Вы здесь

С одной стороны – да, а с другой – нет...

Все-таки великое дело – сочетание научно-технического прогресса с демократией! Вот раньше, к примеру, узнаешь о новом законе, как правило, когда он принят и опубликован. И нравится, не нравится, а никуда не денешься: закон есть закон. Правда, я, работая в научно-исследовательском институте, имел иногда возможность ознакомиться с каким-нибудь законопроектом, который из Российской академии медицинских наук присылали к нам на отзыв с просьбой дать замечания и предложения. Учитывая, что сделать это надо было, как правило, к утру вчерашнего дня, в отзыве стандартно писалось об актуальности представленного документа и необходимости некоторой его редакционной доработки.

Другое дело – теперь. Заглядываешь в Интернет, находишь интересующий тебя документ и делай с ним, что хочешь. Можешь просто почитать, можешь распечатать и весь почеркать, можешь обсуждать и критиковать сколько душе угодно.

Чье право – гражданина или врача?

Вот и сейчас размещен на сайте Минздравсоцразвития России проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Это вам не что-нибудь, это самый главный после Конституции закон в отраслевом праве. Казалось бы, есть где развернуться, что подвергнуть нещадной критике. Но вот ведь парадокс – критиковать-то и не очень хочется. Ну, во-первых, в прошлом году так разошлись по поводу проекта Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период 2009-2020 гг., так ее раскритиковали, что в результате остались вообще без концепции. Не ровен час, останемся так и без закона. Во-вторых, надо просто сказать спасибо людям, которые проделали огромную работу, подготовив такой документ.

Кстати, документ этот, который должен содержать основные принципы реализации конституционного права на охрану здоровья, по существу, с этого и начинается, давая в статье 4 понять, что у граждан есть право на здоровье, но не обязанность (курсив мой). Об этом, в частности, говорит пункт 4 этой статьи, предусматривающий право гражданина на отказ от медицинского вмешательства. То есть хочешь быть здоровым – будем лечить, не хочешь – не надо. Только не помирай. Последнее я уже добавил от себя, потому что вот что подумал: в пункте 7 той же статьи говорится о запрещении эвтаназии. Казалось бы, какая связь? Но если человеку надоело жить и мучиться, он может попросить врача помочь ему уйти в мир иной (один вариант), а может отказаться от медицинского вмешательства с той же целью (второй вариант). Не скрытая ли это эвтаназия? В общем, по-моему, есть о чем поразмышлять не только медикам, но и юристам, и философам, и психологам и т.д.

Правда, в статье 25 об обязанностях граждан в сфере охраны здоровья говорится, что граждане обязаны бережно относиться к своему здоровью... заботиться о своем здоровье... соблюдать режим и выполнять назначения медицинских работников. А как же тогда отказ от медицинского вмешательства? Может, пора уже ставить вопрос не только об оформлении отказа, так же как и протокола информированного согласия, но вообще о заключении договора между пациентом (лицом, представляющим его интересы) и медицинской организацией (врачом) с правами и обязанностями обеих сторон и ответственностью за нарушение договорных обязательств.

Далее, если говорить о правах, то вот еще одно прописанное в законопроекте право: право на выбор врача-специалиста при оказании первичной медико-санитарной помощи, который осуществляется по направлению участкового терапевта, педиатра, врача общей практики (п. 1.2 ст. 19) или на выбор медицинской организации по направлению лечащего врача (п. 1.3 и 1.7). Кстати, в пункте 2 статьи 31 говорится, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи (а значит, и специализированной в определенном объеме) осуществляется по территориально-участковому принципу. Не получается ли в таком случае право не граждан, а лечащего или участкового врача на выбор врача-специалиста и медицинской организации?

Бесплатная и платная

Надо отдать должное авторам законопроекта и за то, что они свято следуют конституционному принципу права на оказание бесплатной медицинской помощи, о чем говорится практически по всему тексту, начиная со статьи 18. С одной стороны, всё правильно, но вот с другой – как может быть право на то, чего нет и быть практически не может? Ну не бывает бесплатной медицинской помощи, кто-то за нее всё равно платит, возмещая производимые затраты. И на самом деле плательщик этот (или, если хотите, источник финансирования) один – налогоплательщик, только каналы финансовые и способы оплаты разные. Так, может быть, пора уже вместо термина «бесплатная медицинская помощь» использовать более правильные и корректные, например, «медицинская помощь за счет средств бюджета» (ОМС, ДМС и т.д.).

Кстати, в статье 78, посвященной финансовому обеспечению оказания медицинской помощи, по существу, такая терминология и используется, причем в пункте 1.2 в скобках все-таки указывается (в части бесплатной медицинской помощи, не входящей в территориальные программы ОМС), а в пункте 2.2 - то же самое, но без слова «бесплатной». Я понимаю - очевидно, опечатка, но какая замечательная.

Далее, в статье 79 «Платные медицинские услуги» говорится о предоставлении их (в том числе) за счет средств работодателей. И опять те же вопросы: с одной стороны, откуда они их взяли, наверное, это заработанные нами (работниками) средства, а с другой - за ОМС тоже платит работодатель. Значит ОМС уже не бесплатная помощь. Да, и еще раз да.

Что касается статьи о платных медицинских услугах, тут есть еще один вопрос – о праве за деньги предоставлять медицинские услуги анонимно (п. 6.3). То есть надо понимать так, что желающие платят – и никакой медицинской документации, или в персонифицированном учете появляется мистер Икс? В общем, интересная информация к размышлению.

И чтобы уж закончить разговор о деньгах, нельзя не сказать о статье 75, посвященной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации той самой бесплатной медицинской помощи, с которой начинается глава Х «Финансовое обеспечение охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Ну, во-первых, охрана здоровья граждан и медицинская помощь им – это далеко не одно и то же. Соответственно, и финансовые ресурсы нужны совершенно разные.

Во-вторых, в статье 75 указано, что Программа государственных гарантий определяет нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, источники финансового обеспечения, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, способы ее оплаты.

Де-юре всё верно. При нормальном планировании, определив первые две категории, исходя из потребностей, то есть состояния здоровья населения и применяемых организационных и медицинских технологий, мы можем выйти на общий объем необходимых средств, а отсюда и на подушевые нормативы. Де-факто же мы имеем подушевые нормативы, зависящие от общего объема имеющихся средств, а уж они, по существу, определяют и все остальные нормативы и тарифы. Ни одна территория по факту не попадает в нормативы объема и затрат, потому что гражданам нужно не раз в год сходить в поликлинику и пролежать несколько дней в стационаре, а восстановить утраченное здоровье, что требует конкретных, а не нормативных затрат. И имеющихся средств, как правило, несмотря на много обещающее слово «гарантии», не хватает. То есть получается как бы приобретение товара (медицинских услуг) с предоплатой через бюджет и ОМС. Пришел за услугами – произведи окончательный расчет. Но это так, рассуждения. А на бумаге-то всё правильно.

Нет – так и нет?

Что опять-таки замечательно – это то внимание, которое уделено в законопроекте вопросам качества и доступности медицинской помощи. Правда, определенные проблемы могут возникнуть уже на уровне терминологии. Дело в том, что статьей 54 «Медицинская экспертиза» не предусмотрено экспертизы качества медицинской помощи. А как быть с Законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ», где прописана экспертиза качества, всеми экспертами и т.д.? Придется, очевидно, унифицировать значительный объем самых разнообразных нормативно-правовых актов в отношении предлагаемого термина «контроль качества».

Еще один любопытный момент: контроль качества, осуществляемый страховыми медицинскими организациями (по своему статусу – негосударственными), относится, в соответствии со статьями 81 и 86, к государственному контролю. А мы всё ругаем государство, что оно уходит от ответственности за оказание медицинской помощи.

Есть, конечно, некоторые вопросы по доступности медицинской помощи (статья 6), которая обеспечивается сбалансированностью возможностей государства и медицинских ресурсов страны (это как?), достаточностью финансовых ресурсов (то есть будет достаточно ресурсов – будет доступна помощь, а нет – так и нет?), стандартизацией медицинской помощи (а это как?).

Не совсем понятно, и что такое целевые значения критериев качества и доступности медицинской помощи в территориальных программах госгарантий (п. 2.1 ст. 76). Во-первых, значения бывают обычно у показателей, а не у критериев. Во-вторых, критериями качества медицинской помощи являются, прежде всего, адекватность выбора тех или иных технологий, их соблюдение, безопасность, удовлетворенность потребителей.

О том, что не всем доступно

Вообще, в законопроекте о медицинской помощи написано всё, что можно во всех ее ипостасях. Даже сделана попытка разъяснить, наконец, что же относится к высокотехнологичной медицинской помощи. По мнению авторов (п. 3 ст. 32), к ней относятся медицинские вмешательства, имеющие клиническую эффективность, повышающие качество оказания медицинской помощи и обладающие значимым экономическим и социальным эффектом (а при остальных видах медицинской помощи этого не надо?), с одновременным использованием инновационных и высокозатратных медицинских методов лечения, ресурсоемкого оборудования, высокозатратных расходных материалов и изделий медицинского назначения, включая вживляемые в организм человека, новых высокоэффективных инновационных лекарственных средств (а если не одновременно или не все?).

Много внимания уделено медицинским осмотрам, хотя тут, видно, наследил Национальный проект «Здоровье» с его понятием диспансеризации. Приходится опять напоминать, что профилактический медицинский осмотр – не синоним диспансеризации (п.1.1 ст. 41), уж лучше бы диспансеризацию привязать к периодическим медосмотрам (п.1.3 той же статьи), а еще лучше дать пункт 2 отдельной статьей, посвященной диспансерному наблюдению.

В общем, есть всё (или почти всё – про права несовершеннолетних целая статья, а про лиц пожилого и старческого возраста ни слова) и даже кое-что, возможно, лишнее (какое отношение к охране здоровья имеет ст. 49 «Рождение ребенка» в ее нынешней редакции?) про здравоохранение в нашей стране. Но вот законопроект-то, судя по названию, должен быть об охране здоровья, а это, как я уже говорил выше, не одно и то же.

И не случайно, наверное, в главе 5 «Организация сферы охраны здоровья граждан в Российской Федерации» все подпункты статьи 27 (с тем же названием) раскрыты дальше в последующих статьях, кроме пункта 1.3 (государственное регулирование осуществления отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья граждан).

Ну не получается у нас с охраной здоровья. Зато получился очень даже хороший закон о здравоохранении в Российской Федерации, которого нам тоже очень не хватает. Так, может быть, просто переименовать данный законопроект, а Закон об основах охраны здоровья сделать гораздо короче и проще, регламентировав основные принципы и отослав к соответствующим нормативно-правовым актам, как это сделано, например, в статье 58 «Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы», где один пункт отсылает к конкретному федеральному закону, а другой – к полномочиям соответствующего органа власти.

Впрочем, это уже решать не мне. На то есть законодатель. А я что, я так, просто навеяло.

Александр ЛИНДЕНБРАТЕН, профессор.

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Если у Вас остались вопросы, пожалуйста, используйте форму обратной связи ►►


Здравоохранение	Образование	Время и мы	Клинические рекомендации	Наука за рубежом

В центре внимания	Мир и здоровье	Медицина и общество	Наука и практика	Автограф для "МГ"