Движение против часовой стрелки

Подобные форумы собираются раз в два года в разных странах мира. В работе нынешнего конгресса приняли участие около 300 человек из 51 страны, в том числе представительная российская делегация во главе с академиком РАМН Юрием Лисицыным, выступившим с докладом по истории медицины ХХ века.

Научная программа включала следующие основные темы: античная медицина, медицина эпохи Ренессанса, история социальной медицины, история медицинского образования и медицинских школ, влияние Венгрии и центральной Европы на развитие медицины и Varia (разное). Заседания проходили в здании Венгерской академии наук при активном участии ее президента  нейрофизиолога Э.Сильвестра Визи (E.Sylvester Vizi), которой также возглавляет Венгерское общество историков медицины. Рабочий день конгресса, как правило, открывался пленарной лекцией, а затем в трех аудиториях одновременно шли секционные заседания.

Порядок и хаос

«Прославляли ли болезнь ранние христиане?» - так озаглавил свой доклад один из ведущих специалистов по античной медицине Гари Фернгрен (G.Ferngren, Корваллис, штат Орегон, США). В отличие от древних греков с их культом здоровья раннехристианские писатели, такие как Киприан и Тертуллиан, подчеркивали положительную роль страданий и считали ниспосланные Богом болезни средством укрепления души. В этой связи возникают парадоксальные вопросы: надо ли лечиться? когда следует отказаться от лечения? Тертуллиан пишет о двух типах христиан. К первому относятся продвинутые христиане, которые надеются на божественное исцеление и рассматривают болезнь как средство самоограничения и наказание за грехи. Подобные тексты, рассматривавшие болезнь как средство получения духовных уроков, были адресованы в первую очередь монахам. Для менее продвинутых христиан болезнь оставалась страданием, подлежащим лечению.

Между прочим, подобные же рассуждения (о том, что не всякую болезнь надо лечить, а некоторые болезни следует не вылечивать, а подлечивать) я слышал несколько лет назад от монаха Юрьева монастыря под Новгородом.

Пленарная лекция Клауса Бергдольта (K.Bergdolt, Кёльн, Германия) была посвящена идее порядка в средневековой культуре вообще и в медицине в частности.

Св. Августин различал божественный и человеческий порядок. Порядок (ordo) рассматривался как средство борьбы с хаосом. Нарушение порядка было синонимом греха. В работах Св. Фомы Аквинского (1224 - 1274) слово «ordo» встречается около 10 тыс. раз. Природа представлялась воплощением гармонии чисел, имевших символическое значение (3, 4, 7, 9, 12) - четыре темперамента, четыре времени суток и года, четыре реки рая и т.д.; семь добродетелей и грехов, семь свободных искусств, семь дней недели и т.д. Человек помещался в центр мироздания, символом совершенства которого являлся круг. Болезнь считалась нарушением гармонии. Человек, оказавшийся вне своего центра (макро- и микрокосма), находится в опасности, выходит из себя, заболевает. Вернуть его к упорядоченной жизни, в центр круга - задача как врача, так и богослова.

Время, назад

Вопросы медицинского образования стали одной из основных тем конгресса. Пленарная лекция Жана-Пьера Трико (J.-P.Tricot, Антверпен, Бельгия) была посвящена возникновению медицинских школ и факультетов в средневековой Европе. В раннем Средневековье медицинское образование приобреталось в монастырях и церковных школах. Урбанизация привела к появлению в XII в. первых университетов на юге Европы. Благодаря переводчикам с арабского, таким как Константин Африканский и Жерар, становятся доступными античные медицинские знания, аккумулированные в трудах Гиппократа, Галена и Авиценны. Как подчеркнул Трико, по всей Европе происходит синтез античной науки с иудеохристианской этикой. Вначале у университетов не было своих помещений. Преподавание состояло из лекций и диспутов и велось в церквях или в домах профессоров. Первый медицинский факультет возник в 1291 г. в Болонье (Италия). Он выделился из факультета искусств. Затем появились медицинские факультеты в Монпелье, Париже и Падуе. Для занятий медицинской практикой достаточно было лицензии канцлера университета либо лицензии медицинского факультета и разрешения местных властей. Свою лекцию Трико завершил сравнением XI и XXI веков. Символично, что принятая несколько лет назад Болонская декларация узаконила средневековые титулы, такие как бакалавр и магистр, а медицинская схоластика возродилась благодаря информатизации (дистанционное обучение с помощью Интернета). Томас Кеннер (T.Kenner, Грац, Австрия) остановился на проблемах современного университетского образования. Рассматривая университет как сложную живую систему, докладчик с сожалением отметил ее склерозирование и бюрократизацию. Это общее положение было проиллюстрировано на примере Университета Карла-Франца в Граце. В 2004 г. медицинский факультет данного учреждения выделился в самостоятельный Медицинский университет. Совсем недавно в Австрии было 5 университетов, а сегодня их стало 36. Иными словами, за последние 10 лет в этой стране их стало больше, чем за предыдущие два столетия. Подобная инфляция высшего образования представляет реальную угрозу. Освоение профессиональных навыков идет за счет снижения уровня общей подготовки. Свой доклад Кеннер закончил призывом: «Назад, к Гумбольдту!»

О пользе диссертаций

В ХIX веке в Сорбонне для получения докторской степени необходимо было написать и защитить дипломную работу (диссертацию). В университетской библиотеке в Париже сохранилось около 25 тыс. таких диссертаций. Историко-медицинскому анализу этого уникального собрания было посвящено выступление на конгрессе известного канадского историка Тоби Гельфанда (T.Gelfand, Оттава, Канада). Некоторые диссертации представляют интерес потому, что в них впервые описаны такие патологические состояния, как синдром Броун-Секара, болезнь Рейно или синдром Жиля де ля Туретта. Кроме того, массив диссертаций является неоценимым источником для создания коллективных биографий, например истории женского медицинского образования.

Первые женщины-врачи появились во Франции в начале 70-х годов XIX века. Большинство из них приехали из России и Восточной Европы. Их перу принадлежит около 300 диссертаций, преимущественно по педиатрии, а также акушерству и гинекологии. Примерно такое же количество диссертаций было написано студентами-евреями, причем более половиныиз них тоже датируются концом XIX века. Темы единичных диссертаций (например, об обрезании) несут на себе отпечаток происхождения их авторов, но, как правило, они ничем не отличаются от работ их христианских коллег. Наконец, изучение медицинских диссертаций Сорбонны имеет содержательный и эпистемологический аспект. Например, бытовавший в начале XIX века термин «чахотка» вытесняется к концу столетия «туберкулезом». Во второй половине XIX века в заголовках диссертаций начинают появляться названия микроорганизмов. Лишь в одной диссертации до 1850 г. фигурирует термин «вмешательство», а в период с 1879 по 1900 г. он встречается в заголовках 47 работ (как правило, хирургических). Таким образом, медицинские диссертации Сорбонны представляют собой ценный и малоисследованный источник, позволяющий проводить как качественные, так и количественные историко-медицинские исследования.

После раздела Польши в 1939 г. около полумиллиона поляков были высланы Сталиным в Сибирь. Около 160 тыс. из них в августе 1941 г. вступили в освободительную армию генерала Андерса, воевавшую на стороне союзников в Северной Африке. По пути движения этой армии возникали польские школы, в том числе медицинские. Доклад Якуба Гасиоровского (J.Gasiorоwski - Познань, Польша) был посвящен медицинской школе, созданной в Бейруте на деньги польского правительства в изгнании, находившегося в Лондоне. В 1940-е годы в Бейруте обучалось около 400 польских студентов-медиков. Автор доклада проследил судьбу 17 из них. Большинство студентов были женщины 1920-1929 годов рождения.

Врет как очевидец

Медицина ХХ века доминировала в программе съезда, хотя и не была формально заявлена в числе основных тем. Одна из пленарных лекций была прочитана Тилли Танси (T.Tansey, Лондон, Великобритания) из Вэллкомского центра истории медицины. Первую половину своего выступления Танси посвятила жизни и деятельности англо-американского бизнесмена и филантропа сэра Генри Вэллкома (Henry Wellcome, 1853-1936). Вэллком возглавлял крупную фармацевтическую компанию. Он придерживался принципов этической фармацевтики и внедрял в практику новаторские подходы к рекламе и маркетингу. Помимо текстовой рекламы тиражировались рекламныеплакаты, выполненные профессиональными художниками. Он одним из первых вышел на международный рынок, рекламируя свою фармацевтическую продукцию на разных языках. Он также создал научноисследовательский отдел. В лаборатории Вэллкома начал свою карьеру будущий нобелевский лауреат сэр Генри Дейл (Henry Dale).

Одним из увлечений Генри Вэллкома была история медицины, которую он рассматривал в контексте истории цивилизации. Его обширная историко-медицинская коллекция стала основой Музея истории медицины, открытие которого в 1913 г. было приурочено к Международному конгрессу врачей в Лондоне. В 1932 г. для музея было выстроено специальное здание, в котором ныне располагается Вэллкомская библиотека по истории медицины - пожалуй, лучшая историко-медицинская библиотека в мире. В 1936 г. был создан Вэллкомский трест (The Wellcome Trust), в правление которого вошли трое ученых и два бизнесмена. Согласно завещанию Генри Вэллкома, задачей треста является поддержка медицинских и историко-медицинских исследований. В 1973 г. был создан Вэллкомский институт истории медицины (The Wellcome Institute for the History of Medicine), а в 1989 г. - группа по истории медицины ХХ века. С 1992 г. эта группа проводит так называемые «семинары очевидцев» (witness seminars). Танси подробно рассказала, как организуются такие семинары - программным комитетом выбирается тема, с помощью ученых и историков медицины определяется круг участников, во время семинара идет непрерывная аудиозапись, затем тексты набираются и редактируются и, наконец, публикуются либо архивируются. За прошедшие годы было организовано около 40 таких семинаров (34 семинара ежегодно), материалы 20 из них опубликованы в виде монографий. В настоящее время полные тексты всех семинаров размещены на сайте w w w . u c l . a c . u k / h i s t m e d / publications/wellcome-itnesses.

По словам Танси, сегодняшняя медицина - это завтрашняя история медицины. Для усиления междисциплинарного сотрудничества Вэллкомский трест предусмотрел специальные гранты для практических врачей, которые в течение 3-4 месяцев могли бы заниматься историко-медицинскими исследованиями «с отрывом от производства».

Венгерская рапсодия

Почему крошечная Венгрия дала миру так много выдающихся художников и ученых? Отвечая на этот вопрос, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине Альберт СентДьёрдьи (A.Szent-Gyorgyi, 18931986) писал: «Безусловно, одной из причин этого является уважение к духовным ценностям, которое не только характеризовало жизнь моей семьи, но, до известной степени, было присуще нации в целом. В глазах общества выдающийся ученый стоял выше выдающегося бизнесмена, управленца или политика».

Несколько сессий конгресса было посвящено влиянию Венгрии и Центральной Европы на развитие медицины. Например, Имре Сирмаи (I.Szirmai, Будапешт) рассказал о венгерской неврологической школе в ХХ веке. Венгерские исследователи внесли весомый вклад в мировую неврологию, что нашло отражение в эпонимических терминах, таких как прием Ендрассика (для облегчения вызывания коленного рефлекса), реакция Панди (для определения белка в ликворе), коллатерали Шаффера в гиппокампе и т.д. Алекс Эмед (A.Emed, Хайфа, Израиль) насчитал 36 профессоров Венского университета венгерского происхождения, включая анатома Эмиля Цукеркандля, отца современной отологии Адама Политцера, основателя современной эндокринологии Артура Бидля, патолога Морица Капоши, именем которого названа саркома, и др. Большой интерес составил доклад профессора Миклоша Мюллера (M.Mueller, Нью-Йорк, США) об основоположнике теоретической биологии Эрвине Cимоновиче Бауэре (18901938). Будучи патологоанатомом, Бауэр участвовал в работе Наркомздрава Венгерской Советской республики, после разгрома которой был вынужден эмигрировать в Германию, а в 1925 г. переехал в СССР, работая вначале в Москве, а с 1934 г. - в Ленинграде, где возглавлял отдел общей биологии ВИЭМ. В 1935 г. вышла его книга «Теоретическая биология», в которой он отвергал виталистические и механистические подходы к анализу живых систем, рассматривая эти системы как находящиеся в постоянном неравновесии и потому требующие непрерывного обновления. Идеи Бауэра о «структурной энергии» предвосхитили работы фон Берталанфи и Ильи Пригожина в области теории систем и синергетики. В 1937 г. Бауэр был арестован, в январе 1938 г. расстрелян, в 1956 г. реабилитирован.

Прошло несколько десятилетий, прежде чем труды Бауэра были переведены на венгерский и английский языки. Офтальмолог Андраш Берта (A.Berta, Дебрецен, Венгрия) проанализировал вековую историю трансплантации роговицы в Венгрии (1905-2005). Считается, что число трансплантаций зависит от законодательства в этой области (информированное согласие либо презумпция согласия). Однако едва ли этот фактор является единственным. Из приведенной в докладе таблицы было видно, что в странах с аналогичной юридической системой (например, США и Великобритания) число кератопластик  существенно различается (в США таких операций выполняется намного больше). Это был вынужден признать и сам докладчик, сообщивший, что забор трупной роговицы в Венгрии осуществляется только в двух городах - Будапеште и Дебрецене. Источником в историко-медицинских исследованиях может быть не только опубликованный текст, но и «Книга посетителей». Заведующий урологической клиникой Университета им. И.Земмельвейса Имре Ромич (I.Romicz, Будапешт) проанализировал в своем выступлении «Книгу посетителей», которая ведется в клинике начиная с 1922 г. В межвоенный период свои автографы в книге оставили 219 иностранных гостей, причем почти половина из них (106 человек) прибыли из США и только 4 - из СССР. После Второй мировой войны (1945-1987 гг.), наоборот, преобладали гости из Восточной Европы и СССР. Таким образом, «Книга посетителей» стала своеобразным зеркалом международных контактов университетской урологической клиники Будапешта.

В октябре будет отмечаться 50летие Венгерского восстания 1956 г., в котором участвовало более 3 тыс. студентов-медиков, из них 8 человек погибло. Этой трагической дате был посвящен доклад Ласло Мольнара (L.Molnar, Будапешт).

Этика и эстетика

Как всегда, множество докладов не могло быть отнесено ни к одной из заявленных в программе конгресса тем, автоматически попадая в раздел Varia. По красоте и изяществу на одно из первых мест можно поставить презентацию Филиппа Боннишона (Ph.Bonnichon, Париж, Франция), посвященную книге «Cirurgica Magna» французского хирурга XIV века Ги де Шолиака, переиздававшуюся в Европе на протяжении пяти столетий (с XIV по XVIII век). В докладе старинные гравюры перемежались видеоклипами современных хирургических вмешательств. Не менее изящным было сообщение Э.Бейтса (A.Bates, Эссекс, Великобритания),посвященное восковым анатомическим моделям. Богатейшая коллекция таких моделей находится в музее «La Specola» во Флоренции. Помимо научно-исторической она имеет большую эстетическую ценность. Любопытный доклад Ричарда Эймаса (R.Eimas, Айова, США) был посвящен истории лоботомии операции перерезки таламокортикальных путей, предложенной в 1935 г. португальским неврологом Эгашем Монишем, удостоенным за это в 1949 г. Нобелевской премии по физиологии и медицине. Данная операция получила широкое распространение в США во многом благодаря энергии американского психиатра Уолтера Фримана (Walter Freeman, 1895-1972). Одним из главных аргументов в пользу усовершенствованной Фриманом процедуры лоботомии был экономический: стоимость операции составляла 250 долл., тогда как стационарное лечение хронического психиатрического больного достигало 35 тыс. долл. За один только 1948 г. в США было выполнено около 20 тыс. лоботомий. Однако с появлением в 1950-е годы аминазина и других психотропных препаратов количество операций резко уменьшилось. Свою последнюю лоботомию Уолтер Фриман выполнил в 1967 г.

Медицинская этика тоже не осталась обделенной вниманием, хотя и не была на этот раз в числе основных тем конгресса. Антал Шольом (A.Solyom, Шарлоттесвилль, штат Вирджиния, США) говорил о редукционистской, биологически-генетической концепции болезни, не оставляющей места личности больного. Кем является врач - гуманистом или ученым-технократом? Эта дилемма является новым этическим вызовом. Другой популярной темой стал конфликт интересов. Первичным интересом врача является лечение больного, к вторичным интересам относят заработок, профессиональные достижения, карьеру. Между первичными и вторичными интересами также наблюдается конфликт. Медицинскую практику Шольом считает моральной активностью врача. В целом же, с сожалением можно констатировать любительский уровень большинства выступлений на съезде, отсутствие авторов многих из заявленных в программе докладов, а также неоправданно высокий оргвзнос.

Между Востоком и Западом

Перефразируя Жюля Ренана, можно сказать, что Будапешт – это город, где кончается Европа и начинается Азия. Полуторавековая турецкая оккупация оставила неизгладимый след в виде знаменитых бань. Будапештские бани на самом деле являются гигантскими лечебно-оздоровительными комплексами, которые заслуживают отдельного описания. В них множество саун с разными температурными режимами; парная, где, как в густом тумане, почти ничего не видно и воздух насыщен парами эвкалипта; массажные кабинеты и кабинеты для грязелечения; кабинеты окулиста и стоматолога; закрытые и открытые бассейны. Дело в том, что Будапешт - единственный в мире столичный город, имеющий статус курорта. Там имеется около 100 термальных источников, откуда теплая вода (32-380С) поступает в бани и бассейны под открытым небом, где можно купаться круглый год.

Традиция лечебного применения бань идет еще от римлян, владевших этими землями около 400 лет. Вблизи нынешнего Будапешта находился их военный лагерь, давший начало городу Аквинкум с населением до 50 тыс. жителей, раскопки которого открыты для посещения. В дни работы съезда в Венгерской академии наук был развернут ряд выставок. Одна из них - «Античная медицина и Паннония» из Исторического музея Будапешта - рассказывала о медицине в Римскую эпоху (археологические находки из могилы врача, бронзовые ящички для лекарств, наборы хирургических инструментов, амулеты, стеклянные поильники, предметы личной гигиены и т.д.). Хотя население всей Венгрии (10 млн человек) сопоставимо с населением Москвы, а в Будапеште проживает всего 2 млн, в этой стране есть множество первоклассных музеев, в том числе историко-медицинских. В одном только Будапеште можно посетить музеи, посвященные истории медицины, истории фармации и даже истории оказания скорой медицинской помощи. Директором Историко-медицинского музея им. И.Земмельвейса был Йозеф Анталл (J.Antall, 19321993), ставший впоследствии первым посткоммунистическим премьер-министром Венгрии. В 1848 г., задолго до Листера, Игнац Земмельвейс (1818-1865) предположил инфекционную природу родильной горячки. Обработка рук карболовой кислотой привела к значительному снижению смертности от данного заболевания. К сожалению, открытию Земмельвейса современники не придали никакого значения.

Он умер в довольно молодом возрасте в психиатрической больнице, предположительно от сепсиса вследствие нагноения полученной во время операции раны. В музее, расположенном в доме, где родился Земмельвейс, воссоздан интерьер гостиной. В витринах представлены некоторые из личных вещей ученого. Останки Земмельвейса покоятся во дворе музея. На его могиле установлена скульптура Миклоша Баршоша «Материнство».

Говорят, что историки движутся против часовой стрелки. После конгресса мое движение против часовой стрелки (сначала на запад, а затем на юг) продолжилось. Вначале я попал на озеро Балатон, вблизи которого находится всемирно известный термальный курорт Хевиз. Выходящие на поверхность источники образовали небольшое озеро, температура в котором достигает 32оС летом и 22-24оС зимой. В этом озере круглый год цветут водяные лилии и плавают пожилые люди, страдающие различными недугами. Считается, что его воды особенно помогают при артритах. Следующая остановка была в городе Печ, известном своими катакомбами и университетом. В Музее истории Печского университета я узнал о том, что он создан доктором Йозефом Бенке, который возглавляет Музей истории медицинского факультета. Доктор Бенке оказался известным арабистом, автором двух десятков книг по арабской истории и культуре. В 1991 г. он создал музей буквально с нуля. В нем несколько комнат, повествующих о различных периодах жизни медицинского факультета Печского университета. В частности, любопытная коллекция медицинских знаков отличия, подлинное письмо Земмельвейса в Венгерскую академию наук, а также автопортрет Рамона-и-Кахаля, присланный им одному из местных университетских профессоров. Бенке читает лекции по истории медицины студентаммедикам (14 лекций за семестр с последующим экзаменом). История медицины является факультативным предметом, но из 550 студентов его выбирает около 140 человек, тогда как на курсы других профессоров записывается всего 5-10 человек.

Следующий конгресс Международного общества истории медицины состоится в 2008 г. в Мексике.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
кандидат медицинских наук.

Будапешт - Хевиз - Печ - Москва.