Индивидуально и дифференцированно

В старинном московском районе Сокольники, на берегу Яузы, разместилась одна из крупнейших в Европе детская городская клиническая больница Святого Владимира. В год здесь пролечивают до 20 тыс. больных, еще почти столько же получают консультативную и амбулаторную помощь. ЛПУ оснащено новейшим диагностическим оборудованием, включая компьютерную томографию, ультразвуковую и эндоскопическую аппаратуру. Надо отметить, что большая часть подразделений является специализированными, а некоторые - просто уникальными: центр гравитационной хирургии крови и гемодиализа, отделение челюстно-лицевой хирургии, первое в столице отделение хирургии новорожденных, отделение восстановительной хирургии гортани. Ежегодно в больнице выполняют около 8 тыс. операций, в том числе эндоскопические и микрохирургические.

Наверное, не случайно именно здесь расположилась основная клиническая база кафедры педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета, возглавляет которую доктор медицинских наук, профессор Ольга ЗАЙЦЕВА.

- Ольга Витальевна, известно, что вы в медицине уже почти 30 лет. Скажите, есть ли какие-либо отличительные особенности работы именно в этом старинном медицинском учреждении?

- Действительно, детская городская клиническая больница Святого Владимира, которую в народе еще называют «Русаковкой», во многом уникальна. Ее корпуса стоят в живописном парке, в центре которого - храм во имя Святой Троицы. Вот уже 133 года больница оказывает помощь маленьким пациентам. Сегодня это крупнейшее детское лечебное учреждение Москвы. А по времени открытия это вторая детская больница столицы. Построена она на средства железнодорожного магната Павла фон Дервиза в память о его сыне Владимире, умершем от туберкулеза. С первых же лет существования больница стала одним из первых в Европе детских лечебных учреждений, предназначенных для приема инфекционных больных. Поначалу она была рассчитана на 180 мест, причем, что характерно, по желанию жертвователя 100 из них должны навсегда оставаться бесплатными для сирот и детей бедных родителей. Уже на Всемирной выставке 1878 г. в Париже, а также на Всероссийской выставке 1882 г. больница была признана образцовой.

Вне сомнения, добрые традиции служения детям налагают особую ответственность на всех специалистов, работающих в этих стенах.

Я считаю, что на сегодняшний день эта крупнейшая детская больница (со всеми ее плюсами и минусами) - одна из лучших в городе. Здесь трудятся, я бы сказала - служат, высококлассные врачи. Она никогда никому не отказывает в помощи. Даже сейчас, когда наступает эпидемия гриппа, высококвалифицированная помощь оказывается всем поступающим сюда ребятишкам. Сегодня все наши врачи нацелены на борьбу с распространением эпидемии. Несмотря на сложности, возникшие вследствие кризиса, в больнице очень многое делается, она совершенствуется, ремонтируется, развивается.

Наша кафедра помогает больнице, выполняя множество функций - научно-консультативную, обучающую, организационную, лечебную и т.д.

- В числе прочего на вашей кафедре серьезно подходят к широкому применению витаминно-минеральных комплексов (ВМК) в профилактических целях, а также в технологиях восстановительной медицины для коррекции функциональных состояний и повышения резервных возможностей маленьких пациентов.

- Нами накоплен достаточно большой опыт применения витаминно-минеральных комплексов в педиатрической практике. Результаты популяционных исследований, проведенных, в частности, НИИ питания РАМН, свидетельствуют о достаточно тревожной ситуации, сложившейся в последнее время в нашей стране. Налицо недостаточное потребление и все более нарастающий дефицит витаминов и микронутриентов. Причем их недостаток носит сочетанный характер и обнаруживается не только зимой и весной, но и летом и осенью. А ведь известно, что недостаток, например, фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 -один из важнейших детерминирующих факторов в развитии ИБС, фолиевой кислоты - также в возможности врожденных пороков развития, дефицит витамина D -в развитии остеопороза. На это следует обращать серьезное внимание, причем именно в детском возрасте, чтобы постараться благотворно влиять на показатели подверженности взрослых людей сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям, болезням обмена веществ и т.д.

- Насколько остро сегодня стоит проблема безопасности применения витаминов и минералов в педиатрической практике и что такое безопасный ВМК?

- Дело в том, что проблема безопасности стоит сейчас как основной вопрос не только применительно к витаминно-минеральным комплексам, но и для любого лечения и профилактики вообще. Специалисты говорят о безопасности и эффективности лекарственных средств. И слово безопасность порой мы ставим на первое место в отношении препарата, используемого в качестве средства профилактики и лечения заболевания. Для этого существуют очень жесткие международные нормативы. Ни один препарат не выйдет сегодня в продажу, пока не пройдет определенный комплекс крайне жесткой, длительной проверки его безопасности для здоровья человека. Вы знаете, что любое лекарственное средство, которое получает пациент, будь то взрослый или ребенок, должно отвечать требованиям международной системы GMP.

Хочу особо подчеркнуть, что в отношении лекарственных средств, предназначенных для детей, стандарты устанавливаются еще более жесткие. В отношении таких препаратов проводятся серьезные международные исследования. Кстати, наша кафедра педиатрии также занимается клинической апробацией препаратов, проводит мульти-центровые исследования. Поэтому если препарат вышел на рынок и продается в аптеке, значит, как правило, он безопасен. За этим следят достаточно серьезные юридические организации.

Кстати, предположим, препарат считается безопасным в мире, однако это вовсе не значит, что его признали в нашей стране. В России он проходит дополнительную, очень жесткую проверку. Поэтому я могу утверждать, что витаминно-минеральные комплексы, которые продают у нас, безопасны.

- Отчего же тогда у некоторых детей возникают негативные реакции от применения тех или иных препаратов?

- Дело в том, что любое лекарственное средство у отдельных пациентов может вызвать нежелательный эффект, в частности аллергию. У кого-то, например, назначение антибиотиков приводит к диарее. Неужели мы теперь не должны назначать их? Конечно, должны. Правда, к сожалению, они убивают полезную флору в кишечнике, что становится нежелательным явлением при проведении антибиотикотерапии. Мы обязаны это учитывать. Так что всегда нужно помнить о том, что в процессе лечения могут возникнуть нежелательные последствия.

Что касается ВМК, то с ними все проще, поскольку это прежде всего не лечебное, а профилактическое средство. А когда речь идет о профилактике, просто не должно быть никаких нежелательных эффектов.

Понятие «витаминно-минеральный комплекс» подразумевает некий комплекс витаминов, минералов либо каких-то других веществ. Наиболее часто в состав ВМК включают макроэлементы (кальций, магний, фосфор) и микроэлементы (железо, медь, йод, селен, цинк). И если, например, на один какой-то ингредиент возникает аллергия, то разумно его убрать, но дать все остальное - все эффективные витамины и микронутриенты.

Очень разумно, например, разделять прием групп витаминов и минералов во времени. В состав одного ВМК входит большое количество витаминов и микронутриентов. Понятно, что дать ребенку 50 самостоятельных таблеток, где каждая в отдельности содержит тот или иной витамин или минерал, просто невозможно.

Производители, разделяющие комплекс необходимых витаминов и минералов на три части, как например, в витаминно-мине-ральных комплексах «АЛФАВИТ Детский сад» и «АЛФАВИТ Школьник», поступают очень грамотно. Они учитывают, что в составе ВМК, как и во многих других вещах, присутствуют такие явления, как антагонизм и синергизм. Некоторые вещества могут работать только раздельно, другие - во взаимодействии. Примерами синергизма могут служить: витамин D, который положительно влияет на усвоение Са, витамин С, который восстанавливает антиоксидантные свойства витамина Е, витамин А, который помогает усваиваться железу. Можно сказать, что эти вещества поддерживают друг друга.
 
А вот антагонистами выступают Ca и Fe, которые конкурируют за усвоение, конкуренция Mn и Fe снижает усвоение Fe на 40%, витамин C окисляет до 30% витамина В12. Как видите, кальций и железо не очень «дружат», значит, их прием надо развести на разное время. Понятно, что организм нуждается в обоих этих веществах, однако «в одной столовой ложке» их давать недопустимо, то есть их нельзя смешивать. Так же как, например, щелочь и кислоту. И то, и другое мы используем, но мы не можем их смешивать, иначе произойдет реакция нейтрализации. И это будет и бесполезно, а иногда и вредно.

Таких связей очень много, и производители, к сожалению, не всегда их учитывают.

- Как все же избежать аллергии при применении ВМК?

- Аллергии избежать невозможно, если она уже есть. Я не могу сказать, что как доктор сделаю все, и у ребенка никогда не будет аллергии. А если у него мама страдает бронхиальной астмой? Значит, и у него, скорее всего, будет аллергия. Или, допустим, перед нами ребенок из группы риска. Поэтому нужно иметь комплекс мероприятий, чтобы уменьшить вероятность развития аллергии. Во-первых, в ВМК должны отсутствовать красители. Во-вторых, для уменьшения риска аллергии необходимо разделять во времени прием витаминов В1, В6, В12.

- Как должен поступить педиатр, если аллергия на витамины все же появилась?

- Прекратить прием витаминов, вызвавших ее.

- И ребенок больше не будет принимать витамины? А как же дети-аллергики?

- Детям-аллергикам и детям с отягощенным аллергоанамнезом витамины и микронутриенты особенно нужны. Они ведь вынуждены ограничивать свой рацион питания, что только усугубляет дефицит микроэлементов.

Посмотрите, как мы, предположим, вводим питание маленьким детям? Сначала предлагаем какой-то один продукт и смотрим на реакцию в течение 3 дней. Затем вводим другой продукт и т.д. Так же и с аллергиками. Мы обязаны давать им витамины и микроэлементы в профилактических целях. Не забывайте также, что экологически неблагоприятная обстановка, в которой живут наши дети, условия мегаполисов, употребление синтетических или полусинтетических продуктов - все это негативно влияет на их здоровье.

ВМК им нужно вводить так же, как и продукты, - раз в 3 дня. Целесообразно сначала в течение 3 дней давать одну таблетку на пробу и смотреть, нет ли на нее аллергии. Затем дать другую таблетку и также наблюдать. Если вдруг на вторую таблетку появилась аллергия, значит, ее не стоит давать. А дать третью таблетку и вновь посмотреть на реакцию организма. Если аллергии на первую и третью таблетку нет - назначать их. Даже если на какую-то таблетку появилась аллергия, исключить ее, но все равно ребенок сможет получать комплекс, хотя и «урезанный». Бесспорно, лучше бы все три таблетки, но если нельзя, что же делать? Из собственного опыта мы же знаем, что если у ребенка есть аллергия на морковь, он ее не ест. Так же и применительно к ВМК.

Поэтому ВМК давать необходимо, в том числе и аллергикам. Наш опыт показывает, что огромное количество детей получают такие комплексы. При разумном подходе мы достигаем хорошего результата как с профилактической, так порой и с лечебной целью, не отмечая нежелательных последствий для здоровья ребенка.

- Что вы посоветуете своим коллегам-педиатрам в плане грамотного и эффективного применения ВМК в лечебной практике?

- Всем нам следует помнить важность профилактики. Мы ведь знаем, что ВМК - это не лечение, а профилактика. Профилактика нужна, но она всегда должна быть дифференцированной, индивидуальной. Нельзя всем подряд бесконтрольно назначать ВМК. Допустим, если перед нами аллергик -должна быть одна схема профилактики, если ребенок с заболеваниями почек - другая, если ребенок длительно и часто болеющий - третья. Если ребенок абсолютно здоров - своя схема. Стоит также учитывать, в каких социальных условиях живет наш маленький пациент. Повторюсь, схемы профилактики должны быть индивидуальными. Кстати, для профилактики не всегда важны большие дозы. Лечение и профилактику у детей наиболее целесообразно проводить по принципу «от простого к сложному». Кроме того, обязательно надо учитывать, что ВМК должен соответствовать потребностям детей определенной возрастной категории.

Беседу вел
Александр ИВАНОВ,
корр. «МГ».