Даже благой запрет - это дискриминация

 Так хочется запретить курить всем и всегда, но нельзя…

Конец 2019 года в России печально ознаменовался большим количеством случаев отравлений школьников снюсами и никотиновыми «конфетами». Медики и родительское сообщество встревожились тем, что производители табачных изделий таким образом исподволь вовлекают несовершеннолетних в ряды курильщиков, и потребовали от законодателей и правоохранителей навести в этой сфере порядок.   

Однако сделать это оказалось не так просто. Тема оборота и потребления никотинсодержащих изделий стоит в повестке Госдумы России уже давно, но пока прийти к единому мнению законодатели не могут. Одна из самых общественно значимых проблем оказалась к тому же одной из самых сложно разрешаемых. Причём, именно из-за своей общественной значимости.

Подробнее о том, вокруг чего возникают споры в такой, казалось бы, ясной истории, рассказал член Комитета Госдумы по охране здоровья, доктор медицинских наук, профессор Борис Менделевич, который входит в состав рабочей группы по разработке нового законопроекта.

- Борис Давыдович, состоялось очередное заседание рабочей группы, и в очередной раз её участникам не удалось прийти к единому мнению в отношении никотинсодержащих изделий. Почему?

- Перед нами стоит задача доработать законопроект «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросу охраны здоровья граждан от последствий потребления никотинсодержащей продукции», который был принят в первом чтении ещё в декабре прошлого года. Как только произошли эти жуткие истории отравления подростков снюсами, стало очевидно, что ко второму чтению законопроект необходимо поправить и дополнить. Причём, решили погрузить в один нормативный акт поправки и дополнения по всем вариантам табачных изделий и иной никотинсодержащей продукции, включая снюсы, «сладости», курительные смеси и всевозможные электронные устройства доставки никотина, а также кальяны.

И тут встал вопрос, чем именно дополнить: запретить либо регулировать оборот этих изделий, и ориентироваться ли при этом на возраст потребителей таких изделий? В состав рабочей группы входят сенаторы, представители разных партийных фракций и комитетов Думы, а также приглашённые эксперты из ряда министерств. Часть из них убеждена, что борьба с курением должна быть бескомпромиссной, но с этим согласны не все. Есть и сторонники компромиссов, которые полагают, что категоричность решений ни к чему хорошему не приведёт.

Вопрос о том, чтобы запретить реализацию любых никотинсодержащих изделий несовершеннолетним, не дискутируется: здесь разногласий нет, все «за». Как не обсуждается и вопрос о запрете любой рекламы данных изделий. Но как только зашла речь о совершеннолетних потребителях, мнения разделились. Одни выступают за то, чтобы полностью запретить реализацию этого товара. На этом, кстати, настаивает и Министерство здравоохранения России, которое заняло очень жёсткую позицию. Другие - за то, чтобы не запрещать, а регулировать этот процесс.

Кстати, отрицательные рецензии на предложение полностью запретить оборот на территории страны всей никотинсодержащей продукции пришли из Министерства промышленности и торговли и из Главного правового управлении Администрации Президента.

- А вы какой точки зрения придерживаетесь?

 - Я тоже в числе тех, кто предлагает регулировать.

- Вот это неожиданность! Как врач, вы-то лучше других знаете, насколько вреден никотин в любой упаковке.

- Именно потому, что я врач, и к тому же - психиатр, повидавший очень много пациентов с никотиновой зависимостью, не могу согласиться с бескомпромиссными решениями.  

Однозначно и бесспорно никотин вреден для организма, это уже не требует доказательств, так как доказано давным-давно. И нам, конечно, необходимо бороться за то, чтобы число людей курящих или потребляющих никотин в каких-то иных видах, в нашей стране сокращалось. Но, к сожалению, преследуя эту благую цель, Россия идёт в основном по пути запретительных мер: запретили курить в транспорте, общественных местах и в рабочих помещениях. Не спорю, это верные решения. А вот в плане профилактических мер мы отстаём. И законопроект, о котором идёт речь, вновь укладывается в запретительную парадигму. Мы пытаемся не решить проблему аддикций у людей, которые уже стали зависимы от табака, а запретить то, что способно вызывать аддикции, и тем самым как бы закрыть тему.   

- Согласно вашей точке зрения, нет прямой корреляции между запретом на продажу всех эрзацев табака и числом приверженцев здоровому образу жизни?

- Правильно. Я человек некурящий, хотя имею небольшой стаж курильщика в далёком прошлом: курил, когда служил в армии. К счастью, мне удалось быстро от этого избавиться. А огромному числу людей не удаётся. На всякий случай напомню, что никотиновая зависимость - это болезнь, она входит в МКБ-10 под шифром Ф-17. Следовательно, раз это болезнь, то люди, которые ею страдают, нуждаются в медицинской помощи, так же, как больные бронхиальной астмой, гастритом, васкулитом и т.д., и отношение к ним должно быть ровно как к другим больным.

Эту мысль я попытался на заседании рабочей группы донести до всех остальных участников, в том числе, до представителя Минздрава России. Разве не это министерство должно отвечать за организацию оказания помощи больным никотиновой зависимостью? Среди населения нашей страны 35 миллионов курильщиков - это огромное число, возможно, одна из самых больших пациентских групп. Получается, что, идя по пути запретов, мы дискриминируем этих людей по заболеванию. Грубо говоря, это то же самое, что попытка запретить больному бронхитом кашлять, а больному артритом - хромать.

- Но ведь само курение не пытаются запретить, и сигареты взрослым людям продают свободно. Разве нет?

- Верно. Дискуссия возникла не вокруг сигарет, а именно вокруг никотинсодержащих изделий: оставить их на рынке или полностью убрать  из оборота? Во-первых, я не вижу логики. Очевидно, что по степени токсичности классические табачные изделия заметно сильнее, чем кальян и  курительные смеси, потребляемые через электронные доставщики. Тогда почему мы оставляем первое и запрещаем второе?   

Во-вторых, не все, но значительная часть курильщиков хотят бросить курить. Есть разные подходы к избавлению от никотиновой зависимости - резкий отказ от курения и медленный. Часть заядлых курильщиков предпочитают второй путь: они перестают курить сигареты, но переходят на никотинсодержащие изделия, чтобы выход из аддиктивного состояния был более комфортным. На мой взгляд, как и на взгляд многих наркологов - это не лишено смысла. И если мы сейчас запретим все виды никотинсодержащих изделий, этим людям не останется ничего, как вернуться обратно к курению сигарет.

- Разве все иные технологии лечения никотиновой зависимости неэффективны?

- Одной таблетки от курения не существует, лечение представляет собой   сложный и долгий процесс. Работая в психиатрической службе, я очень много общался с людьми, имеющими разные формы зависимостей, и прекрасно знаю, что абсолютное большинство из них с радостью избавились бы от аддикции, если бы это было легко и доступно. 

Так вот, о доступности. На днях я обратился в Федеральный фонд ОМС с вопросом, как организовано и финансово обеспечено лечение никотиновой зависимости? Оказалось, что в системе ОМС такой медицинской услуги нет. Считается, что это не страховой случай, поэтому финансировать работу с курильщиками должен бюджет. Думаю, к этой теме обязательно нужно будет вернуться: почему никотиновая зависимость не считается страховым случаем, если это официально признанное заболевание? 

Что касается бюджетного финансирования, оно абсолютно недостаточно для того, чтобы называть данный вид медицинской помощи доступным для 25% населения страны, которую составляют курильщики. Кабинеты лечения табакокурения есть лишь в единицах городских поликлиник, а обращаться в наркологические диспансеры готовы не все люди. К тому же, в кабинетах на базе поликлиник курильщикам оказывают только консультативную помощь, но не лечебную. Заниматься с этими пациентами длительной психотерапией и применять иные методики, обозначенные в клинических рекомендациях от 2014 года по лечению синдрома никотиновой зависимости, там никто не собирается. И это ещё одна важная тема, которая неожиданно всплыла на фоне наших дискуссий о запретах и ограничениях оборота табачных изделий.

Я ещё мог бы понять, если бы мнение, что курильщики, пьяницы и наркоманы - это люди падшие, слабовольные, и с ними надо исключительно жёстко поступать - бытовало только среди обывателей. Но когда это в завуалированной, а то и в открытой форме звучит из уст некоторых врачей и организаторов здравоохранения, мне становится страшновато. Ведь, следуя этой мысли, человек, который заболел ангиной, тоже сам виноват, и лечить его не надо: незачем было ходить зимой без шарфа и есть мороженое. Вы скажете - несравнимые вещи? Ничего подобного, логика рассуждений та же.

- Прежде чем беседовать дальше, я должна спросить, нет ли у вас конфликта интересов в этой теме? То, что вы выступаете не за запреты, а за регулирование оборота «вредных» изделий, может быть истолковано как лоббирование. Тем более, что и Минпромторг против посягательств на этот рынок.

- У меня нет и никогда не было никаких связей с табачными производителями и торговыми компаниями. Поскольку это при желании легко проверить, я не могу лгать, отвечая на ваш вопрос. Мой конфликт интересов только в одном - я знаю таких больных.  

- Тогда самое главное: существуют ли убедительные доказательства того, что любой «эрзац» табачных изделий действительно менее вреден для человека, чем собственно сигареты? И что никотинсодержащие изделия на самом деле помогают избавиться от табачной зависимости? Не является ли это мифом и простой уловкой производителей? 

- В том-то и дело, что самое слабое место всей этой дискуссии - отсутствие убедительных научных доводов. Наши оппоненты, выступающие за категорический запрет на продажу любых никотинсодержащих изделий, не предоставляют никаких результатов серьёзных исследований о том, что эти изделия опаснее традиционных сигарет. В свою очередь доказательств обратного тоже пока не очень много, есть лишь несколько публикаций в зарубежных научных журналах, которые подтверждают эффективность использования никотинсодержащих изделий для постепенного и более мягкого выхода из никотиновой зависимости.

Такие научные работы уже ведутся за рубежом, думаю, в ближайший год мы увидим их результаты. Хотелось бы получить материалы таких научных работ и от российских учёных. Я готов буду принять любые выводы, но они должны быть не голословными, основанными на эмоциях, а полученными в ходе по-настоящему серьёзных исследований. Принимая решения в этой «тонкой» сфере, следует основываться, прежде всего, на данных науки и доказательной медицины.

Пока аргументов в виде неоспоримых доказательств нет ни у тех, ни у других. А коль скоро это так, то не стоит и дискутировать. И, если бы эта дискуссия велась только в рамках медицинского сообщества, мы могли бы поставить спор на паузу. Но проблема табачной зависимости не является чисто медицинской, она общественно-значимая. Заметьте, в этой теме помимо психиатров и наркологов экспертами выступают люди самых разных сфер - священники, педагоги, журналисты, правоохранители, политики. И, что самое главное - общественное мнение в основном на стороне тех, кто исповедует запреты.

Ещё раз повторю: я однозначно за то, чтобы люди не курили. Но я за то, чтобы вопрос решался методом регулирования, а не запрета. Бесспорно, надо оберегать детей и подростков от этой гадости во всех её формах - снюсов, никотинсодержащих сладостей, вейпов, сигарет. Но у нас же не было случаев отравления взрослых никотинсодержащими изделиями, давайте смотреть правде в глаза. Поэтому можно просто урегулировать: ограничить места продажи таких изделий, установить допустимо-максимальное содержание в них никотина.

То есть, мы однозначно должны законодательно вывести из-под удара несовершеннолетних, но оставить право совершеннолетним самим решать, пользоваться такими изделиями или нет. Принимая законы, которые напрямую затрагивают интересы огромного числа людей, надо иметь в виду, что, какими бы благими намерениями мы ни руководствовались, для значительной части россиян эта благость не очевидна. Даже если мы говорим о так называемых вредных привычках – курение, алкоголь - для взрослого человека любой запрет - это дискриминация.

- Если поставить дискуссию на паузу, то дети и подростки ещё неизвестно сколько будут оставаться, как вы говорите, «под ударом» табачных компаний.

- На мой взгляд, пока у нас есть противоречия по никотинсодержащим изделиям применительно к совершеннолетним потребителям, надо принять пакет мер, касающихся продажи табака и никотинсодержащих изделий несовершеннолетним - здесь мы едины во мнении, должен быть однозначный запрет. А также следует, не откладывая, утвердить запрет рекламы всех этих товаров в интернете, в отношении чего у нас тоже противоречий нет. Давайте решать проблему пошагово, если пока не удаётся решить её целиком.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»