Наука + практика + образование = прогресс медицины

Как уже сообщала «МГ» (см. № 80 от 20.10.06), в Москве прошел Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика». Идея его организации исходила от ведущих научных и образовательных центров нашей страны, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и Московского государственного медико-стоматологического университета. Отличительная его особенность в том, что он объединил основные направления, которые являются определяющими для общественного здоровья сегодня и в будущем. Речь идет о трех китах медицины, науке, клинической практике и медицинском образовании. Без их взаимодействия и взаимообогащения прогресс медицины невозможен.

Форум стал площадкой, на которой представители разных научных коллективов, школ, медицинских концепций представили свои достижения и обсудили научные и клинические подходы. На пленарном заседании прозвучали концептуальные доклады лидеров российской высшей медицинской школы «Гармонизация высшего медицинского образования» и «Эволюция клинического мышления». Основная научная сессия представила достижения медицинской науки. Были сформированы серии конференций и симпозиумов по кардиологии, неврологии, акушерству и гинекологии, урологии и т.д. Это обеспечило целостность представленной проблематики и облегчило заинтересованным слушателям участие в них. Всего в рамках форума состоялись 34 конференции и симпозиума, «круглый стол», мастер-класс. Общее число слушателей на мероприятиях форума составило около 5 тыс. человек.

Сегодня предлагаем вашему вниманию подробный отчет корреспондентов «МГ» об этом значительном событии в жизни нашего медицинского сообщества.

Гармонизация высшего медицинского образования

С докладом на эту тему выступил ректор Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова академик РАН и РАМН Михаил Пальцев. Он отметил, что система образования цементирует общество, формирует общность людей. В последнюю четверть века в мире повышается востребованность высшего образования. Даже в небогатых странах Азии, Африки, Латинской Америки число поступивших в вузы ежегодно увеличивается на 10-15%. Тяга к высшему образованию становится массовой. В России также ежегодно увеличивается число студентов, принятых в вузы, выпускников, аспирантов. Стремление получить качественное высшее образование как основу профессионального и карьерного роста стимулирует мобильность обучающихся. Можно говорить о феномене глобализации образовательного рынка.

Одним из способов адаптироваться к объективным условиям рынка образовательных услуг является гармонизация системы образования. Европейским ответом на явление глобализации образования стал так называемый Болонский процесс, в который включилась и Россия. Болонская декларация определила основные направления гармонизации в области образования в целях создания открытого образовательного пространства:

1. Установление общего порядка в определении различных степеней и квалификаций, имеющихся в Европе.

2. Введение двухуровневой системы:   undergraduate (общее высшее образование без глубокой специализации - срок обучения не менее 3 лет (а не 3 года, как считают многие), и graduate (высшее образование со специализацией в области избранного направления).

3. Введение общей системы учета трудозатрат студента и качественной оценки того, как он усвоил каждую дисциплину и учебную программу данного уровня в целом. Для общеевропейского образовательного пространства рекомендуется Европейская система перевода кредитов (European Transfer Credit System - ECTS).

Наряду с этими тремя основными направлениями гармонизации Болонская декларация выдвигает требования, являющиеся неотъемлемой частью Болонского процесса. Главное из них - расширение академической мобильности студентов, преподавателей, ученых и сотрудников вузов. Важное требование Болонского процесса - непременное и активное участие студентов во всех университетских делах, влияние студенчества на ход своего обучения и университетскую жизнь. Речь идет о возможности для студента в определенной мере составлять свой индивидуальный учебный план.

Казалось бы, преимущества развития Болонского процесса для европейского региона очевидны. Однако его быстрое развитие сдерживается основным фактором: противоречием между объединяющими тенденциями гармонизации высшего образования и своеобразием и автономным характером университетов. Исходя из своей автономии, университеты не спешат изменять содержание образования и программы. Это, естественно, препятствует интеграционным процессам. Один из основных призывов Болонского процесса - «создавать совместные программы общеевропейского содержания» - остается без ответа. Поэтому эксперты Европейской ассоциации университетов и Департамент образования Еврокомиссии предложили новый проект, который, как они считают, будет способствовать ускорению интеграции в рамках Болонского процесса. Речь идет об образовательном Евротюнинге - согласованных подходах к квалификациям выпускников.

Итак, гармонизация высшего образования - не унификация, а процесс интеграции системы высшего образования в единое экономическое пространство Европы и общий европейский рынок труда. При этом стоит задача не утратить собственного лица, лучших традиций, накопленного опыта, своеобразия национальных высших школ. Казалось бы, России Болонский процесс не нужен: у нас нет проблемы разобщенности высшего образования (имеются государственные образовательные стандарты), нет несоответствий в содержании программ, формах обучения, выпускных документах, квалификационных степенях. Наше высшее образование - одно из лучших в мире, что подтверждается объективными показателями. Но гармонизация нужна тем российским медицинским вузам, которые желают войти в открытое образовательное пространство и готовы к конкуренции. Эти вузы должны быть готовыми к подготовке специалистов в соответствии с требованиями международного медицинского рынка. Только в этом случае их дипломы будут востребованными не только внутри страны, но и за ее пределами.

Для вхождения в общеевропейское и мировое образовательное пространство нашим вузам необходимо выполнить определенные рамочные условия, обеспечивающие возможность гармонизации:

- добиться институциональной интеграции в европейское образовательное пространство, в частности за счет введения общепризнанной системы кредитов, выпускных документов,   квалификационных степеней;
- обеспечить соответствие специальностей международной номенклатуре, а также потребностям систем здравоохранения;
- повысить информационно-когнитивный уровень обучения;
- показать высокий рейтинг профессорско-преподавательского состава;
- гарантировать получение необходимого клинического опыта в процессе обучения;
- обеспечить открытость образовательной деятельности, возможности сравнения с другими вузами.

Это большая работа, но выполнение задач реально для наших ведущих вузов. И они уже приступили к работе по названным направлениям. Гармонизация высшего медицинского образования - это тот путь, который приведет к гармонизации в сфере оказания качественной медицинской помощи на благо пациентов.

Эволюция клинического мышления

«Эволюция клинического мышления в свете новых медицинских концепций» - так назывался доклад ректора Московского государственного медико-стоматологического университета академика РАМН Николая Ющука. Он подчеркнул, что клиническое мышление на современном этапе развития медицины - способ мышления, базирующийся на теоретических медицинских концепциях, объясняющий природу болезни, ее клинические проявления и позволяющий сформулировать стратегию и тактику диагностики, лечения и профилактики. Основа клинического мышления - интегративное соединение эмпирических наблюдений и результатов научных исследований в единый принцип оказания медицинской помощи. Клиническое мышление отражает эволюцию медицинской науки и меняется вместе с ней. Формирование клинического мышления - это основная задача медицинского образования. Н.Ющук выделил четыре периода эволюции клинического мышления: эмпиризм («донаучный период»), «терапевтический нигилизм», клинико-диагностический (синдромальный), аналитико-доказательный (интеграция целостного и доказательного подходов).

Если период эмпиризма характеризовался накоплением описательных знаний, то на рубеже XVIII-XIX веков появились лабораторные методы, стали проводить физикальное обследование больных. Выдающиеся русские врачи и педагоги С.Боткин и А.Остроумов подчеркивали центральное место патологической анатомии в практической медицине и формировании у врачей прогрессивного медицинского мировоззрения и диагностического мышления. Но клиническое мышление тогда распространялось на сферу диагностики, практически не затрагивая вопросов оценки эффективности терапии. Новые теоретические знания о структуре и функциях органов при различной патологии не влияли на методы лечения вплоть до конца XIX века («терапевтический нигилизм»). Возникает дискуссия о предмете и субъекте лечения, и с конца XIX века «терапевтический нигилизм» преодолевается. Новые лабораторные методы исследования приводят к возникновению новых методов лечения (применение инсулина при сахарном диабете, открытие групп крови и использование гемотрансфузии и т.д.) и изменению клинического мышления.

Затем наступил клинико-диагностический (синдромальный) период в клиническом мышлении. Синдромальная диагностика требовала изменения клинического мышления врача - распознавания совокупности клинических симптомов (на «организменном» уровне) для дифференциации нозологических форм. Синдромальный («организменный») уровень мышления - преимущественно патогенетический, клинический, диагностический. Очередной виток эволюции клинического мышления отражает переход от организменного к популяционному уровню с оценкой качества и эффективности диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Во второй половине ХХ века были достигнуты значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями, что привело к формированию победного мнения о решении основных проблем фундаментального и прикладного характера при инфекционных болезнях. В 50-е годы XX века казалось очевидным, что окончательная победа над инфекционными болезнями достигнута. Но это было ошибкой- за последние три десятилетия открыто более 40 новых инфекций и инвазий, многие из которых стали самыми обычными в практической работе врачей (ВИЧ-инфекция, болезнь Лайма, вирусные гепатиты С, D, Е и др.). В конце XX- начале XXI века во всех странах мира отмечается рост заболеваемости инфекционными болезнями, распространяются эпидемии. Поданным ВОЗ, ежегодно в мире умирает около 51 млн человек, из них от инфекционных и паразитарных болезней - 16,6 млн, от сердечно-сосудистых заболеваний -менее 10 млн человек. 50% случаев преждевременной смерти детей и подростков обусловлено шестью нозологическими формами инфекционных болезней (пневмония, туберкулез, острые кишечные инфекции, малярия, корь и ВИЧ/СПИД). Установлена инфекционная природа некоторых онкологических и соматических заболеваний.

Со второй половины XX века научные стандарты исследования распространяются и на сферу оценки методов лечения (доказательная медицина). Накапливаются данные о том, что теоретические предсказания эффективности лекарственных средств не всегда подтверждаются статистически при проведении рандомизированных контролируемых испытаний. Количественная оценка эффективности лекарственных средств и методов лечения внедряется в медицинскую практику, формируя новое направление исследований, получившее название «доказательная медицина». Основа доказательной медицины - проникновение научного подхода не только в диагностику, но и в клинику. Происходит формирование нового уровня клинического мышления, требующего вертикальной интеграции медицинских знаний с горизонтальным охватом диагностики и терапии в единую систему. Этот период условно обозначен как аналитико-доказательный.

Контролируемые клинические исследования приводят к разработке обоснованных рекомендаций по лечению, но если диагноз поставлен неверно, то результат лечения становится случайным, несмотря на длительное и затратное лечение. Уровень развития современной медицины обеспечивает понимание основных механизмов регуляции функций организма, причин различных заболеваний, создание передовых хирургических технологий. Достижения молекулярной медицины, медицинской электроники, иммунохимии, медицинской генетики, микрохирургии, космической биологии становятся достоянием практических врачей.

Как отметил Н.Ющук, традиционно считалось, что врач лечит пациента, а не болезнь. На современном этапе формируется новая клиническая парадигма: учитывают личность пациента, историю его жизни, социальное окружение, лечебную среду и др. Например, лечение ВИЧ-инфекции - многокомпонентный процесс, в котором принимают участие сам пациент, вирус иммунодефицита человека, лекарство и врач, их назначивший. Пациент привносит в этот процесс свои биологические и социально-психологические особенности, врач - профессиональные навыки, ВИЧ - способность селекции штаммов, устойчивых к принимаемым препаратам, лекарства - различные фармакокинетические профили и особенности при сочетании друг с другом.

На современном этапе развития медицины в традиционную парадигму клинического мышления необходимо включить дополнительный компонент в виде принципа доказательной медицины. Врач, используя ее методологический инструмент, обосновывает в рамках медицинского стандарта адекватный объем лечебных и профилактических мероприятий у конкретного пациента при данной патологии, что повышает качество жизни индивида. Одной из важнейших задач становится лечение конкретной нозологии при условии применения адекватных и эффективных медицинских технологий. Поэтому в учебный процесс необходимо внедрить как обязательный компонент изучение принципов доказательной медицины с межкафедральной интеграцией как в до-, так и в последипломном периодах обучения врачей.

Федор СМИРНОВ.