Инсульт: перспективы лечения и профилактики

В рамках VII Всемирного конгресса по инсульту, состоявшегося в Сеуле (Южная Корея) (см. «МГ» № 91 от 01.12.2010) под председательством Лоу-ренса Вонга (L.Wong, Гонконг) и Ганса-Хри стофа Диенера (H.-Ch.Diener, Германия) прошел сателлитный симпозиум «Новые перспективы современного ведения острого инсульта и вторичной профилактики инсульта».

Как следует из названия, симпозиум состоял из двух частей, одна из которых была посвящена тромболизису в остром периоде ишемического инсульта, а другая – его вторичной профилактике. Каж дая часть была представлена двумя докладами.

Время и мозг

Симпозиум открылся выступлением Стефена Дэвиса (S.Davis, Австралия), который представил обзор современного состояния вопроса о внутривенном тромболизисе. Предполагаемое ежегодное число инсультов в мире достигает 15 млн. Инсульт является второй по частоте причиной смерти и часто приводит к инвалидности. Согласно проведенным рандомизированным клиническим испы таниям (РКИ), единственным доказанным методом лечения ишемического инсульта в остром периоде является внутривенный тромболизис. Наилучшие результаты достигаются при тромболизисе в пер вые 1,5 часа после начала инсульта, значительная польза отмечается в первые 3 часа, и, как показало недавнее РКИ ECASS3, результаты которого были доложены на предыдущем Всемирном конгрессе по инсульту, терапевтическое окно может быть увеличено до 4,5 часа (см. «МГ» № 1 от 16.01.2009). Однако известная поговорка «Время – это мозг» (“Time is brain”) по-прежнему актуальна. Если тромболизис проводится в первые 90 минут, то для достижения полного выздоровления одного больного (0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина) требуется пролечить 3,5 больных с ишемическим инсультом, если тромболизис проводится в первые 3 часа, то их число увеличивается до 7, а если в сроки от 3 до 4,5 часа – то до 14.

Как известно, внутривенный тромболизис с помощью рекомбинантного тканевого плазминогенного активатора (РТПА) имеет множество противопоказаний. Часто они отражают дизайн РКИ и ограничивают число больных, получающих тромболизис. Недавние исследования подвергают сомнению обоснованность таких противопоказаний, как возраст старше 80 лет, наличие ранее перенесенных инсультов и диабета, легкий инсульт и т.д. Большое значение отводится телемедицине, позволяющей осуществлять тромболизис в отдаленных сельских больницах. В качестве примера докладчик привел тромболизис в районной больнице в Австралии, находящейся в 300 км от сосудистого центра в Мельбурне. В этом центре при инсультах в первые 4,5 часа практикуется массовый подход (бесконтрастная компьютерная томография и внутривенный тромболизис), а при более поздних инсультах подход к лечению является индивидуальным (оценивается зона пе нумбры, состояние окклюзированного сосуда, решается вопрос о внутриартериальном тромболизисе).

Тромболизис в Азии
Второй доклад, представленный Лоуренсом Вонгом, был посвящен современным стратегиям тромболизиса в Азии. В данном регионе чаще встречаются геморрагические инсульты, а наиболее частой причиной ишемических инсультов является атеросклероз крупных мозговых ар терий (в 42% случаев, тогда как в Европе – в 20%). Лечение инсультов в странах Азии также имеет свои особенности. Внутриартериальный тромболизис может применяться при инсультах бассейна средней мозговой артерии в первые 6 часов (уровень доказательности II B), а у больных с инсультом в вертебро-базилярном бассейне – в первые 24 часа после начала заболевания (II C). Вопрос об оптимальной дозе РТПА в Китае является дискуссионным. Недавнее небольшое исследование (105 случаев острого ишемического инсульта), сравнивающее три дозировки РТПА (0,9 мг/кг, 0,8 мг/кг и 0,6-0,7 мг/кг) не выявило статистически значимой разницы в частоте внутримозговых кровоизлияний и летальности в трех группах. В Японии рекомендованная доза РТПА составляет 0,6 мг/кг.

Ситуация в Индии остается драматичной. Тромболизис применяется лишь в 15 центрах, а общее число пролеченных в/в РТПА больных составляет всего 400. Основными барьерами для внедрения тромболизиса в Азии является высокая стоимость лечения (например, расходы на лечение одного больного с помощью РТПА в Го н конге составляют около 1 тыс. долл.) и отсутствие соответствующей инфраструктуры. Большинство сосудистых центров являются частными и расположены в крупных городах. Если в Японии, Корее, Гонконге и на Тайване тром-болизис оплачивает государство, то в Индии, Китае и Вьетнаме финансирование осуществляется из частных источников. Для уменьшения времени до начала тромболизиса разрабатываются специальные протоколы. По данным шведских исследователей, больные, госпитализируемые в сосудистые центры, имеют в 5 раз больше шансов получить тромболизис, чем те, которые поступают в обычные палаты.

Улучшение исходов инсульта Вонг видит в просвещении населения, улучшении местных протоколов ведения (на догоспитальном и госпитальном этапах), развитии телемедицины, увеличении терапевтического окна и уменьшении стоимости тромболизиса.

Один хорошо, а два лучше
Вторая часть симпозиума открылась выступлением Филиппа Бата (Ph.Bath, Великобритания). Для вторичной профилактики инсульта применяется антиагрегантная, антикоагулянтная и гипотензивная терапия, назначение статинов и каротидная эндартерэктомия. Риск повторного инсульта максимален в первые дни после перенесенного инсульта или преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). Ранняя антиагрегантная терапия снижает вероятность повторных ишемических расстройств, улучшает отдаленные исходы и может уменьшать объем мозговых повреждений. Как показало РКИ EXPRESS, частота повторных инсультов снижается при назначении антиагрегантов, статинов и снижении артериального давления. Одним из антиагрегантов является дипиридамол, обладающий мультимодальным действием (антитромботическим, противовоспали тельным, антиоксидантным и т.д.). По данным РКИ ESPS2, сочетание дипиридамола замедленного высвобождения с аспирином более эффективно, чем назначение только аспирина или только дипиридамола. РКИ PROFESS показало одинаковую эффективность назначения клопидогреля и дипиридамола замедленного высвобождения с аспирином. Недавно завершилось РКИ EARLY, в котором сравнивалась эф фективность назначения дипиридамола замедленного высвобождения с аспирином либо только аспирина в первые сутки после ишемического инсульта или ПНМК. В первой группе хороший исход (0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина) наблюдался в 56% случаев, а во второй – в 52% (разница не является статистически достоверной). По данным метаанализа, назначение двух антиагрегантов предпочтительнее монотерапии, причем, по-видимому, это не зависит от состава антиагрегантов.

Дабигатран вместо варфарина
Симпозиум завершился выступлением Ганса–Христофа Диенера, посвящен ным профилактике кардиоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Риск инсульта у больных с ФП возрастает пятикратно. Ежегодное число инсультов вследствие ФП в мире до стигает 3 млн. Кардио эмболический инсульт в 25% случаев приводит к летальному исходу в течение первого месяца, а в течение первого года умирает половина таких больных. Однако инсульты вследствие ФП в 2/3 случаях можно предотвратить с помощью антикоагулянтной терапии антагонистом витамина К (варфарином). К сожалению, при менение варфарина в клинической практике затруднительно из-за уз кого терапевтического окна и других ограничений: сложная фармакокинетика, взаимодействие с другими лекарствами, неудобство практи ческого применения (препарат медленно действует, требу ет мониторинга, часто приходится менять дозу, наблюдается резистентность). Лишь 20% больных остаются на варфарине через год после начала лечения. В настоящее время ведется поиск новых антикоагулянтов. В частности, изучается дабигатрана этексилат – пероральный обратимый прямой ингибитор тромбина, который, в отличие от антагонистов витамина К, не взаимодействует с пищей и другими лекарствами и не требует мониторирования.

В настоящее время завершено или близко к завершению несколько больших РКИ новых антикоагулянтов при ФП. Одним из наиболее масштабных является RELY (Randomised evaluation of long term anticoagulant therapy). В данном РКИ участвовало более 18 тыс. больных в 951 центре 44 стран. Критериями включения была ФП плюс еще один фактор риска тромбоэмболии (предшествующие инсульт, ПНМК или системная тромбоэмболия, левожелудочковая недостаточность (фракция выброса менее 40%), сердечная недостаточность (NYHA класс 2 и выше), возраст 75 лет и выше, диабет, атеросклероз венечных артерий, артериальная гипертензия). Результаты лечения оце нивались по времени от начала приема лекарства до нового инсульта или системной тромбоэмболии. В данном РКИ сравнивалось назначе ние дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в день и 150 мг 2 раза в день с назначением варфарина (МНО 2,0-3,0). Согласно полученным результатам, обе дозировки дабигатрана имеют преимущество по сравнению с варфарином. Назначение да-бигатрана в дозе 150 мг более эффективно для профилактики инсульта или системной эмбо лии при одинаковой с варфарином частоте кровоизлияний. При применении дабигатрана в дозе 110 мг число кровоизлияний было значи тельно меньше при одинаковой с варфа-рином эффективности. Сред нее время наблюдения (катамнез) составило 2 года. Каждый пятый больной, включенный в данное РКИ, ранее перенес инсульт или ПНМК. Эта подгруппа анализировалась отдельно. Как и следовало ожидать, частота инсультов была выше у тех, кто ранее перенес инсульт или ПНМК. При назначении дабигатрана (независимо от дозы) частота инсультов оказалась такой же, что и при варфарине, однако число геморрагических инсультов при приеме дабигатрана оказалось существенно меньше, а если дабигатран на значался в более низкой дозировке (110 мг), также наблюдалось зна чительное снижение летальности от сосудистых причин и общей ле тальности. Тем не менее при выборе дозы дабигатрана врач должен сопоставить преимущество профилактики ишемического инсульта с риском внутримозгового кровоизлияния. Конечно же, остается много нерешенных вопросов. Например, более половины больных с инсультом или ПНМК в анамнезе ранее получали варфарин. Кроме того, неизвестно, скольким больным на значалось сопутствующее лечение антиагрегантами или нестероид ными противовоспалительными препаратами, что также могло отра зиться на частоте кровоизлияний. Через сколько дней после ПНМК или инсульта можно назначать дабигатран? Больные, перенесшие ПНМК или инсульт в течение 2 недель после рандомизации, из данного РКИ исключались. Безусловно, нужны дополнительные РКИ, но, как сказал Диенер, «открылась новая дверь в области профилак тики инсультов».

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
доктор медицинских наук.
Сеул – Москва.