Жестокость порождает жестокость

Одна из особенностей современного общества - рост жестокого обращения с детьми. Социологические исследования последних лет показывают, что в России за год совершается до 2 млн побоев детей родителями. Насилие происходит всё более открыто, нагло и беззастенчиво, приобретая изощренные формы.

Одним из типов жестокого обращения с детьми является сексуальное насилие (Child Sexual Abuse). В мире ему подвергается в год до 150 млн девочек и свыше 70 млн мальчиков. По официальным данным, на территории России в год регистрируется около 60 тыс. сексуальных преступлений в отношении детей и подростков.

Особую проблему представляет собой сексуальное насилие, совершаемое внутри семьи. Примерно 70% детей, подвергшихся «сексуальному злоупотреблению», испытывали развратные действия со стороны родственников и знакомых. 28% детей знают по себе о сексуальном принуждении со стороны родителей или опекунов.

Свыше 1,5 млн детей в мире вовлекаются в занятия проституцией и порнографией. Россия по этой позиции занимает второе место - наша страна производит 23% детской порнографии (США - 55%).

Статистические данные подтверждают тот факт, что подростки и молодые люди чаще, чем представители других возрастных групп, становятся подстрекателями к насильственным действиям. Среди лиц, совершающих изнасилование, максимум криминальной активности падает на 16-17 лет. Патологическая жестокость у детей растет в целом, агрессивное поведение в детстве зачастую (в 40-50% случаев) перерастает в антисоциальное поведение в юношеском и взрослом возрасте. На это указывает и то, что грубое обращение подростков с родителями проявляется в форме массивного применения насилия, при этом, прежде всего, матери становятся жертвами сыновей, преимущественно подростков и молодых людей в возрасте от 13 до 24 лет. Между агрессивностью у детей и преступностью в более позднем возрасте существует тесная связь. Есть убедительные данные, что жестокое обращение с детьми имеет тенденцию к передаче из поколения в поколение, как эстафета. Некоторые исследователи указывают, что мальчики с подобным характером интеллектуально ниже, чем те, кто не испытывает агрессию на себе.

Конечно, девочки и женщины в 1,5-3 раза чаще подвергаются сексуальному насилию, чем мальчики и мужчины. Относительная беспомощность и растущая сексуальность делают их наиболее уязвимыми.

Многие исследователи среди причин насилия выделяют дисфункциональную семью как источник травматизации личности. У беспризорных детей в целом значительно выше риск стать жертвой физических и сексуальных издевательств.

Некоторые специалисты отмечают, что дети из внешне респектабельных семей с высоким достатком также подвержены разного рода насилию. Дело в том, что хотя образ жизни этих семей не вызывает беспокойства со стороны общественности, однако ценностные установки и поведение родителей в них резко расходятся с общечеловеческими моральными ценностями. Корни такого явления исследователи видят в психических расстройствах и безнаказанности взрослых.

Многие говорят о «комплексе жертвы», который начинает формироваться с раннего детства в семьях, где родители «практикуют» жестокое обращение.

Зачастую нравственное воспитание молодежи проходит на улицах, у экранов телевизоров, компьютеров. Практически в каждом анимационном фильме содержатся элементы унижения человека человеком, а в 60% персонажи курят табак и употребляют алкоголь. В мире видеоигр насилие присутствует в 64% игр для детей, а в играх для подростков в 98%. Под влиянием этих факторов и воспитывается рискованное сексуальное поведение.

ВОЗ (1998) предложила анализировать основные физические индикаторы сексуального насилия над детьми.

Неспецифические: жалобы на те или иные дисфункции; неспецифические инфекции генитальной или анальной области; рецидивирующие инфекции мечеполовой системы; травмы в области груди, ягодиц, нижней части живота, бедер; травмы гениталий или анальной области; посторонние предметы во влагалище, уретре, анусе; патологические растяжения влагалища, мочеиспускательного канала, прямой кишки.

Специфические: болезни, передающиеся половым путем; наличие спермы во влагалище, прямой кишке; беременность.

Судебно-медицинские эксперты и гинекологи расширяют спектр достоверных (специфических) признаков сексуального насилия и относят к ним также разрыв девственной плевы; покраснение и повреждение васкуляризации тканей, расположенных вокруг девственной плевы; повышение рыхлости задней спайки половых губ; растяжение и асимметрия девственной плевы, ее разрывы; перианальные ссадины, рубцы, трещины, круговая отечность заднего прохода. Но достоверные признаки встречаются достаточно редко.

В результате физического насилия над женщиной или девушкой случаются такие тяжелые повреждения, как разрывы матки, селезенки и печени.

Лишь 10% жертв сексуального насилия не проявляют никаких нарушений поведения после нападения. Поведение 55% жертв изменено умеренно, а у 35% жертв наступает тяжелая дезадаптация. Спустя несколько месяцев 55% жертв ощущают длительные последствия травмы.

Пострадавшие от сексуального насилия испытывают реактивный (травматический) синдром изнасилованных, который проявляется нарушениями в психоэмоциональной и поведенческой сферах. По данным нашего исследования, среди психоэмоциональных нарушений наиболее часто встречаются: нервно-психическое напряжение, эмоциональная неустойчивость, депрессивное состояние, чувство вины, замкнутость, тревожность, низкая самооценка. Наиболее частые нарушения в поведенческой сфере: агрессивное поведение, употребление алкоголя, токсических наркотических веществ, курение, беспорядочные половые связи, трудности в межличностных отношениях. Все перечисленные симптомы затрудняют адаптацию жертв в социальной среде.

Получены сведения, что подвергавшиеся насилию в 4-5 раз чаще обращаются за психиатрической помощью, а вероятность самоубийства среди жертв изнасилования в 9 раз выше. У женщин, перенесших сексуальное насилие в детстве, в дальнейшем в 2 раза чаще отмечались тяжелые аффективные расстройства. Имеются данные о формировании соматических расстройств и заболеваний (боли внизу живота, головные боли, тошнота, энурез, дерматиты, астма, желудочно-кишечные расстройства и т.д). По нашим данным, среди жалоб у несовершеннолетних девочек -жертв сексуального насилия спустя 1-2 года преобладают следующие: нарушение аппетита, сна, боли в животе, головные боли, двигательная расторможенность, расстройства мочеиспускания, аллергические реакции.

Пережившие насилие в детстве часто страдают от хронических болей, желудочно-кишечных нарушений, инфекционных и психических заболеваний, а также таких хронических состояний, как гипертония, диабет и астма. Нередко у жертв сексуального насилия отмечаются психогенные боли, что служит дополнительной причиной частых визитов к врачам с неопределенными жалобами или симптомами без признаков «физического недомогания».

Сексуальное насилие может способствовать нарушению формирования репродуктивной системы и психосексуального развития. По нашим данным, современные девочки-подростки добровольно рано вступают в половую жизнь, в среднем в возрасте 16 лет, а по причине сексуального насилия эта планка опускается до 13-14 лет.

К ближайшим гинекологическим последствиям сексуального насилия относят: повреждения гениталий, инфекции, передающиеся половым путем; беременность и аборт; инфекции мочевыводящих путей; вагинальное кровотечение. К отдаленным: дисфункция яичников, дисменорея, хронические тазовые боли, бесплодие.

На Западе первые формы организации помощи жертвам насилия в семье возникли уже в 7080-е годы. В России первый специализированный телефон доверия появился только в 1993 г. в Москве.

С 90-х годов в стране стали возникать различные центры по оказанию помощи детям и подросткам (центр «Сестры» - неправительственная благотворительная организация, государственный центр психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков, подвергшихся жестокому обращению и насилию «ОЗОН» в Москве, «Кризисный центр помощи женщинам и детям» в Волгоградской области, «Центр по реабилитации детей и подростков» в Нижегородской области и многие другие). В настоящее время трудно оценить, как в действительности функционируют эти центры, какова философия, принципы работы, каков профессиональный состав сотрудников и т.п.
Во многих странах давно действуют специальные программы реабилитации пострадавших и профилактики насилия над детьми. В США, Канаде, Германии имеются центры-приюты для жертв насилия.

Врачи призваны сыграть особую роль в помощи детям, пережившим жестокое обращение. Для решения этой задачи им необходима соответствующая подготовка по профилактике и реабилитации (в рамках непрерывного медицинского образования). Каждый врач, сталкивающийся с жертвами сексуального насилия, должен хорошо знать картину травматических изменений половых органов и прямой кишки и уметь отличать их от нормы, включать этот осмотр как обязательный компонент физи-кального обследования и непременно проводить его при наличии жалоб. Также необходим тщательный осмотр всего тела, особенно шеи и полости рта. Врач не должен забывать и об обследовании органов брюшной полости
 
у девочек, обращая особое внимание на признаки возможной беременности. При сборе анамнеза в беседе важно учитывать уровень развития ребенка. Желательно, чтобы пострадавших мальчика или девочку более старшего возраста осматривал врач того же пола. Маленьких девочек, которых не удается уговорить или успокоить, надо осматривать на коленях у родителей. Все полученные данные необходимо занести в медицинскую карту с подробным описанием травм, последние целесообразно сфотографировать, поскольку эти сведения могут стать основной уликой в суде. Стоит помнить, что опыт сексуального насилия чаще всего связан с сильным переживанием стыда, по этой причине жертвы скрывают информацию о случившейся с ними трагедии. Любое необдуманное слово или действие врача, медсестры может усугубить состояние потерпевшего.

Подозревая, что ребенок подвергся или подвергается жестокому обращению, врач обязан незамедлительно поставить в известность о своих предположениях службу защиты детей; госпитализировать ребенка, подвергшегося жестокости и нуждающегося в защите на время первичного обследования; проинформировать родителей о диагнозе и сообщить правоохранительным службам о полученных ребенком травмах.

Медработники, принимающие участие в реабилитации жертвы, должны хорошо знать медицинские и правовые аспекты проблемы. При подозрении на сексуальное насилие в отношении ребенка врач обязан привлечь соответствующие службы и провести все необходимые исследования. Следует отметить, что докторам просто необходимо работать в тесном контакте с представителями смежных специальностей. Например, целесообразно привлечь к первичному осмотру ребенка -жертвы насилия психолога.

Огромная роль в профилактике сексуального насилия и других форм жестокого обращения с детьми отводится участковому педиатру, его главная задача - выявление семей из группы риска и мониторирование их на участке совместно с работниками службы социального обеспечения и милиции. При этом все случаи жестокого обращения с детьми и сексуального насилия должны широко обсуждаться на врачебных конференциях. Дискуссий по поводу нарушений врачебной тайны в подобных ситуациях быть не может. В амбулаторно-поликлинических учреждениях надо создавать единую базу для регистрации всех случаев насилия.

Валерий ДОСКИН,
заведующий кафедрой
поликлинической
педиатрии,
доктор медицинских наук,
профессор.
Елена ДЕРИНОВА, аспирантка кафедры.
Российская медицинская академия последипломного образования.