Парентеральное питание ургентных больных

Плохое питание, включая недостаток эссенциальных микроэлементов, - весьма частое явление у больных, находящихся в критическом состоянии. От 20 до 40% таких пациентов имеют недостаток в энергетическом белке. Частота физического истощения выше у больных, которые длительное время пребывают в госпитальных условиях.

Недостаток энергетического белка до и в течение госпитализации ассоциируется с ухудшением течения болезни и повышением риска летального исхода. Адекватное потребление его является актуальным для оптимального функционирования клетки и органов и заживления ран. Недостаток энергетического белка в пище ассоциируется с мышечной слабостью, повышенной частотой внутрибольничной инфекции, медленным заживлением ран и длительным пребыванием на больничной койке больных, поступающих в отделения интенсивной терапии (ОИТ). Однако взаимосвязь между плохим питанием и недостаточным клиническим эффектом представляется сложной, так как плохое питание приводит к осложнениям, которые ухудшают нутритивный статус. Кроме того, таких больных особенно трудно накормить.

Патогенез плохого питания у больных в ОИТ мультифакториальный. Критические состояния ассоциируются с катаболическим гормональным и цитокиновым ответом. Он заключается в повышенном уровне контррегуляторных гормонов (кортизол, катехоламины, глюкагон), повышении в крови и тканях уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-альфа) и резистентности периферических тканей к действию эндогенных анаболических гормонов (инсулин, инсулиноподобный фактор роста). Эта гормональная среда повышает гликонеогенез и гликогенолиз, что негативно воздействует на скелетную мускулатуру, приводит к увеличению липолиза и нарушает органные функции и заживление ран. К сожалению, хотя плазменные факторы могут быть повышены, их потребление периферическими тканями может быть снижено из-за действия таких факторов, как резистентность к инсулину и ингибирование липопротеиновой липазы. Уровень в плазме некоторых субстанций, например глютамина, может быть недостаточным для потребностей обмена веществ.

У больных, находящихся в критическом состоянии, в анамнезе часто отмечается сниженное спонтанное потребление пищи до поступления в ОИТ вследствие анорексии, гастроинтестинальной патологии, депрессии, беспокойства и других соматических и хирургических факторов. Кроме того, потребление пищи может быть ограничено диагностическими и терапевтическими процедурами. У таких больных обычно отмечаются эпизоды потери нутриентов вследствие диареи, рвоты, полиурии, ран, дренажных трубок, гемодиализа и других причин. Постельный режим, снижение двигательной активности, нейромускулярная блокада при ИВЛ вызывают скелетно-мышечные потери и ингибируют белковый анаболический процесс. Лекарства, которые часто назначают больным в ОИТ, могут сами по себе нарушать скелетно-мышечный статус (кортикостероиды), снижать кровенаполнение внутренних органов (прессорные агенты) или увеличивать потерю электролитов, минералов и водорастворимых витаминов с мочой (диуретики). Инфекция, оперативная травма и другие стрессовые ситуации могут увеличить затраты энергии, белка и микронутриентов.

Большинство критических больных, которые требуют специального питания, а их 85-90%, могут находиться на энтеральном питании - через желудочную или кишечную фистулу - с последующим переводом на питание естественным путем. Однако 10-15% ургентных больных энтеральное питание противопоказано. Полное внутривенное парентеральное питание снабжает организм жидкостью, декстрозой, аминокислотами, жировыми эмульсиями, электролитами, витаминами и минералами. Могут быть добавлены инсулин, другие препараты. Терапевтический эффект парентерального питания дополняется энергетическими субстанциями (декстроза, жировые компоненты), эссенциальными и неэссенциальными аминоксилотами, эссенциальными жирными кислотами, витаминами, минералами и электролитами. Эти вещества поддерживают органные и клеточные функции, иммунитет, заживление тканей, синтез белков и функционирование скелетной, сердечной и респираторной мускулатуры.

Хорошо организованных рандомизированных контролируемых испытаний эффективности парентерального питания у больных, находящихся в критическом состоянии, было проведено мало. Большинство испытаний было ограничено малым числом больных, варьировали определения критического состояния, не всегда удачным был их дизайн. Однако, несмотря на эти недостатки, можно было полагать, что для больных со среднетяжелыми критическими состояниями, сопровождающимися недостатком энергетического белка, парентеральное питание представляется более полезным, если энтеральное невозможно. Метаанализ ряда испытаний, в которых сравнивались энтеральное и парентеральное питание при критических состояниях, показал значительное уменьшение летальности среди больных, получавших парентеральное питание. Однако риск инфекции был при этом значительно выше. Системный обзор 13 рандомизированных испытаний показал значительное уменьшение частоты инфекционных осложнений при энтеральном питании по сравнению с парентеральным, но не было отмечено разницы по показателю летальности. Изменения в методах нутритивной поддержки в ОИТ, произошедшие в последние несколько лет, включая более тщательный контроль уровня глюкозы в крови и применение более низкой калорийной нагрузки и альтернативных субстратов, сделало необходимым дальнейшие испытания, основанные на современной клинической практике.

Оценка нутритивного статуса должна быть рутинным компонентом помощи, оказываемой в ОИТ. Следует определить предшествующее истощение или риск нутри-тивной недостаточности. Это производится путем изучения анамнеза (особенно характера питания и оценки весовой кривой), медицинской документации, физикального обследования и биохимических анализов. У больных, находящихся в критическом состоянии, уровень циркулирующих протеинов, таких как альбумин и преальбумин, часто снижен из-за воспаления, инфекции или перегрузки жидкостью, поэтому они бесполезны в качестве маркеров белкового питания.

Белковая поддержка больных в ОИТ остается предметом дискуссии. По сравнению с парентеральным питанием энтеральное не столь дорогое, может лучше поддерживать структуру слизистой оболочки кишечника и кишечное всасывание, осуществлять барьерную функцию, менее ассоциировано с инфекцией и механическими и метаболическими осложнениями. Однако энтеральное питание больных с гастроинтестинальной недостаточностью ассоциируется с недоеданием и, как следствие, с нарушением питания. Разброс мнений относительно эффективности парентерального питания, применения этого вида терапии варьирует весьма широко в разных ОИТ, разных регионах США и среди других стран. Назначение парентерального питания детям требует специального рассмотрения и не входило в задачу данного сообщения, опубликованного в New England Journal of Medicine (2009).

Общепринятые, но широко не подтвержденные доказательствами показания для этого вида питания у критических больных включают массивную резекцию кишечника, проксимальную высокую фистулу или перфорацию тонкой кишки. К ситуциям, когда энтеральное питание противопоказано, относят тяжелую диарею или рвоту, значительное вздутие живота, парциальную или полную кишечную непроходимость, тяжелое и гастроинтестинальное кровотечение и тяжелую гемодинамическую нестабильность. Вероятность персистенции любого из этих состояний в течение более 3-7 дней является общепринятым показанием для парентерального питания.

Противопоказания для парентерального питания, также не подтвержденные доказательствами, включают адекватную функцию гастроинтестинального тракта при оценке энтерального питания, интолерантность к инфузионным растворам, требуемым для парентерального питания, тяжелые гипергликемию, электролитные нарушения на день начала инфузий и обстоятельства, которые могут существенно повысить риск катетеризации вен.

Парентеральное питание может вводиться через периферические или центральные вены. Из-за высокого риска флебита оно не может осуществляться концентрированными растворами через периферические вены и требует введения больших объемов жидкости. Однако из-за риска почечной, печеночной или сердечной дисфункции часто приходится избегать введения больших объемов. Вследствие этого использование периферических вен для парентерального питания не показано больным, находящимся в ОИТ, в этом случае предпочтительнее катетеризация центральных вен.

Правильно осуществленная и поддерживаемая катетеризация вены является существенным условием безопасного и успешного парентерального питания. Катетер, используемый для этого вида питания, не должен употребляться для других целей.

Растворы для парентерального питания должны готовиться в стерильных условиях специально обученными фармацевтами. В связи с риском биохимической деградации и бактериальной контаминации свежие растворы приготавливаются каждые 24 часа и содержатся в холодильнике защищенными от света. Перед употреблением раствор должен иметь комнатную температуру. Используется помпа для контроля темпов введения раствора. Для удаления частиц используются фильтры.

Потребность в энергии (калориях) для взрослых больных ОИТ варьирует очень часто, поскольку ежедневно меняется клиническая ситуация. Оптимальная потребность в калориях для критических больных неизвестна, так как нет данных тщательно проведенных клинических испытаний. Затраты энергии в покое могут быть измерены с помощью непрямой калориметрии или стандартных уравнений. В современных клинических справочниках для практического использования предлагается считать адекватной энергетическую потребность для больных ОИТ, равную энергетическим затратам в покое, помноженную на 1 или 1,2. Альтернативная методика предлагает вести расчет 20-25 ккал/кг массы тела как общую калоражную цель для взрослых больных ОИТ.

Главными макронутриентами для питания через центральные вены являются аминокислоты, жиры и декстроза. Рекомендуемая доза аминокислот - 1,2-1,5 г/кг/день для большинства пациентов с нормальной почечной и печеночной функцией, при специальных состояниях доза может составить 2,0-2,5 г/кг/день. Максимальная доза липидов - 1,0-1,3 г/кг/день. В типичных случаях жировая эмульсия вводится отдельно, хотя с применением специальных фармацевтических смесителей все компоненты для парентерального питания могут быть смешаны в одном инфузионном мешке.

При введении через центральные вены рекомендуется, чтобы 60-70% неаминокислотных калорий были представлены декстрозой и 30-40% таких же калорий - жировой эмульсией. Автор цитируемой статьи Th. R. Ziegler рекомендует в 1-й день вводить половину рассчитанной дозы декстрозы и продвигаться к целевой дозе на 2-3-й дни, если формула хорошо переносится.

Последние исследования показали, что относительно тщательный контроль уровня глюкозы в ОИТ ассоциируется с хорошими клиническими результатами. Однако вопрос об оптимально высоких и оптимально низких дозах глюкозы является предметом дискуссий. В ряде клинических испытаний пришли к выводу, что следует поддерживать концентрацию глюкозы в крови не менее 180 мг/дл, в отношении хирургических больных такой определенности нет. Легкая степень гипергликемии может быть корригирована уменьшением дозы декстрозы или добавлением инсулина в вводимую формулу. Отдельное внутривенное введение инсулина следует применять для лечения значительной гипергликемии в условиях ОИТ. Специальные требования относительно внутривенного введения микроэлементов и витаминов еще не определены. Поэтому обычно применяются стандартизованные комбинированные препараты витаминов и минералов для внутривенного введения.

При проведении парентерального питания в ОИТ необходим постоянный мониторинг глюкозы в крови несколько раз в день, электролиты крови (натрий, калий, хлориды, магнезия и фосфор), почечные функции - ежедневно. Триглицериды крови определяются в самом начале лечения и в последующем еженедельно, чтобы оценить клиренс внутривенно вводимых жиров, особенно у больных с нарушениями липидного обмена, панкреатитом, почечными или печеночными заболеваниями. Печеночные функции следует определять несколько раз в неделю. Если больной находится на ИВЛ, постоянно контролируется рН крови. Автор считает полезным периодически измерять уровни в крови цинка, меди, селениума, витаминов В6, В12, С, U, тиамина. У некоторых больных уменьшить вероятность осложнений и цену проводимого лечения могут помочь консультации мультидисциплинарной команды специалистов по нутритивной поддержке. Ежедневная цена стандартного парентерального питания через центральную вену - около 60-90 долл. Цена мониторинга и приготовления нутритивной формулы фармацевтами - 20 долл. в день.

Осложнения парентерального питания через центральную вену могут быть механическими, метаболическими и инфекционными: пневмоторакс, кровотечение, тромбоз, инфекция, связанная с катетеризацией и не связанная с ней; последняя обычно ассоциируется с гипергликемией.

«Перекорм» (назначение избыточной дозы декстрозы, жиров или калорий) может индуцировать метаболические нарушения. Инсулин может вызвать отеки, так как он задерживает натрий в организме. Снижение уровня электролитов в крови может стать причиной сердечной аритмии и сердечной недостаточности, особенно у лиц с предшествующей сердечной дисфункцией. Более редкие метаболические осложнения - гиперкапния, стеатоз печени, нейромышечная дисфункция и дефекты иммунитета.

Рудольф АРТАМОНОВ.