Скрининг для выявления колоректального рака

Колоректальный рак (КРР) является второй ведущей причиной смерти от онкологических болезней в США. Ежегодно выявляется 140 тыс. больных КРР и приблизительно 50 тыс. умирает от этой болезни. Его распространенность в США - 61,2 на 100 тыс. мужчин и 44,5 на 100 тыс. женщин.

Есть существенные доказательства того, что скрининг асимптомных лиц, имеющих средние значения риска, может выявить КРР в ранней, курабельной стадии, приводя к значительному снижению показателей смертности. Кроме того, некоторые скрининговые тесты могут также определить признаки, предшествующие развитию КРР, которые, будучи устраненными, могут снизить заболеваемость. Имеется несколько различных скрининговых тестов, каждый со своими преимуществами и ограничениями. Различия заключаются в чувствительности и специфичности, их сложности и необходимости получения информированного согласия пациента.

Наиболее существенным показателем высокого риска является наличие родственника первой степени родства, больного КРР. В этом случае рак развивается в возрасте до 50 лет. Следует подозревать наследственный синдром, такой как семейный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный раковый синдром и полипоз MutY homolog (MUTYH). Такие больные требуют специального скрининга и должны направляться к специалисту для экспертизы наследственных синдромов, получения полного семейного анамнеза и решения вопроса о времени проведения эндоскопического исследования. Если родственник первой степени родства заболел КРР в 50 лет или старше, риск заболеть этой же болезнью среди членов его семьи почти удваивается. Колоноскопия в этом случае является предпочтительным скрининговым тестом, и обследование следует начинать, когда их возраст на 10 лет меньше того, в котором заболел их родственник, то есть в 40 лет. Больные хроническим язвенным колитом или болезнью Крона имеют повышенный риск заболеть КРР и должны подвергнуться колоноскопии не позже, чем через 8-10 лет после установления этих диагнозов. Факторами, ассоциированными с повышенным риском по КРР, являются питание (высокое содержание жира или недостаток пищевых волокон, кальция или того и другого), ожирение, малая физическая активность, курение, чрезмерное потребление алкоголя. Хотя образ жизни может повлиять на риск заболеть КРР, мало доказательств того, что его изменение у взрослых снизит этот риск.

Стратегия скрининга. Исследование кала может выявить скрытую кровь в стуле. Этот тест неинвазивный, недорогой и не требует больших специальных ресурсов, поэтому может быть выполнен в домашних условиях. Есть два типа анализа кала на скрытую кровь. Стандартный гваяколовый тест определяет пероксидазную активность в гемме и не является специфичным для человеческой крови. Одноразовый стандартный гваяколовый тест имеет низкую чувствительность для определения рака - 33-55%, в то время как чувствительность сенситивного гваяколового теста (Hemoccult SENSA, Beckman Coulter) равна 50-75%. Исследование трех отдельных образцов стула имеет наивысшую чувствительность по сравнению с исследованием одного или двух.

Второй тип теста на скрытую кровь - иммунохимическое исследование кала, в котором используются антитела, специфичные к гемоглобину человека, альбумину или другим компонентам крови, является более специфичным для человеческой крови, чем стандартные гваяколовые тесты. Этот одноразовый тест имеет чувствительность для выявления рака 60-85%. Недавние исследования показали значительное разнообразие в выполнении различных иммунохимических тестов кала. Коммерчески оптимальный тест и число требуемых образцов стула остаются неизвестными.

Клинические испытания показали, что лица с положительным результатом анализа кала на скрытую кровь имеют риск заболеть КРР в 3-4 раза больший, чем лица с отрицательным результатом. Поэтому колоноскопия показана всем пациентам с положительным результатом теста. Рандомизированные контролируемые исследования, в которых стандартный гваяколовый тест проводился ежегодно или раз в 2 года, показали, что рак выявлялся рано и в более курабельной стадии у тех, кто подвергался скринингу, чем у неподвергавшихся. За период 10-13 лет такого испытания отмечено снижение смертности от КРР на 15-35%.

Тест на скрытую кровь в кале имеет важные ограничения. Из-за относительно низкой чувствительности одноразового стандартного теста в США рекомендуется применять чувствительный гваяколовый тест и проводить его повторно, если результат был отрицательным. Приверженность к повторному тестированию в клинической практике неизвестна. В клинических испытаниях 25-40% больных не завершили запланированное тестирование за период в несколько лет. Обзоры показали, что после положительного теста многие врачи не рекомендовали колоноскопию или больные не соглашались на эту процедуру. Это лишает скрининговые программы эффективности.

Анализ кала на скрытую кровь имеет и ограниченное профилактическое значение. Большинство «далеко зашедших» аденом (10 и более мм в диаметре или высокая степень дисплазии) не выявляется с помощью этого теста.

Обзоры также показали, что многие работники здравоохранения считают анализ кала на скрытую кровь, выполняемый в офисе врач общей практики, «оппортунистическим» скринингом («лучше, чем ничего»). Такие анализы имеют низкую чувствительность для выявления аденом высокого риска и рака, могут внушить ложную уверенность больному, поэтому не рекомендуются для целей скрининга.

Другой анализ кала может выявить ДНК в стуле. Тестирование кала на ДНК основано на находках, что специфические мутации ассоциированы с КРР и что клеточная ДНК экскретируется в стул и может быть определена при использовании ПЦР-методики. При испытании этого метода у асимптомных больных, подвергшихся колоноскопии, были выявлены 51% случаев КРР и 18% предшественников рака. Новые версии этого теста показали его высокую чувствительность. Остается неясным, рекомендуется ли лечение больным с положительным результатом теста и негативным при колоноскопии, каков должен быть интервал между повторными тестами и каково отношение цены и эффективности теста.

Рентгенологическое исследование с барием точно определяет далеко зашедшие стадии КРР, но малоэффективно для выявления предраковых поражений и редко используется теперь в скрининговых целях.

Компьютерная колонография предоставляет двух- и трехмерное пространственное изображение и требует хорошей подготовки кишечника. Опытный радиолог точно определяет до 90% полипов диаметром 10 мм и более и в 14% дает ложноположительное заключение. Частота определения полипов диаметром 6 мм и более (пороговое значение для колоноскопии) составляет 78%. Среди лиц, подвергшихся скринингу с помощью компьютерной колонографии, от 15 до 25% подлежат колоноскопии. Это важно для определения цены скрининговой программы.

Это исследование менее чувствительно и специфично для полипов диаметром менее 6 мм. Однако суждения о том, каким должен быть план лечения для больных, у которых самый большой полип меньше 6 мм в диаметре, противоречивы. Менее 2% из этих больных будут иметь аденомы со следами прогрессирования, однако рак у них бывает редко. Нет определенных данных относительно того, может ли КТ-колонография быть использована для идентификации плоских полипов, часть которых может быть «гаванью» для раковых клеток. Также нет ясности по поводу приемлемого интервала времени между отрицательными исследованиями или в случаях роста полипов диаметром менее 6 мм. Кроме того, чувствительность и специфичность КТ-колонографии в рутинной клинической практике неизвестна.

Облучение, сопряженное с КТ-колонографией, может увеличить риск заболевания раком. Хотя применяются низкодозные режимы исследования, высказываются мнения о возможности кумуляции лучевого воздействия. Вследствие этого некоторые центры не разрешают использовать КТ-колонографию в целях скрининга. Исследования показали, что 27-69% лиц, подвергавшихся этому исследованию, имели по крайней мере одно патологическое состояние вне толстой кишки, которое потребовало дальнейшего исследования у 5-16% из них.

Сигмоидоскопия. Последние исследования показали значительную связь между применением этого вида исследования и снижением смертности от КРР сигмовидной кишки. Однако исследования, в которых применялась колоноскопия, показали, что более чем у 30% больных с прогрессирующей неоплазией патологический процесс локализовался в проксимальных отделах толстой кишки, которые недоступны сигмоидоскопии. Это исследование требует подготовки толстой кишки и визита в офис ВОП и обычно сопряжено с дискомфортом. В этом отношении колоноскопия предпочтительнее сигмоидоскопии, так как позволяет осмотреть всю толстую кишку и произвести полипэктомию.

Колоноскопия - финальный шаг в скрининговой программе для выявления КРР. Несколько обширных когортовых исследований показали пригодность и безопасность этого вида исследования как первичного теста скрининговой программы. Эти исследования установили, что среди больных группы среднего риска при колоноскопии у 0,5-1% был выявлен КРР и у 5-10% - прогрессирующая неоплазия, которая подлежит удалению. В катамнестических исследованиях колоноскопия ассоциировалась с уменьшением показателей смертности от КРР.

Не было проведено рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы сравнивалась результативность колоноскопии и других форм скрининга. В некоторых исследованиях было показано, что среди больных с аденомами, которые были выявлены и удалены при колоноскопии, КРР развился у 0,3-0,9% в течение первых 3-5 лет после скрининга. Выявление плоских аденом особенно затруднительно и требует специальной методики. На основе обширных катамнестических наблюдений рекомендован 10-летний интервал для повторного исследования после негативной колоноскопии. Как показали два последних исследования, имеет место низкая частота прогрессирующей неоплазии в течение 5 лет после колоноскопии, не выявившей патологических изменений.

Риск, связанный со скрининговой программой. Хотя анализ кала на скрытую кровь не ассоциируется с нанесением вреда больному, невыявление КРР и ложно-отрицательный результат могут иметь негативные последствия. Сигмоидоскопия и КТ-колонография редко, но могут осложняться перфорацией кишки. Кроме того, обе процедуры некомфортны, даже если колоноскопия выполняется хорошо подготовленным эндоскопистом. Риск серьезных осложнений составляет 3-5 на 1000 процедур. Полипэктомия может осложниться кишечным кровотечением. У пожилых больных и при наличии сопутствующих болезней риск, связанный с колоноскопией, повышается, и польза от нее снижается из-за более короткого периода ожидаемой жизни.

Остается неясным, почему, независимо от возраста, КРР и прогрессирующие полипы реже встречаются у женщин, чем у мужчин. Частота и смертность от КРР выше у лиц черной расы. Среди лиц, подвергшихся скринингу с применением колоноскопии, частота больших полипов выше среди чернокожих, как мужчин, так и женщин, чем среди людей белой расы. Поэтому имеет смысл отложить скрининг для белых женщин, а для черных мужчин и женщин рекомендовать его в возрасте до 50 лет.

Рудольф АРТАМОНОВ.
По материалам
New England Journal of Medicine.