О, если бы младенец мог все рассказать...

В условиях демографического кризиса крайне важно сохранение каждой беременности, каждого жизнеспособного плода и новорожденного, причем не просто сохранение, а обеспечение хорошего здоровья и полноценного развития ребенка. Решение этого вопроса невозможно без объединения усилий и обеспечения преемственности между акушерами-гинекологами, неонатологами, педиатрами и другими специалистами.

- Именно от того, как скоро мы по-настоящему   объединимся, станем решать проблему сообща, начиная с момента зачатия и первой явки в женскую консультацию, мы получим положительный результат, - заявил президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины академик РАМН Николай Володин на состоявшемся недавно конгрессе «Новые технологии в перинатологии».

Конгресс специалистов перинатальной медицины является одним из весьма значимых событий в ряду медицинских форумов, проходящих в стране ежегодно. Кроме знаний он несет в себе еще и объединяющее начало. Насыщенная программа позволяет детально обсудить многие актуальные вопросы, обменяться мнениями по поводу новых технологий в неонатологии, перинатальной офтальмологии, кардиологии и т.д. Отличительной особенностью нынешнего форума стало участие в нем нейрохирургов.

- Я всю жизнь считал, - сказал светило с мировым именем, директор НИИ нейрохирургии, академик РАН и РАМН Александр Коновалов, - что нейрохирургия самая интересная и уникальная специальность,    но сегодня, прослушав доклады, пришел к мнению, что одной из важнейших и социально значимых специальностей является неонатология.

Обеспечение комфортного лечебно-охранительного режима, уменьшение инвазивности способов диагностики и лечения, борьба с полипрагмазией и ятрогенией, введение методов доказательной медицины - все это заинтересованно обсуждалось участниками конгресса. И конечно же, вопрос снижения младенческой смертности. За последние 10 лет она сократилась на треть, и по результатам 2005 г. составила 11 промилле.

- Если бы мы жили изолированно от остального мира, то радовались бы этому, - заметил Н.Володин. - Но значительное отставание от других стран заставляет нас продумать, что нужно предпринять, что бы достигнуть европейских показателей.

Учитывая, что в структуре младенческой смертности перинатальная смертность занимает 65-70%, основной упор нужно делать именно на ее снижение, чему могут способствовать улучшение наблюдения за беременными и оказание специализированной акушерской помощи, правильно выбранная тактика ведения новорожденного ребенка, раннее выявление той или иной патологии.

- У нас уже достаточно технических средств, возможностей, чтобы антенатально выявить патологию, принять соответствующее решение и определить тактику ведения беременности и плода, - считает Н.Володин.

- Резервы снижения младенческой смертности, безусловно, есть, - поддержала академика директор Департамента  медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ Ольга Шарапова.

В 2005 г. в России умерло 16 073 ребенка первого года жизни, из них значительный процент - в первые 7 суток жизни. Из 14 906 детей, умерших в родильных домах, 56% составили мертворожденные (8328 детей), остальные шесть с лишним тысяч умерли в первые 7 суток, причем каждый четвертый в первые 24 часа жизни.

- Вот над чем нам сегодня нужно работать, - подчеркнула О.Шарапова. По ее мнению, акушерам-гинекологам следует в большей степени заботиться о качестве ведения беременной женщины.
На нынешний день около 93% родов проходит в родильных домах муниципального уровня. В основном это малокоечные учреждения, где и происходят трагедии: гибель новорожденных и женщин в период беременности и родов.

- У нас очень много родильных домов с малым числом родов - 100-200 родов в год, - считает главный специалист-эксперт неона-толог Минздравсоцразвития России Елена Байбарина. – При таких объемах доктора редко встречаются с патологией. Если вдруг рождается тяжело больной, особенно глубоконедоношенный ребенок, то возникает большая проблема с оказанием ему помощи. Поэтому стоит задача создать такую систему, при которой бы у всех детей была равная возможность получить необходимую и качественную  помощь.

Свой вклад в снижение младенческой смертности внесло внедрение стандартов. Развитие медицинской науки, техники и научной мысли позволяет их дополнять.

Комментируя протокол первичной реанимации новорожденных, Н.Володин обратил внимание на необходимость минимизировать лекарственную терапию у ребенка с теми или иными перинатальными проблемами. Он также подчеркнул, что только 2-5% новорожденных требуют искусственной вентиляции легких. Прогресс науки позволяет уйти от традиционной ИВЛ, которая приводит к целому ряду осложнений. Сейчас хороший эффект достигается с использованием высокочастотной и неинвазив-ной вентиляции. Эти два принципа ведения дыхательной респираторной поддержки в настоящее время хорошо отработаны на фоне применения сурфактанта. Но если раньше говорили о том, что для использования сурфактанта должны быть показания, то сейчас говорят о необходимости профилактического назначения сурфактанта детям группы высокого риска.

Касаясь инфекционной патологии и антибактериальной терапии, Н.Володин призвал неонатологов обращать внимание на состояние макроорганизма, тем более когда речь идет о незрелом, глубоконедоношенном ребенке.

- Сейчас мы обязаны проводить оценку иммунного статуса ребенка, родившегося раньше срока, - сказал он. - Следует отказаться от стереотипа, что раз ребенок недоношенный, значит, у него все незрелое. Нужно подходить дифференцированно, выявлять,    какое звено в цепи иммунной защиты является недействующим или функционально неактивным,   и проводить соответствующую иммуно-коррекцию.

- К сожалению, мы зачастую нарушаем санэпидрежим,  - отметила Е.Байбарина, - отсюда идет широкое якобы профилактическое применение антибиотиков, а на самом деле профилактируется та инфекция, которую мы сами можем передавать ребенку, формируется резистентная флора, и мы переходим к все более и более мощному антибиотику.

В этой ситуации победителем всегда окажется возбудитель, который мутирует быстрее, чем специалисты изобретают новые антибактериальные препараты. Поэтому современная тенденция не должна заключаться в расширении показаний к применению антибиотиков, мощных и   зачастую неразрешенных для детей препаратов, она предполагает инфекционный контроль и профилактику нозокомиальных инфекций.

- Тактика инфекционного контроля сложна, трудна, требует постоянного аудита, но без ее внедрения мы не сможем продвинуться дальше, и ни одна из высоких технологий, никакое вложение средств в очень дорогостоящие приборы и медикаменты не приведет к желаемым результатам, - считает Е. Байбарина. - Мы порой даем большую медикаментозную нагрузку, не всегда отдавая себе отчет в том, что взаимодействие этих препаратов, их влияние на различные другие функции организма непредсказуемы.

Поэтому будущее, как полагает профессор Николай Шабалов, за компьютерной оценкой врачебных назначений. Компьютер помнит и сочетание медикаментов, и дозы, и побочные эффекты.

Между тем многие лекарственные средства, применяемые в российской практике, сейчас в европейских странах новорожденным в стационарах не назначают (среди них актовегин, кавинтон, пирацетам, трентал, рибоксин и др.). По мнению Е.Байбариной, нам надо проанализировать свою работу и стремиться к мировому опыту выхаживания недоношенных.

Кстати, в стенах министерства подготовлен проект приказа о переходе на регистрацию детей, родившихся с экстремально низкой массой тела. Очевидно, с середины 2007 г. он начнет действовать.

Произойдут изменения и в диспансеризации детей первого года жизни. Стандарт обследования и ведения малыша первого года жизни будет дополнен. Всем детям первого месяца жизни предусматривается проводить УЗИ всех органов и систем, в том числе и тазобедренного сустава. Будет организован аудиологический скрининг. В 3 месяца ребенка обязательно должен смотреть невропатолог. Кроме общего анализа крови будет проводиться и общий анализ мочи.

На конгрессе довольно большое значение придавалось профилактике врожденной и наследственной патологии, которая занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности и вносит очень серьезный вклад в инвалидизацию населения. В РФ, по данным 2004 г., было прервано6470 беременностей в связи с пороками развития, но при этом только в акушерских стационарах умерли от врожденных пороков развития больше 1 тыс. детей (а сколько еще в детских больницах!). Вот где резерв снижения смертности. Охарактеризовав все три составляющие пренатальной диагностики (УЗИ, биохимический скрининг и исследование плодного материала, полученного инвазивными методами), Е.Байбарина обозначила основные проблемы в этой области. Так, сплошное трехкратное УЗИ проводится лишь в одной трети территорий РФ. При этом выявляемость пороков с помощью УЗИ в перинатальных центрах значительно выше, чем в учреждениях других уровней.

Определение биохимических маркеров сыворотки позволяет вычленить группу женщин, которым необходимо проводить инвазивный скрининг, поскольку имеется подозрение, допустим, на синдром Дауна. Однако проблема в том, что высока частота отказов пациенток от подтверждающей инвазивной диагностики. К тому же даже при выявлении пороков развития плода прерывают беременность не более 80% женщин.

Инвазивные методы исследования очень точны, сейчас они проводятся в группе риска и фактически позволяют предотвратить рождение второго больного ребенка в семье, но не первого. По мнению Е.Байбариной, надо перейти к новой упреждающей идеологии формирования группы риска, которая основана не на наличии в семье больного ребенка, а на данных расширенного биохимического мониторинга и выявлении маркеров патологии. Для этого нужно очень много работать с населением.

Ежегодно в стране только с врожденными пороками сердца появляется на свет от 15 до 20 тыс. детей. У половины из них выявляются аномалии, при которых оказание кардиохирургической помощи необходимо буквально в первые часы и дни после рождения. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева работает 3 детских кардиохирургических отделения, где делают самые сложные и разнообразные операции новорожденным и детям до 1 года.

- За последние несколько лет произошел   рывок в развитии кардиохирургии новорожденных, - отметила профессор Елена Беспалова, - те операции, которые раньше делали после 6 месяцев,   сейчас постепенно «омолаживаются». Очень широко стали использоваться так называемые гибридные медицинские технологии при критических врожденных пороках сердца. Проводятся всевозможные эндоваскулярные процедуры, например стентированиеботаллова протока.

Снижение показателей младенческой смертности, увеличение процента выживших детей с низкой и экстремально низкой массой тела определило появление новых проблем в перинатологии. Их решение возможно только с привлечением врачей других специальностей: сурдологов, офтальмологов, кардиохирургов, нейрохирургов. И такие специалисты приняли участие в работе конгресса.

После гипоксии, асфиксии проблемы неврологии и нейрохирургии являются наиболее важными, требующими безотлагательного решения.

Использование методов компьютерной томографии и электроэнцефалографии у новорожденных позволяет не только оценить функциональное состояние центральной нервной системы, выявить степень ее поражения, отработать принципы оценки эффективности терапии, но и, самое главное, обеспечить прогноз психомоторного развития ребенка на первом году жизни и в последующем. Это очень важно, тем более что из года в год увеличивается частота выявления опухолей головного мозга у детей первого месяца жизни.

Безусловно, наука шагнула далеко вперед. В чем лишний раз можно было убедиться, прослушав выступление академика Александра Коновалова.

- Но я   хотел бы напомнить, что очень многие серьезные пороки мозга мы лечить не можем, либо больные остаются тяжелыми инвалидами на всю жизнь, - сказал Александр Николаевич, - поэтому нужно обратить внимание на возможность предупреждения беременности, которая может закончиться рождением детей с такими пороками, предупреждение возникновения этих пороков в процессе беременности, раннее выявление в тот период, когда беременность можно прервать...

- Продуктивная работа неонатологов и педиатров в настоящее время невозможна без дальнейшего внедрения новых медицинских технологий в повседневную практику, - заявил Н.Володин. Конгресс как раз этому и способствовал.

Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».