Агравация диагноза

Сегодня мы продолжаем разговор о подчас нелегких решениях в формулировании диагнозов. В вызвавшем большой клинический интерес монологе директора НИИ морфологии человека РАМН, президента Российского общества патологоанатомов, члена-корреспондента РАМН Льва КАКТУРСКОГО «Как сформулировать диагноз» (см. «МГ» № 82 от 21.10.05) подробно разбирались спорные моменты такого фундаментального документа, как Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в области сердечно-сосудистых заболеваний, а также специфические трудности, возникающие при оформлении истории болезни. В представленном материале - аспекты, связанные с сепсисом, патологией очень сложной, вокруг которой постоянно ведутся серьезные научные дискуссии. Итак, слово Льву Владимировичу.

Опасные тенденции

В настоящее время наблюдается и, к сожалению, набирает обороты неблагоприятная тенденция в клиническом мышлении, заключающаяся в отходе от нозологического и патогенетического принципа построения диагноза. Связано это с несколькими обстоятельствами, на которых я бы хотел остановиться.

Прежде всего это низкий уровень образовательной подготовки врачей. Как ни печально, но это приходится констатировать. Некоторые молодые доктора подчас не могут различить, что такое «нозология», что такое «синдром» - для них это одно и то же; они могут написать, например, в качестве основного диагноза, что пациент «болен перитонитом» или «перфорацией кишечника», не утруждая себя указанием причины этих состояний. Замечу, что профессиональная неграмотность особенно стала заметна в последние годы.

Две следующие причины связаны между собой: диктат администрации лечебно-профилактических учреждений и давление страховых компаний. Это очень опасная тенденция для отечественного здравоохранения в целом. Диктат администрации связан с двумя обстоятельствами - желанием улучшить показатели лечебно-диагностической работы (расхождение диагнозов по результатам вскрытий этому не способствуют) и экономической заинтересованностью. Причем последняя тенденция наиболее опасна, так как главные врачи, пытаясь взять максимум денег со страховых компаний (за некоторые заболевания платят больше, за некоторые меньше, финансово невыгодны заболевания, не профильные специализации стационара), негласно способствуют агравации -намеренному утяжелению диагноза лечащим врачом и в ряде случаев пишут более сложное заболевание или подгоняют диагноз под профиль больницы, за что можно выручить больше денег. Безусловно, это адекватный ответ практических медиков, непосредственно отвечающих за жизнь пациента в складывающихся новых взаимоотношениях в сфере здравоохранения.

Однако агравация имеет и другую отрицательную сторону. Утяжеление диагноза влечет за собой не только привлечение дополнительных средств в фонд больницы (что в целом приносит пользу), но и снижает ответственность врача за исход заболевания, особенно если этот исход был летальным и не производилось вскрытия, которое бы проконтролировало истинный диагноз. Тогда доктору, курировавшему больного с «неизлечимым» заболеванием, легче оправдаться и проще смотреть в глаза родственникам. С него, как говорят, и взятки гладки.

Выгодная ситуация

В качестве примера хочу сказать о сепсисе, диагноз которого стал резко возрастать в структуре заболеваемости и смертности, причем далеко не всегда оправданно. Этому способствуют как особенности нашей отечественной клинической практики, так и влияние тенденций зарубежной медицины. Так, «антиклиническая мина», на мой взгляд, была заложена на согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов в Чикаго (1991 г.), где было введено в клиническую практику новое понятие -«синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)». Сепсис, согласно решениям этой конференции, был определен как одно из проявлений ССВР. В то же время набор критериев ССВР и сепсиса оказался достаточно ограниченным, а их характер неспецифичным: тахикардия, тахипноэ, температурная реакция, изменения со стороны «белой» крови.

Уже через несколько лет ведущие мировые журналы перестали принимать к публикации статьи, посвященные проблеме сепсиса, в которых клинический материал не был представлен в соответствии с критериями «согласительной конференции». Однако расширительный характер критериев ССВР привел к тому, что под определение сепсиса, согласно решениям чикагской конференции, стали попадать многочисленные генерализованные инфекционные процессы. И вот уже перитонит медики стали зачастую называть абдоминальным сепсисом, пневмонию, гнойный плеврит -легочным (пневмониогенным) сепсисом и т.д. Мало того, к категории сепсиса стали относить не только (согласно классическим представлениям) бактериальные инфекции, но и вирусные и даже грибковые. В итоге любая инфекция с генерализацией процесса стала превращаться в сепсис (а без генерализации обходится мало какая инфекция, взять тот же грипп). Генерализованные формы туберкулеза тоже стали причислять к сепсису. И эта тенденция стала нарастать лавинообразно.

Разбираясь в причинах этого, полагаю, что здесь речь идет не о недомыслии или безграмотности. Причины лежат глубже. Я не исключаю, что расширительное понятие сепсиса было принято под влиянием определенных экономических интересов, сходных с теми, о которых я уже говорил выше. Причем эти интересы оказались совпадающими и у нас в стране, и за рубежом. Посмотрите: для лечащего врача стало достаточным иметь совсем небольшой набор симптомов - таких, как высокая температура, лейкоцитоз, тахикардия и т.д., - и он смело может поставить диагноз «сепсис», ссылаясь при этом на высокий авторитет зарубежных организаций! Страховая компания выплатит за лечение больного сепсисом гораздо больше, чем за лечение пневмонии. А сепсис - диагноз страшный, позволяющий снизить ответственность врача как перед родственниками, так и перед вышестоящими медицинскими руководителями. А уж о выхаживании больного можно сильно не беспокоиться, заболевание ведь смертельное. И такие случаи сейчас, к сожалению, нередки.

На пути к компромиссу

Патологоанатомы пока «держат линию обороны» в противостоянии этой порочной практике. При этом возникают бурные дискуссии с нашими оппонентами, в первую очередь с хирургами, многие из которых злоупотребляют диагнозом «Сепсис». В меньшей степени это касается врачей терапевтического профиля.

При этом замечу, что патологоанатомы отстаивают классические представления, идущие своими корнями от корифеев - Ипполита Васильевича Давыдовского и Николая Константиновича Пермякова, которые глубоко разрабатывали вопросы септических состояний.

Сепсис - самостоятельная нозологическая единица, протекающая со своими особыми закономерностями, которые отличают его от банальных инфекций. Расширительное понятие сепсиса мы не приемлем. И не наша инициатива в том, что в последнее время распространены понятия «вирусный сепсис», «грибковый сепсис», которых раньше и не могло быть. Мы настороженно относимся к этим терминам, как и к стремлению любые генерализованные формы инфекции называть сепсисом. Виремия имеет место при любой инфекции, но это не значит, что это сепсис! Это обязательная составляющая инфекции, но не определяющий критерий для сепсиса.

Вопросы, связанные с трактовкой диагноза «сепсис», неоднократно вносились в повестку дня ряда совместных конференций клиницистов и патологоанатомов. Одна из таких согласительных конференций состоялась в 2004 г. в Калуге (ее подробно освещала «Медицинская газета»). Она завершилась выработкой совместных рекомендаций, содержащих компромиссные решения, но не снявших с повестки дня остроту проблемы, «линия размежевания», к сожалению, четко не определена до сих пор. И мы вынуждены постоянно поднимать эти вопросы, потому что они не только остаются, но и со временем усугубляются.

Расширительное понятие сепсиса в итоге вредит всему здравоохранению: с одной стороны, больному, с другой - органам здравоохранения, существенно меняя статистические показатели и развращая медработников. Оно деморализует лечащих врачей в плане адекватной борьбы с различной инфекционной патологией и заболеваниями неинфекционного генеза, которые могут осложниться инфекциями.

Впечатляющие результаты

Среди видных клиницистов, с которыми у патологоанатомов больше согласия, нежели расхождений, назову академика РАН и РАМН Андрея Воробьева. Под руководством и по инициативе Андрея Ивановича в этом году состоялась дискуссия по поводу сепсиса на совместном заседании Московского общества терапевтов и Московского общества патологоанатомов. Андрей Иванович имеет оригинальные взгляды на сепсис, и, на мой взгляд, они достаточно разумны. Например, тезис, что сепсис - не обязательно выход в инфекцию, что он начинается с синдрома диссемини-рованной внутрисосудистой коагуляции (ДВС), на которую «садится» инфекция. Далеко не всеми учеными такой взгляд поддерживается, потому что ДВС не всегда переходит в сепсис. Однако академик имеет право так считать: в руководимом им центре весьма впечатляющие результаты борьбы с сепсисом. Связаны они, в том числе, с применением мощных современных антибиотиков, которые сразу же «заглушают» инфекцию, и инфекционный компонент сепсиса чуть ли не исчезает. В итоге на первый план выступают сосудистые и прочие расстройства. Вероятно, это особенности заболеваний, курируемых в Гематологическом научном центре РАМН, и нельзя их распространять на всех больных сепсисом, хотя я считаю, что Андрей Иванович абсолютно прав. Важно, что он акцентирует внимание на более ранних стадиях сепсиса, когда, прервав патогенетическую цепочку заболевания, можно не довести сепсис до его классического варианта с гнойниками - септикопиемии.

Арсенал, да не тот

Агравация диагноза наносит существенный вред больному, потому что врачи могут потерять целостное представление о заболевании, уйти в сторону от его фундаментальных аспектов, начальных причин и патогенетических стадий его развития. Перенося центр тяжести на конечный этап болезни, они не смогут пресечь болезнь в начальных и промежуточных стадиях ее развития, что является наиболее важным в ведении пациента. То есть при гипердиагностике сепсиса отодвигается на второй план основное, вызвавшее его заболевание. В итоге врачи не используют весь арсенал средств в борьбе с недугом, концентрируя внимание лишь на терминальном состоянии.

Когда врач заменяет «перитонит» на титульном листе истории болезни на «абдоминальный сепсис», то заранее вносит путаницу в процесс ведения больного. То, что часто называют абдоминальным сепсисом, на самом деле может не быть сепсисом, который уже является неуправляемым процессом. То есть в этом случае происходит подмена понятия сепсиса. Когда же инфекции не маскируются диагнозом «сепсис», то можно более успешно бороться с заболеванием, соответственно курируя больного (подбирая адекватную антибиотикотера-пию и т.д.). То есть здесь гипердиагностика прямо вредит. Многие врачи просто уходят в сторону от лечения начальных этапов заболевания, начиная лечить сепсис, которого еще нет.

Бить в колокола

Роль патологоанатомической службы в контроле качества диагностики и лечения нельзя умалить. Последнее слово в спорных вопросах формулирования диагноза в конце концов остается за патологоанатомами, которые должны «бить в колокола», наблюдая тенденцию к агравации диагнозов. Они должны твердо отстаивать патогенетические позиции, хотя делать это становится все труднее.

Все чаще из-за диктата страховых компаний и экономических соображений, а также под давлением администрации больниц приходится поступаться соблюдением нозологического принципа при формулировании диагноза. Это можно продемонстрировать примером, когда в больницу общего профиля поступают (по ургентным показаниям) онкологические пациенты, профильными для которых являются специализированные онкологические учреждения (или отделения). Если при онкологическом заболевании, вызвавшем перфорацию кишечника, перитонит, врач начинает диагноз с «непрофильного» онкологического заболевания, то страховая компания перечислит больнице меньше денег, чем когда в основном диагнозе фигурируют перфорация кишечника или перитонит. Нелепо и опасно, когда требования экономические начинают довлеть над требованиями нозологического, клинического мышления, что в итоге вредит больному.

Выход из положения

Печально констатировать, но Международная классификация болезней 10-го пересмотра, которой мы вынуждены пользоваться, существенно устарела. Мало того, что в России МКБ появляется лет через 5 после принятия ее во всем мире, сейчас Всемирная организация здравоохранения задерживает издание МКБ-11.

Так вот, в МКБ-10 в разделе сепсиса у нас возникает очень много трудностей. Там предусмотрена только одна из форм сепсиса - септицемия, которая по классическим канонам представляет только одну сторону заболевания. А септикопи-емия, клинически представленная множественными гнойниками, в МКБ-10 отсутствует. Нет в МКБ-10 и такого понятия, как инфекционный токсический шок, являющийся грозным терминальным проявлением сепсиса. Это очень затрудняет нашу работу, и бывают ситуации, из которых трудно найти достойный выход.

Вот и получается, что, возможно, правы те наши клиницисты и патологоанатомы, которые говорят: может быть, не надо огульно и слепо принимать всё, что идет к нам из-за границы, и снимать шляпу перед зарубежными номенклатурными классификациями? Так ведь можно оказаться и на коленях. Это касается в полной мере ССВР и сепсиса. Все-таки надо учитывать лучшие традиции отечественной медицины, здравоохранения, которые хороши во многом и которые рано отвергать, отходить от них. Я всегда говорил и повторю сейчас, что, к сожалению, ослабло наше представительство в международных организациях, где надо иметь достойного специалиста в структурах, занимающихся пересмотром классификаций болезней.

Пока же, если у пациента септикопиемия, мы в диагнозе, следуя МКБ-10, вынуждены писать просто «сепсис», а в расшифровке диагноза детализируем его проявления. Так и выходим из положения. В конце текущего года увидит свет справочник, в котором мы с главным патологоанатомом Департамента здравоохранения Москвы профессором Олегом Зайратьянцем рассматриваем основные положения в формулировке диагноза с позиций существующих классификаций и номенклатур болезней. Может, это будет хотя бы небольшой лептой в разрешение многих клинических споров.

Вопросы совершенствования клинического мышления врачей чрезвычайно важны для отечественной медицины, так как именно на этой почве формируется и оттачивается практический опыт медиков, от которого зависит качество оказания медицинской помощи населению.

Подготовил Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».