторная группа семейных врачей объединяет около 1200 врачей, которые интересуются респираторными заболеваниями. Канадский колледж семейных врачей – намного более мощная организация, насчитывающая свыше 20 тыс. членов. В ней есть множество секций (special interest groups), в том числе респираторная, председателем которой я также являюсь.



– То есть семейный врач может специализироваться в области респираторной медицины?



– Сейчас мы рассматриваем такую возможность. Для этого потребуется пройти годичную специализацию. Но на сегодняшний день семейному врачу достаточно прослушать несколько курсов (например, по спирометрии и другим разделам пульмонологии). Если говорить обо мне лично, то, помимо пульмонологии, я занимаюсь всеми – от младенцев до стариков: одно время я возглавлял инсультное отделение, руководил психиатрическим отделением, приемным покоем и т.д. Я работаю как в поликлинике, так и в стационаре. Разумеется, не все канадские семейные врачи столь всеядны – большинство ограничиваются амбулаторным приемом в своем офисе. Что касается респираторной медицины, то сначала я заинтересовался бронхиальной астмой, а затем – бронхитом и ХОБЛ.


Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
доктор медицинских наук.
Амстердам – Москва.