Жить в другом измерении

Как российское здравоохранение проходит испытание коронавирусом?

В октябре 2019 года руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением доктор медицинских наук Гузель Улумбекова напомнила организаторам инфекционной службы России: в стране с 1990 года на фоне двукратного роста смертности от инфекционных болезней обеспеченность населения инфекционными койками сократилась в 2,6 раза, а врачами-инфекционистами - на 20%. «Да-да», - горестно покивали головами специалисты. А через два месяца Китай объявил о вспышке новой коронавирусной инфекции.      

В этой истории поражают три обстоятельства. Первое - интуиция эксперта, который пытался привлечь внимание к проблеме «оптимизированной» отечественной инфекционной службы. Второе - более мягкий сценарий прохождения эпидемии COVID-19 в России по сравнению с другими регионами мира (может, не так оно и страшно - сокращение профильных коек?).

И третье - в равной степени экономически развитых странах с хорошо финансируемым здравоохранением слишком разные картины прохождения эпидемии. Например, в Бельгии и Франции летальность от этой инфекции (число умерших к числу заражённых) в 4 раза выше, чем в Германии. Смертность в расчёте на 100 тыс. населения самая высокая в Бельгии, Испании и Италии, даже в США она в 3 раза ниже, несмотря на самый высокий в мире абсолютный показатель количества смертей.

О плюсах и минусах стратегий и тактик противодействия коронавирусной инфекции в других странах и о феномене России в этих обстоятельствах в интервью «Медицинской газете» рассказала Гузель Улумбекова.

- Гузель Эрнстовна, прежде всего, хотелось бы понять, от моделей систем здравоохранения - а в разных государствах Европы и в США они неодинаковые - зависит успешность борьбы с коронавирусом?

- От модели финансирования здравоохранения результат не зависит: страховая или бюджетная модель, значения в данном случае не имеет. А вот от мощностей системы здравоохранения - количества коек и медицинских кадров - и от умения мобилизовать систему, от вовремя принятых решений на уровне государственной власти зависит сильно.   

Вообще, по тому, как складывается ситуация с числом заражённых и числом умерших от COVID-19, страны можно условно разделить на три группы. Первая - благополучная. Например, Южная Корея и Тайвань, где, несмотря на близость к очагу возникновения эпидемии, удалось быстро погасить вспышку инфекции. Вторая группа - страны, где эпидемия развивается по худшему сценарию: Италия, Испания и США. Есть и третья группа, где пик эпидемии ещё не пройден, туда условно можно отнести Россию.

Главная причина того, что страны первой группы справились с вирусом - это готовность. У них был опыт борьбы со вспышкой инфекции SARS, вызванной коронавирусом в 2003 году. C тех пор были созданы службы быстрого реагирования, разработан план действий в подобных ситуациях. Так, в Тайване есть Центр по борьбе с эпидемиями во главе с министром здравоохранения, который был активирован буквально сразу, как только стало известно о новой вспышке инфекции. Этот Центр имеет полномочия координировать работу в регионах и муниципалитетах, а также других министерств: образования, торговли, экономики, труда, транспорта.

Сразу же было организовано медицинское наблюдение и изоляция граждан, прибывающих из Уханя и других регионов Китая. Всем, у кого было подозрение на инфекцию, проводилось обследование на 26 типов вирусов! Через несколько дней от начала эпидемии были объединены базы данных медицинского страхования и миграционного контроля, таким образом, врачи получили доступ к информации о предшествующих заграничных передвижениях граждан, что позволило активно выявлять возможных заражённых. Каждый, кому была предписана изоляция, получал от государства мобильный телефон, с помощью которого контролировалось местонахождение и состояние здоровья человека. На реализацию все этих мер, а также поддержку бизнеса, в Тайване было выделено 2 млрд. $ США.

Немаловажная черта этой работы - публичность. Правительство Тайваня проводило ежедневные брифинги, с обращениями к населению выступали вице-президент (эпидемиолог по образованию) и министр здравоохранения, разъясняли ситуацию, давали рекомендации.

И, наконец, было централизовано производство и распределение по больницам и аптекам дефицитных ресурсов, то есть медицинских масок, дезинфицирующих средств, защитных костюмов. Информация о том, сколько таких изделий произведено за сутки, каждый день доводилась до населения. Система устроена таким образом, что каждый житель Тайваня знал, в какой именно аптеке и какое количество масок он может сегодня купить, потому что они там для него отложены!

В Тайване с населением 24 млн. человек на сегодня  всего 420 зараженных и 6 умерших (данные на 24 апреля - ред.).

Аналогичные практики использовали Южная Корея и Япония, которые проходят пандемию по лучшему сценарию. Это хорошие примеры, которые нам надо учесть на будущее. К сожалению, мы несколько самоуспокоились со времени последних серьёзных инфекционных вспышек, которые были ещё в советские времена.

 - Не мы одни, как оказалось.

- Действительно, пандемия стала серьёзным испытанием и для многих других стран. По иронии судьбы, за два месяца до начала эпидемии Университет Джона Хопкинса и журнал «The Economist» опубликовали  рейтинг безопасности 195-ти стран с точки зрения их устойчивости к воздействию эпидемий (Global Health Security Index). Главный вывод этого исследования таков: национальные службы безопасности, отвечающие за защиту от эпидемий, критически ослаблены, ни одна страна не готова отразить атаку эпидемии. И этот научный прогноз, к сожалению, сбылся, когда мир столкнулся с пандемией COVID-19.

- Но рейтинг всё-таки предполагает ранжирование. Кто, по мнению аналитиков, был в лучшей противоэпидемической форме на тот момент?

- В качестве лидера позиционировались Соединённые Штаты Америки, а вторую строчку заняла Великобритания. Германия была на 14 месте, Италия - на 31-м, Китай - на 51-м, а Россия - на 63-м. Если оценивать эпидемиологические данные на настоящий момент, то ситуация и в США, и в Великобритании - не из лучших по сравнению с Россией. Общее число заражённых в США 850 тыс., в Великобритании - 140 тыс., в России - 63 тыс. Число умерших от COVID-19 в расчёте на 100 тыс. населения самое высокое из названных стран в Великобритании - 27,2. В США этот показатель - 14,3, в России - 0,3 случая. Правда, пока во всех трёх странах количество новых случаев не снижается (все данные по состоянию на 24 апреля - ред.).

Что касается Великобритании, то премьер-министр Борис Джонсон изначально вообще отрицал необходимость самоизоляции и карантина, а говорил о стремлении сформировать коллективный иммунитет и тем самым избавить страну от вируса и экономического кризиса, связанного с мерами социальной изоляции.

- Мы перешли ко второй группе - странам с плохим сценарием?

- Да. В их числе кроме США и Великобритании оказались Италия и Испания. В чём причина неблагоприятного развития ситуации в этих странах?

Италия тоже изначально несерьёзно отнеслась к мерам социальной изоляции, которые на самом деле чрезвычайно важны в условиях, когда нет специфического противовирусного лечения, а сам возбудитель болезни имеет  репродуктивное число, равное 3, что намного выше, чем при сезонном гриппе. Это означает, что один заболевший за 10 дней может заразить 59 тысяч человек. Единственный способ оборвать эту цепную реакцию - самоизоляция, и данное решение в нашей стране было абсолютно верным.

В Италии высокая смертность от коронавируса также связана с возрастнoй структурой населения: там велика доля пожилых людей, а именно они в группе высокого риска заболевания COVID-19. К тому же обеспеченность больничными койками в Италии в 2,5 раза ниже, а обеспеченность врачами - на 10% ниже, чем в Германии. В Италии так же, как в России, в последние годы проводилась «оптимизация» лечебной сети.  

По данным Бюро статистики Италии, смертность по стране в целом за январь-март 2020 года по сравнению с аналогичным периодом 2018 и 2019 годов возросла более чем на 20%, а в северных регионах - в два раза.

- То есть, нет оснований говорить, что человеческие потери в эпоху  нынешней пандемии не выше, чем обычные ежегодные?

- Конечно, нет. Рост общей смертности именно за счёт COVID-19 будет выше по итогам года во всех странах. К смертям от инфекции добавятся ещё смерти пациентов, страдающих другими заболеваниями, которые из-за эпидемии не смогли вовремя подучить медицинскую помощь.

Теперь о США, где события развивались стремительно. Что именно привело к такому сценарию, сказать на данный момент сложно, подробный анализ ещё предстоит сделать. Думаю, одна из главных причин - Штаты задержались с введением ограничений авиасообщения с Китаем, из-за чего произошёл массированный импорт вируса.

При этом надо отдать Правительству США должное: несмотря на децентрализацию системы здравоохранения в этой стране, в конце марта-начале апреля были приняты экстраординарные меры по централизации организации оказания медицинской помощи и закупок медоборудования, лекарств, расходных материалов, мобилизации медицинских кадров и военных. И всё же, следует признать, потери очень велики.

Ещё три страны, о которых хочется сказать - Швейцария, Швеция и Белоруссия. Здесь в отличие от всех остальных не приняли жёстких мер по социальному дистанцированию. В Швеции продолжают работать рестораны и кафе, детские сады, школы. Возможно, власти рассудили так: страна с низкой плотностью населения, 10 миллионов человек проживают на большой территории, исходя из этого, можно не вводить строгих мер. Но сказать, что всё обошлось, нельзя: в сравнении с Германией, которая ввела режим самоизоляции и жёстко его соблюдает, в Швеции показатель смертности в расчёте на 100 тысяч населения в 3 раза выше (соответственно 19,0 и 6,37 случаев).

- В России, согласно вашим данным, коечный фонд недостаточен, врачей не хватает, а результаты противодействия коронавирусу пока лучше, чем в Европе и Америке. Что нас спасает: вовремя принятые решения на уровне федеральной власти или оставшийся с советских времён ресурс системы здравоохранения?   

- Прежде всего, нас спасают своевременно принятые меры по ограничению транспортного сообщения с КНР и по социальной изоляции. Именно эти решения позволили задействовать уже имеющиеся ресурсы и нарастить новые мощности медицинской отрасли.

Но, честно говоря, аврала и части финансовых затрат сегодня можно было избежать, если бы в последние годы российскую систему здравоохранения не демобилизовали. Я имею в виду проводимые в постсоветском периоде варварские реформы здравоохранения, попытки привнести сюда западные и американские модели, в частности, ОМС. Мы активно разрушили сельскую медицину - ФАПы, центральные районные больницы, - а также нашу когда-то лучшую в мире участковую службу и производственную медицину.  Причём, «реформаторами» были в основном экономисты, оперирующие отвлечёнными понятиями, которые в глаза пациентам никогда не смотрели, или безответственные врачи, не обладающие опытом организаторов здравоохранения. Только в одной Москве с начала 2011 года количество инфекционных коек сократили в два раза, а общий коечный фонд - на 30%.

- В Приморье - регионе, который непосредственно соседствует с Китаем - вообще нет инфекционных больниц! Об этом губернатор края на днях публично сообщил Президенту России. В небольших городах других субъектов РФ инфекционные больницы тоже давно ликвидировали.

- Хочу подчеркнуть, что сегодня в России делается всё возможное и невозможное, чтобы медицинская сеть могла принять заболевших COVID-19. Перепрофилируются многопрофильные стационары, задействуются федеральные центры и даже частные клиники. Организаторы здравоохранения, врачи, медицинские сёстры, санитарки, водители «скорой»  работают на износ. Но одновременно, к сожалению, пришлось отменить плановую хирургию, часть онкологических, кардиологических, урологических вмешательств. Все больницы стали инфекционными, а врачи - инфекционистами. Этого, возможно, не потребовалось бы, если бы не «оптимизация».

- И всё-таки, находясь на 63-й строчке в упомянутом вами рейтинге, Россия пока опережает по эффективности лидеров списка.

- Всё верно, и это очень радует. Но пока подводить итоги преждевременно, мы ещё даже не на пике эпидемии. Тем не менее, опираясь на анализ успешных зарубежных практик, и имея в виду, что постепенно нужно будет облегчать меры социальной изоляции, можно рекомендовать для нашей страны дополнительно предпринять следующие шаги.

Первое. Значительно расширить объём тестирования на коронавирус, особенно медицинских работников, тех, у кого есть симптомы ОРВИ и тех, кто продолжает работать. Очень важно изолировать бессимптомных заболевших. Это позволит дополнительно вывести из-под удара многие тысячи россиян. Американцы сделали математические расчёты эффективности массового тестирования населения на коронавирус. Если экстраполировать их данные на нашу страну, нам нужно ежедневно проводить 230 тысяч тестов, а мы пока делаем 117 тысяч. Управление тестированием должно быть организовано централизованно.

Второе. Подготовить специалистов, которые будут заниматься контролем карантинизации заболевших и отслеживанием их контактов. Установить особый контроль за возможными очагами инфекции: домами престарелых, общежитиями иностранных рабочих, приезжими.

Третье. Продолжать наращивать количество резервных коек, аппаратов ИВЛ и средств индивидуальной защиты. Мы это тоже рассчитали: потребуется дополнительно 20 тысяч коек реанимации и 20 тысяч аппаратов ИВЛ к 40 тысячам уже имеющихся.

Четвертое. Нужно централизовать на уровне федерального Минздрава проведение закупок дефицитных ресурсов - средств индивидуальной защиты, аппаратов ИВЛ, лекарств - и их распределение по регионам. Сегодня территории делают это самостоятельно, конкурируя между собой, что создаёт условия для спекуляций на рынке и удлиняет сроки поставок товара.

Хочу отметить очень правильное решение Президента РФ о повышении оплаты труда медицинским работникам в размере не менее 100% от средних окладов, а также о дополнительных выплатах за работу в условиях эпидемии.

Однако в целом вложения государства в систему здравоохранения должны стать ещё более существенными, чем это уже сделано за последние два месяца.

- Но ведь мир на пороге очередного экономического кризиса. Не исключено, что как только вспышка COVID-19 закончится, российскую систему здравоохранения ожидает очередная оптимизация.   

- Этого категорически нельзя допустить! Сокращать ничего нельзя, только добавлять.

Очевидно, что в связи с падением цен на нефть и газ, снижением реальных доходов населения, простоем экономики в период эпидемии нас ждут очень непростые времена. Мы должны понимать, что будем жить в другом измерении. По самым оптимистичным прогнозам, российский ВВП упадёт на 12,8%, страна недополучит 14 триллионов рублей. Очевидно, что государство должно будет в трудные времена поддерживать и бизнес, и население. Во всех индустриальных странах на эти цели тратится более 10% ВВП.

Если говорить о том, где взять деньги, то есть резервы. Можно сократить расходы на нежилое строительство, например, атомных электростанций. Уменьшить премии руководителям крупных госкорпораций, вложить банковские резервы в экономику. Но здравоохранение трогать нельзя!

По нашим расчётам, финансирование здравоохранения должно быть не ниже  6-7% ВВП, то есть дополнительно не менее 710 млрд. рублей ежегодно в ценах 2018 г. Эти деньги следует направить, прежде всего, на увлечение оплаты труда медицинских работников и на создание системы всеобщего лекарственного обеспечения. 

А когда мы перейдем самую тяжёлую полосу в борьбе с эпидемией, необходимо приступить к реформам здравоохранения с учётом пережитых уроков. Наша отрасль должна стать централизованно, вертикально управляемой и финансируемой из бюджета, территориальные фонды ОМС надо переподчинить министерствам здравоохранения, сделав из них финансовые отделы. Работу медицинских организаций оплачивать по смете, которая покрывает их базовые издержки.

Ключевых главных внештатных специалистов Минздрава надо перевести на работу в штат министерства, кто-то же должен отвечать за организацию медицинской помощи по профилям. И службу санэпиднадзора подчинить министру здравоохранения, как это было в советское время.

- А восстановление вертикали управления отраслью не обернётся тиражированием неверных решений на всю страну?

- Что касается вертикали управления, то принятие единых для всей страны решений должно очень серьёзно продумываться с учётом особенностей каждой территории. Все решения должны быть научно обоснованны, все последствия - просчитаны. Больше бездумных экспериментов наша система здравоохранения не выдержит.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»