История одной победы

Врачу удалось доказать в суде свою невиновность и защитить честь

Это событие имеет огромное значение не только для героя данной статьи,  но для всех российских медработников. В Москве суд сначала признал хирурга виновным в смерти пациентки, а затем полностью оправдал его.

История трудной победы, о которой пойдёт речь, наглядно показывает, насколько несовершенна система правового обеспечения врачебной деятельности в нашей стране, и к чему нужно быть готовым каждому российскому медику, оказавшемуся лицом к лицу с Фемидой. Сомнительное качество судмедэкспертизы, на основании которой врачу выносят приговор; предвзятое отношение правоохранительной системы к подсудимому с дипломом врача; следователи, которые ведут медицинские дела и при этом не готовы разбираться в сути врачебных действий - со всем этим российский доктор должен быть готов справиться, если искренне уверен в своей правоте. 

                                                               Как всё начиналось

Александр Тягунов - врач с почти тридцатилетним опытом работы в экстренной хирургии, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии №1 РНИМУ им Н.И.Пирогова. В августе 2014 года в его жизни произошло событие, которое на последующие почти пять лет превратило эту жизнь в сплошную борьбу за справедливость.  

В тот день он заступил на дежурство в одной из московских городских больниц, где к тому моменту отработал уже более двадцати лет, то есть был не чужим человеком в коллективе (кстати, больница, по словам моего собеседника, во время судебной тяжбы устранилась от поддержки врачей, - ред.). Особого внимания дежурной бригады хирургов требовала женщина 56-ти лет, инвалид 2 группы по ревматоидному артриту, которая ещё утром была доставлена в больницу по «скорой» с диагнозом «кишечная непроходимость». В приёмном отделении её осматривали врачи разных специальностей, затем проводили полный комплекс обследования, поскольку исходный диагноз требовал уточнений: при высоком показателе лейкоцитов и рентгенологическом подтверждении непроходимости кишечника у пациентки отсутствовал болевой синдром. То есть диагноз подтвердился, но необходимости в экстренной операции на тот момент не было. К такому же заключению пришла дежурная бригада хирургов, которой руководил А.Тягунов.

Врачи начали проводить консервативную тактику лечения в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными Всемирным обществом специалистов экстренной хирургии в 2013 г. и  Американской ассоциацией хирургии и травмы в 2012 г. Однако следователь не принял эти документы, как доводы хирургов, потому что данные международные клинические рекомендации в нашей стране к тому времени   не были утверждены и закреплены документально. А собственно российские клинические рекомендации по острой кишечной непроходимости впервые появились только в 2015-м. Это к вопросу о важности скорейшей разработки национальных клинических рекомендаций по всем хирургическим нозологиям, поскольку они стали едва ли не главным «адвокатом» хирурга в суде.

Также мой собеседник обращает внимание ещё на один важный нюанс нормативного обеспечения работы врачей - формулировки в ведомственных приказах должны быть ясными и однозначными для понимания, чтобы  врачи могли руководствоваться ими, а не разгадывать нормативный акт, как ребус.  

- Основным документом, на который мы с коллегами опирались в выборе тактики лечения пациентки, был Приказ Департамента здравоохранения Москвы №320 от 2011 года, которым регламентировано оказание экстренной хирургической помощи. В той редакции Приказа были весьма неоднозначно обозначены показания к назоинтестинальной интубации и установке назогастрального зонда при кишечной непроходимости. Неспециалисту - будь то следователь или приглашённый судом эксперт, не имеющий большого опыта работы в экстренной хирургии, - понять положения данного приказа было очень сложно. В более поздней редакции данного документа ДЗМ учли и исправили эту неоднозначность толкования, теперь там сказано чётко: при кишечной непроходимости проводится назогастральная декомпрессия. То есть мы всё сделали правильно, хотя у экспертов, назначенных следствием и составивших заключение судебно-медицинской экспертизы, было однозначное мнение - лечение проводили неправильно, - говорит Александр Тягунов.

Чуть позже мы вернёмся к этому зонду, поскольку он сыграл в данной истории особую роль.  

Итак, дежурная бригада хирургов оценивала состояние пациентки, как средней тяжести, и проводила все этапы консервативного лечения. Женщина была в сознании, общалась по телефону с родными, рассказывала, что нормально себя чувствует, и что ей оказывают помощь - это дочь пациентки затем подтвердила во время суда.  

Первый осмотр, проведённый через четыре часа от начала лечения, показал, что всё идёт по плану, отрицательной динамики нет. А ещё через 3 часа 40 минут дежурных врачей вызвала медсестра: больной внезапно стало плохо, она потеряла сознание. Больную перевели в отделение реанимации, однако реанимационные мероприятия не дали эффекта, женщина скончалась.  

                                                       История, полная загадок

- Ничто не предвещало такого исхода у стабильной пациентки. Что стало причиной смерти? Предположения высказывались разные,а точный и убедительный ответ на этот вопрос найти так и не удалось. Первой версией был острый инфаркт миокарда, но она не подтвердилась. Я думаю, что произошла аспирация содержимым желудка. Такая вероятность описана в международных клинических рекомендациях, как осложнение назогастральной декомпрессии при кишечной непроходимости. Однако аспират в лёгких пациентки не нашли, следовательно, причиной трагедии не был установленный нами зонд. А дальше начались «чудеса». На вскрытии кроме патолого-анатома были двое хирургов - я и заведующий отделением хирургии. Мы все трое видели одну и ту же картину спаечной кишечной непроходимости без признаков ишемии кишки. Это вновь подтверждало: экстренное оперативное вмешательство больной не требовалось. Однако в заключении патанатома картина предстала почему-то совсем иной, - продолжает мой собеседник. 

В патолого-анатомическом заключении, которое написал специалист, даже не присутствовавший на вскрытии, было указано, что имеется некроз слизистого и подслизистого слоя кишки. Получалось, хирурги виноваты, они вовремя не выполнили операцию и поздно перевели больную в отделение реанимации. В итоге двоим дежурным хирургам и заведующему хирургическим отделением администрация больницы объявила выговор, что – такова российская практика - фактически послужило «стимулом» для возбуждения уголовного дела против хирургов. Вторым документом, ставшим основанием для его возбуждения, стал ответ ДЗМ на запрос СКР: «...при лечении пациентки допущены нарушения, вынесены дисциплинарные взыскания». Прокурор счёл этот ответ доказательством вины хирургов.

Разумеется, родственники умершей хотели, чтобы им объяснили, почему человек в стабильном состоянии внезапно умирает на руках у врачей? Дочь пациентки, тоже врач по образованию, обратилась к администрации  лечебного учреждения с просьбой выдать историю болезни для ознакомления. Ей отказали. Имели право отказать? Формально - да. Но именно после этого отказа кто-то посоветовал молодой женщине обратиться в Следственный комитет. А ведь, возможно, ознакомившись с историей болезни, родственники умершей женщины получили бы ответы на свои вопросы, убедились, что врачи не допускали ошибок в лечении, и на том бы всё закончилось. К сожалению, этого не произошло.

                                                                               «А судьи кто?...»

Итак, началось долгое-долгое расследование преступления, которого не было.

Сначала о том, как собиралась доказательная база для обвинительного приговора хирургам. Назначенная судом судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) установила, что у пациентки уже при поступлении, якобы, были  показания для госпитализации в отделение реанимации; что у неё исходно не было показаний к экстренной операции, но через два часа после госпитализации эти показания появились; что у больной недостаточно контролировались анализы; ей проводилась неадекватная инфузионная терапия. При этом причинно-следственную связь между действиями врачей и смертью пациентки экспертиза не установила.

- Мне пришлось за эти годы познакомиться и с содержанием УК РФ, и с большим количеством нормативных актов, регулирующих медицинскую деятельность в нашей стране. Согласно закону, заключения судмедэкспертов должны быть очень убедительно аргументированы. Так вот, ни одно из положений СМЭ, на основании которых нас обвиняли, проверить невозможно. Никаких доказательств к этому заключению представлено не было, - говорит А.Тягунов.

Экспертизу назначал следователь. В составе экспертной группы было пять человек, из них только один хирург, который в принципе разбирался в проблеме кишечной непроходимости. Однако компетентность этого эксперта под большим сомнением: именно он отметил, что обвиняемые хирурги использовали для инфузии не тот препарат, который нужно было переливать в той ситуации. А в качестве «правильного» указал препарат, который… в России был запрещён к использованию ещё в 2005 году.

Остальные четверо участников СМЭ - судмедэксперты и патологоанатомы, никогда не видевшие живых пациентов с кишечной непроходимостью, и судить о правильности или неправильности действий хирургов могут только по результатам аутопсий.

Более того, следуя заключению СМЭ, вина хирургов состояла в позднем переводе больной в отделение реанимации. На это обвиняемые резонно заметили, что в составе группы экспертов нет ни одного реаниматолога, поэтому подобный вывод вряд ли может считаться объективным. Тем не менее просьба обвиняемых назначить повторную экспертизу с участием компетентных специалистов была судом отклонена.

                                                                     Заведомо виновные 

Многие медики, которым довелось побывать в подобной истории, признавались, что чувствовали предвзятое отношение к себе со стороны дознавателей, следователей и судей, потому что каждый из тех вольно или невольно представляет себя на месте больного, пострадавшего от действий  врача. Иными словами, симпатии Фемиды всегда на стороне пациента и его родственников. Так было в и этот раз.

Вот яркий тому пример. В заключении СМЭ было указано, что некоторые симптомы болезни наблюдались  у пациентки уже в течение полутора суток к тому моменту, как она поступила в стационар. Вопрос, почему же родственники не вызвали «скорую» раньше, профессор Тягунов пытался задать им на суде. Но судья и прокурор запретили ему делать это, так как данным вопросом он, якобы, травмировал потерпевших.

- Пытаясь обосновать следователю свои действия, я прилагал документы, которыми руководствуются врачи в своей работе. И все мои доводы - на юридическом языке они называются ходатайствами - следователем не принимались. С разными формулировками. Например, что сотрудник СКР не является врачом и потому не может понять медицинские аргументы. А тот самый обновлённый Приказ ДЗМ, который подтверждал, что мы не нарушили правильную тактику лечения больных при кишечной непроходимости, и тем самым опровергал предъявленные нам обвинения, следователь приобщить к делу отказался с формулировкой «Документ получен из неустановленного источника». Та же участь с той же формулировкой постигла Приказ Минздрава России о переливании препаратов крови, хотя он тоже опровергает заключение судмедэкспертизы и доказывает правильность лечения, которое мы проводили больной. Я подавал ходатайство с просьбой следствию самому найти эти документы в «установленных источниках», но мне также было отказано в связи с тем, что следователь не является специалистом в области медицины. В общей сложности я сам подготовил и направил следователю тридцать ходатайств, в которых со ссылкой на нормативные акты и научно-медицинскую литературу обосновал каждое действие нашей лечебной тактики, и ни одно из этих ходатайств не было принято, - перечисляет Александр Тягунов.  

                                               Как выстоять и не сойти с ума?

По признанию моего собеседника, временами у него было чувство, что он находится в кошмарном сне. Действительно, когда «эксперты» уверяют суд, что хирург Тягунов должен был переливать больной запрещённое лекарство, и суд принимает это за основание для обвинения, трудно поверить в реальность происходящего. А высокомерный тон, который позволял себе в разговорах с уважаемым интеллигентным профессором молоденький  следователь, сильно напоминал булгаковское «Собачье сердце».

Даже официальное обращение руководства Российского общества хирургов в Генеральную прокуратуру с просьбой обратить внимание на незаконное уголовное преследование врачей ни на что не повлияло. В итоге вся эта история длилась почти пять лет. За это время четырежды сменились следователи, дважды - судьи. Только хорошая работа адвокатов помогала не поддаться накатывавшему ощущению безысходности, признаётся Александр Евгеньевич.  

В итоге один из обвиняемых - завотделением хирургии - был обвинён в халатности, следствием которой стала гибель больной, и сразу попал под амнистию. А Тягунову и третьему хирургу, которые шли по статье 109 статье УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», обвинение было предъявлено, но тут же отменено в связи с истечением срока давности (срок давности по данной статье - два года, а следствие и суд длились почти три года - ред.).

- Мой коллега согласился с таким решением суда, а я нет. Истечение срока давности - это не реабилитирующее основание, то есть человек хоть и не сел в тюрьму, но у него в биографии навсегда остаётся судимость. Смириться и жить с клеймом преступника и пятном на репутации я не хотел, потому что был абсолютно уверен в своей невиновности, - признаётся хирург.

Ещё несколько месяцев ушло на то, чтобы доказать это. В начале октября 2019 года апелляционный суд, который принял-таки и внимательно изучил все ходатайства хирурга, отвергнутые следствием ранее, полностью оправдал осуждённого профессора Александра Тягунова, сняв с него все предыдущие обвинения в связи с отсутствием состава преступления. Зато государство теперь, согласно решению суда, обязано компенсировать моральный и материальный вред, причинённый А.Тягунову за все эти годы «борьбы с системой»

Данная история даёт много информации к размышлению для российских законодателей, в компетенции которых - доработать систему правового обеспечения медицинской деятельности. В заключении апелляционного суда указано: отсутствует причинно-следственная связь между действиями врачей и смертью пациентки, т.е. именно то, что указано в экспертизе, и что наш осуждённый четыре года писал в своих ходатайствах следователю, прокурору и суду. Каким же образом было возбуждено дело, и почему оно не было прекращено?..

 - Сейчас много эмоций вокруг уголовных дел по «врачебным ошибкам». Правовые отношения в этой сфере только зарождаются. Главное - закон должен соблюдаться при расследовании любых преступлений, а я теперь понимаю, как много нарушений при расследовании дел в отношении врачей. Уверен - за соблюдение закона надо бороться. Каждый приговор, оправдывающий врача - это общая победа нашего профессионального сообщества, - говорит Александр Тягунов.  

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»

Фото Александра Худасова.