«Порядок», который вряд ли наведёт порядок

В условиях дефицита денег рождаются непродуктивные идеи

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Егиев – хирург, который оперирует, по его собственному выражению, «всё в животе» от желудка до матки: любой орган по любому поводу, включая злокачес­твенные новообразования с прорастанием опухоли в крупные сосуды. Профессор работает с наиболее сложными онкологическими пациентами, в том числе с такими, от которых отказались другие врачи.

Нетрудно догадаться, что наш разговор с экспертом – о новом Порядке оказания онкологической помощи, вступившем в силу с января 2022 г. Прошёл год, а реакция значительной части медицинского сообщества на этот документ всё ещё остаётся острой и болезненной.
 
– Валерий Николаевич, меня во всей этой истории больше всего удивляет следующее: из системы оказания онкопомощи в регионах вытеснили многопрофильные стационары, федеральные, ведомственные и частные клиники, а онкобольные всё равно идут туда. Очевидно, что дефицит медицинской помощи, в том числе онкологической, в государственном здравоохранении существует, в то же время принимаются такие странные решения. Почему?

– Главная проблема отечес­твенной системы здравоохранения – дефицит финансирования, именно этим объясняются странности некоторых организационных решений. Да, мы регулярно слышим сообщения о том, как много денег вкладывается в отрасль, но это «много» – примерно одна четвёртая часть от реальной потребности. Поэтому нам каждый раз демонстрируют лишь видимость решения той или иной медицинской проблемы, инициируя очередной национальный проект.

Так, 15 лет назад была сформулирована главная угроза населению России – сердечно-­сосудистые заболевания, высокая смертность от них и острая потребность в оперативном лечении. Под решение этой задачи построили в регионах несколько федеральных кардиохирургичес­ких центров, каждый стоимостью по 100­-150 млн евро. По идее, при выборе территорий должны были ориентироваться на структуру местной лечебной сети: есть там кардиохирургия или её нет. Что на практике? Построили даже в тех городах, где в структуре областных и краевых больниц были отделения кардиохирургии, и можно было просто их дооснастить. В итоге распылили потоки пациентов. Логики в этом никакой, но впечатление на народ произвели.

Сейчас другой приоритет – борьба с онкологическими заболеваниями в формате нацпроекта стоимостью триллион рублей. Повторяется та же история с распределением денег и перенаправлением потоков пациентов по нужным адресам, но без внутренней логики, в чём все убедились, познакомившись с новым Порядком онкопомощи.

Завтра у Минздрава России появится новый фаворит из числа главных специалистов, и будет сформулирован новый приоритет финансового внимания, тем более что на всю медицину денег всё равно не хватает.

Одновременно среди направлений медицины выбираются «не актуальные», чтобы не вкладываться в их развитие. Яркий пример – трансплантология. Сначала кто-­то запустил в общественное мнение фейки о чёрных трансплантологах, затем устроили облаву силовиков на московскую горбольницу № 20, врачей обвинили в тяжких грехах. В конце концов суд их оправдал, но мало кто об этом знает. Больница и врачи были дискредитированы, доверие к трансплантологам подорвано. Что в итоге? Отечес­твенная трансплантология развита на одну сотую от необходимого, потому что вложения в этот раздел медицины мизерные в сравнении с потребностью. Причина простая: это очень дорого. Если больному пересаживается печень, 20 тыс. долл. в год надо тратить на его лекарственное сопровождение.

Как это связано с онкослужбой? Самым прямым образом. В мире считается, что при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) с размером опухоли более 2 см больному показана пересадка печени. У нас же пациенту с ГЦР, которого невозможно прооперировать радикально, выполняют паллиативное вмешательство. Для больного это приговор, а для здравоохранения – сэкономленные 20 тыс. долл. в год. Поэтому мы будем делать акцент на развитие онкохирургии при ГЦР, а не трансплантологии, хотя результаты несопоставимые.

– Разве при дефиците денег в принципе невозможны оптимальные организационные решения?

– Возможны. Более того, именно в условиях ограниченных финансовых ресурсов необходимы особо продуманные шаги и в подготовке кадров, и в структуризации лечебной сети, и в распределении потоков пациентов.

В медицинской науке и практической медицине всегда считалось нормальным и даже необходимым изучение зарубежного опыта, внедрение лучших лечебно-­диагностических технологий. Думаю, будет не лишним и даже полезным поинтересоваться также особенностями подготовки врачей и организации оказания медицинской помощи за рубежом. Это особенно важно по той причине, что в ведущих странах Запада расходы государства на здравоохранение в разы больше, чем в России, тем не менее там весьма рационально подходят к финансовым тратам.

Начну с подготовки кадров. В тех странах, где мне довелось учиться или просто знакомиться с работой коллег, нет отдельной врачебной специальности «эндоскопист». Есть гастроэнтеролог и есть хирург, специализирующийся на пищеводе и желудке. Оба сами выполняют диагностическую эндоскопию с забором биоптата, а хирург ещё и выполняет при необходимости полипэктомию, папиллотомию. У нас же эндоскопист – отдельная специальность, при этом среди них есть диагносты, а есть интервенционные эндоскописты.

И таких перекосов – появление узких специалистов с субспециализацией – масса. Такое дробление не оправдывает себя, потому что там, где с пациентом мог бы работать один высококвалифицированный врач, приходится собирать мультидисциплинарную бригаду. Это не только противоречит здравому смыслу, но и экономически невыгодно для отрасли.

В клинике Гейдельберга есть отделение хирургии и трансплантации органов. Я видел там и панкреатодуоденальную резекцию, и операции на печени, и пересадку печени, причём всё это делает один и тот же хирург.

У нас это как минимум два разных отделения в стационаре и три хирургических специализации.

То же самое мне довелось увидеть в клинике Парижа: хирурги за один день выполняли от 3 до 5 резекций печени и 2­-3 трансплантации печени. В этом же отделении оперируют поджелудочную железу. И всё это делается на 60 койках. Вот пример грамотной организации работы высококвалифицированных специалистов. Если же вы под каждый орган открываете специализированные отделения хирургического лечения, где найдёте столько больных? И будут ли хирурги развиваться в таких условиях?

Далее, врачи в государственных лечебных учреждениях 90% рабочего времени тратят на заполнение разного рода бумаг, дублируя функции медсестры. Собственно, отсюда и начинается весь клубок проблем с ограниченной доступностью медпомощи, недовольством пациентов. В России как был, так и остался переизбыток врачей. Вы удивлены? Никакого дефицита врачебных кадров нет, а есть нехватка среднего медперсонала. В итоге врачи занимаются не своей работой.

– Что касается собственно нового Порядка онкопомощи: в чём, по­вашему, его главный недостаток?

– Начнём с того, ради достижения какой цели этот документ появился? В условиях ограниченного финансирования борьба идёт банально за потоки пациентов путём установления жёстких правил маршрутизации и негласного запрета «отдать» больного кому­то другому. Вопрос: зачем тогда на словах декларируется право выбора пациентом врача, и это выдаётся как достижение?

Достижение – это когда пациент может выбрать любого врача в любом учреждении любого региона страны. То есть не главный онколог Минздрава России или субъекта РФ определяет, где больной имеет право оперироваться, а он сам. Например, живя в Москве, я выбираю хорошего доктора в Новосибирске и имею право к нему поехать лечиться бесплатно по полису ОМС, а государство моё лечение оплатит. Тогда это – право выбора. В нынешнем же варианте – маршрутизация онкобольного внутри субъекта РФ – выбора, по сути, нет.

Другая проблема, порождённая новым порядком, – структура условной онкослужбы, которая не отвечает ни интересам больного, ни интересам экономики здравоохранения.

В американской Атланте один центр лучевой терапии на город и его агломерацию с общей численностью населения 6 с лишним миллионов человек. И ни у кого это не вызывает вопросов… кроме меня. Когда я об этом спросил, мне ответили: ускорители – дорогое удовольствие, очень хороший стоит 20 млн долл., поэтому они должны работать в три смены. Где в нашей стране отделения лучевой терапии в онкодиспансерах работают круглосуточно? В лучшем случае полдня: вредность для медперсонала и всё такое. То же самое с аппаратами радиоизотопного исследования.

Химиотерапевтическое лечение в основном проводится в амбулаторном режиме или в режиме дневного стационара. Ни одной онкологической больнице иметь в своей структуре отделение химиотерапии не нужно, потому что это нерентабельно: не будет большого потока пациентов. Мы же говорим о недофинансировании отрасли, так давайте считать деньги, это нормально. В той же Атланте всего одно 40­-коечное отделение химиотерапии, но оно интенсивно работает, и онкобольные со всего города приезжают сюда, потому что так финансово эффективнее. А вот оперируют рак во всех клиниках города.

– Пока все сравнения не в нашу пользу.

– Так и есть. К тому же авторы нового Порядка решили «для порядка» развести онкологов и общих хирургов по разным углам, чтобы они не пересекались. Между тем хирургия – самое тонкое звено во всей этой структуре. Во­первых, не так много по­настоящему грамотных хирургов, умеющих многое. Во-­вторых, если хирург хорошо работает на печени, ему всё равно, что удалить – опухоль, метастаз или эхинококк. Нужно обязательно задействовать опыт таких специалистов, даже если они работают не в специализированной онкологической больнице, а не запрещать им заниматься онкобольными.

Сейчас идёт разговор о том, что с 2026 г. все лечебные учреждения, которые лицензированы на оказание онкологической помощи, должны иметь рентгеноперационные. Вопрос: зачем? А специалистов по рентгеноэндоваскулярной хирургии они где возьмут? Также все должны иметь в своей структуре отделения лучевой терапии с необходимым «тяжёлым» оборудованием. И снова тот же вопрос: зачем? Есть простое в организационном плане и экономически выгодное решение: главврач заключает договор с клиникой, которая оснащена для проведения лучевой терапии, и пациентов направляют туда. Всех это устраивает, зачем же непременно каждому стационару своё отделение открывать? Оно же не будет работать в полную силу.

– Рискну предположить, что смысл новых требований к лицензированию онкологической деятельности заключается не в том, чтобы повысить её уровень и качество, а в том, чтобы вытеснить из системы оказания онкопомощи и её финансирования всех «лишних». Ведь очевидно, что далеко не все учреждения смогут выполнить такие требования по оснащению и кадрам.

– Соглашусь. Это тот же приём, который используется в отношении негосударственных медицинских организаций, чтобы сдерживать их присутствие в системе ОМС: всё больше и больше усложняется лицензирование «частников», выдвигаются трудновыполнимые условия.

Когда вступил в силу приказ № 116 Минздрава России о новом Порядке оказания онкопомощи, «частников», которые имеют профиль «онкология», точно так же, как прочие учреждения, начали по формальным признакам исключать из схемы маршрутизации онкологических больных. У кого­то стационарных коек меньше, чем прописано в порядке, у других нет отделения химиотерапии и т.д.

– И всё равно онкологичес­кие больные туда идут.

– Идут, и их очень много. Причём далеко не самые богатые люди. Казалось бы, есть возможность бесплатно лечиться в государственной онкослужбе, но, видимо, больных что­то там не устраивает, и они лечат рак за собственные деньги. Так, может, в онкослужбе поинтересуются, что именно заставляет людей так поступать?

У меня есть объяснение. Стоимость операций и там и там почти одинаковая, при том, что срок ожидания начала лечения в негосударственных клиниках значительно короче. Можно сказать, никакого ожидания фактически нет: я в любой момент могу госпитализировать больного, за сутки его обследовать, провести онкоконсилиум и на следующий день прооперировать.

Почему государственной онкослужбе так хочется формировать очереди из онкобольных на первичную консультацию, затем на диагностику, после этого на онкоконсилиум, затем на операцию или химиотерапию и так далее? Если есть возможность задействовать потенциал других учреждений в интересах больных, почему этого не делать, кто­то может внятно объяснить?

– Главные онкологи Мин­здрава России говорят о важности формирования федерального канцерорегистра, для этого все учреждения, участвующие в системе оказания онкологической помощи, должны подавать туда информацию. Может, «частников» потому и отлучают, что они не подают сведения?

– Я скептически отношусь к любым регистрам, включая канцерорегистр, поскольку есть основания им не доверять. Вот пример регистра инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). В США на 350 млн населения ежегодно регистрируется 2,5 млн случаев таких инфекций. В Европе на 400 млн населения – 1,5 млн случаев ИОХВ. В России на 150 млн жителей регистрируется всего 27 тыс. эпизодов послеоперационных инфекций, тогда как, согласно расчётам, их должно быть не менее 2 млн. Так у нас есть регистр по ИОХВ, или его нет? Если в стране нет достоверного регистра по хирургическим инфекциям, почему кто­то считает, что может быть достоверный регистр по онкологии?

Мы с коллегами по своей инициативе проводили анализ ситуации в одном из регионов. Согласно канцерорегистру, там 4,5 тыс. случаев впервые выявленных онкологических заболеваний в год, из них до 60% операбельны, то есть рак диаг­ностирован на ранних стадиях. При этом выполняется только 500 операций в год. Это значит, больных либо не оперируют, либо они уезжают оперироваться в другие регионы. Ну и как на эту ситуацию может повлиять федеральный канцерорегистр? Да никак, если на местах онкослужбой руководят неэффективно.

– Давайте подведём итог. Как, с вашей точки зрения и с учётом зарубежного опыта, можно и нужно организовать систему оказания помощи онкологическим больным в нашей стране?

– Прежде всего, наиболее правильно, когда регулируют потоки пациентов не министерство и не главный специалист, а страховые компании, которые опираются на качество оказываемой в том или ином медицинском учреждении помощи по данному профилю. Ни форма собственности, ни статус клиники при этом значения не имеют. Если ты делаешь что-то плохо, страховая компания перестаёт направлять к тебе больных, вот и весь принцип регулирования.

Следующее: для государства главная цель – удовлетворение потребности населения в онкопомощи, при этом организация помощи должна быть экономически эффективной. В любом городе – разумеется, я не беру в расчёт многомиллионную Мос­кву – достаточно одного центра лучевой терапии при условии, что он будет работать с высокой загрузкой и круглосуточно.

Для проведения стандартной химиотерапии достаточно 1­-2 отделений на город, не обязательно в каждой больнице иметь такие отделения или даже койки.

Принимая решения о том, что такие центры и отделения должны быть едва ли в шаговой доступности от каждого пациента, вы создаёте псевдодоступность, а на самом деле суживаете потоки больных и снижаете качество лечения, распыляете технологии, финансовые и кадровые ресурсы. Лучевые и химиотерапевты должны быть специалистами такого же высокого уровня, как хирурги, а для наработки не просто опыта, а по­настоящему высокой квалификации им нужна постоянная активная практика. Не зря имена суперхимиотерапевтов у всех на слуху, и их, кстати, не так много.

Повторю: настоящая доступность подразумевает сокращение не расстояний, а сроков от первичного обращения пациента за медицинской помощью по поводу опухолевого заболевания до начала лечения. То, что центры лучевой и химиотерапии будут построены в большом количестве, но продолжат работать по полдня, задачу по сокращению сроков начала лечения рака вообще не решает.

В отношении хирургического лечения рака всё должно быть как раз наоборот, учитывая, что пациент сколько­то дней занимает стационарную койку, и это создаёт очередь. Чем больше клиник, где больного могут прооперировать в короткие сроки, тем лучше для него. Поэтому ограничение участия общих хирургов в лечении онкологических больных – большая ошибка.

Я вам больше скажу: хирургия вообще не должна быть разделом онкослужбы. Деление на общих хирургов и онкохирургов не оправдано, это способствует тому, что врач мельчает. Хирург занимается не конкретной патологией, а органом или полостью и должен уметь выполнять все операции на этом органе, о какой бы болезни ни шла речь. Если я, работая в отделении патологии печени, желудка и поджелудочной железы многопрофильной больницы, выполняю за год 50 фундопликаций пищевода, 10 операций на печени и желчном пузыре, ещё 20 – по поводу рака желудка, я наработаю гораздо больший опыт и добьюсь более высокого качества, чем хирург, который работает в онкодиспансере и выполняет всего 20 операций на желудке в год, потому что я в общей сложности выполню 80 операций против его 20. Так на чём же он будет учиться­то?

– Вы читали в «МГ» статью о дискуссии, которая развернулась между академиками­хирургами на онкологическом конгрессе. Они спорили о будущем онкослужбы: запереть ли её внутри монопрофильных учреждений или выпустить на волю. С кем из них вы солидарны?

– Как нетрудно догадаться, я согласен с экспертами, которые настаивают на том, что многопрофильным стационарам нужно дать право хирургически лечить онкологических пациентов и не требовать от них наличия отделений лучевой и химиотерапии.

Но и здесь не всё так просто. Не каждый главврач заинтересован в том, чтобы развивать в своём учреждении онкохирургию высокого уровня. Дело в том, что высококвалифицированный хирург для городской больницы – большая головная боль. На него идут сложные и тяжёлые больные, которым требуются операции с заведомо высоким процентом серьёзных осложнений. Хирург готов их оперировать, он умеет это делать, но осложнения не оплачиваются системой ОМС, больница сама покупает препараты для купирования этих осложнений. Главный врач, которому выделен на год определённый объём финансирования, не испытывает радости от таких хирургических подвигов с финансовыми рисками, и когда отличный хирург уходит из больницы, и туда перестают обращаться сложные больные, руководство клиники вздыхает с облегчением.

В идеале должно быть как раз наоборот: включите лечение осложнений в систему медицинского страхования, увеличьте тарифы на хирургию, поощряйте хирургов оперировать так называемых трудных и неоперабельных больных. Тогда смертность от рака станет ниже, а продолжительность жизни этих пациентов – выше. Пора принимать решения, которые соответствуют декларациям о соблюдении интересов пациента и при этом экономически целесообразны.

Беседу вела Елена БУШ,
обозреватель «МГ».