Другое мнение

В подходах к лечению больных COVID-19 возможны варианты

Наверное, по-другому и не могло быть: вспышка новой, ранее не известной медикам коронавирусной инфекции заставила спешно подбирать схемы лечения, комбинируя уже имеющиеся в их арсенале способы и средства. В итоге, сколько стран - столько протоколов. И даже внутри одной страны их может быть больше, чем один.

В настоящее время в Европе и России жизнь практически вернулась в нормальное состояние, режим ограничений в целом снят. Но Всемирная организация здравоохранения предупреждает: говорить о завершении пандемии коронавирусной инфекции преждевременно! Страны третьего мира ещё в пиковой фазе эпидпроцесса, в США, Израиле и Испании снова растёт число инфицированных, да в нашей стране ежедневно регистрируется больше пяти тысяч новых случаев заболевания. Наконец, исключить вероятность второй волны пандемии нельзя. А значит, работа над составлением оптимального протокола лечения больных COVID-19, имеющего доказанную эффективность, не может и не должна останавливаться. 

Самостоятельность оказалась преимуществом  

В России такой работой занимается, в частности, медицинский научно-образовательный центр Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова. Как и другие федеральные учреждения, МНОЦ МГУ был перепрофилирован под инфекционный госпиталь для оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией. Однако уже в первые дни работы госпиталя специалисты университетской клиники поняли, что предлагаемые зарубежные схемы лечения COVID-19, равно как российские Временные методические рекомендации, разработанные Минздравом,  нельзя назвать полностью адекватными.

Вот почему в клинике МГУ решили разработать свой Протокол лечения больных коронавирусной инфекцией. И получили высокие результаты лечения больных COVID-19: из 424 пролеченных пациентов спасти не удалось только четверых.

На днях Медицинский научно-образовательный центр Московского госуниверситета представил опыт работы «своего» инфекционного госпиталя в ходе онлайн-конгресса. Ведь это только в столичном регионе говорят о финише инфекционной вспышки, а за его пределами она ещё в самом разгаре.    

- Мы полностью отказались от тех протоколов, которые были разработаны в самом начале пандемии нашими зарубежными коллегами с использованием противомалярийных препаратов, лекарств против ВИЧ-инфекции и больших доз антибактериальной терапии на начальном этапе заболевания. Все эти препараты были нашим консилиумом отвергнуты и создан свой Протокол, который в итоге оказался включён в Clinical Trials (международная база данных о медицинских исследованиях/клинических испытаниях - ред.) с присуждением ему регистрационного номера, - сообщил директор МНОЦ МГУ академик РАН Армаис Камалов.

Обоснованный выбор 

Документ под названием «Протокол лечения COVID-19 медицинского центра МГУ» опубликован в открытом доступе. Он, как уже сказано, существенно отличается от минздравовских методических рекомендаций по своей идеологии, и это заметно невооружённым глазом.  

Российская система здравоохранения сосредоточилась на оказании помощи больным коронавирусной инфекцией в тяжёлом и критическом состоянии, вместо того, чтобы адекватно лечить пациентов лёгкой и средней степени тяжести и тем самым предотвратить утяжеление их состояния.

Как и многие зарубежные рекомендации, Временные методические рекомендации Минздрава России предлагают пациентам в состоянии лёгкой либо средней степени тяжести заболевания назначать исключительно симптоматическое лечение: при повышении температуры - жаропонижающее, при появлении болей - болеутоляющее. Им также рекомендовано соблюдать водный баланс и по возможности регулярно измерять сатурацию. Но при этом они никак не лечатся. Формально назначаемая противовирусная терапия не работает, поскольку фактически в отношении коронавируса её не существует. Больные не получают противовоспалительную терапию. Таким образом, если организм сможет справиться с вирусом, человек выздоровеет сам, а если не сможет - больного направляют в стационар, где наготове команда реаниматологов и аппараты ИВЛ. Кстати сказать, по оценке университетских специалистов, протоколы ведения больных COVID-19 в отделении реанимации прописаны в Методических рекомендациях МЗ РФ очень хорошо.

Ну а что же предлагают учёные и врачи, работающие в клинике МГУ? Они делают акцент не на «тушении пожара», а на его предупреждении. В разработанном ими Протоколе подробно расписаны две базовые схемы лечения: из пяти препаратов - назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжёлым; из четырёх препаратов - назначаемая амбулаторным пациентам лёгкой и средней степени тяжести. Логика такова:  если начать правильно лечить заболевшего COVID-19 на догоспитальном этапе, высока вероятность того, что ему не потребуется госпитализация, а если в стационаре правильно подойти к терапии среднетяжёлых больных, то можно будет избежать перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии со всеми вытекающими последствиями.  

Академик Камалов отдельно прокомментировал некоторые разделы разработанного здесь подхода к лечению пациентов с COVID-19, подчеркнув, что, прежде всего, Протокол основан на патогенетической терапии.

- Мы изначально включили в схему лечения антикоагулянтные препараты.  Было сразу понятно, что SARS-CoV-2 имеет нетипичные для вирусной инфекции проявления: в первую очередь нарушается реология крови, и возникают риски тромбозов. Назначение антикоагулянтов позволило нам успешно справляться с этими проблемами. Как позже стало подтверждаться,  смертность от COVID-19 связана именно с тромбозами. Далее, мы провели исследование, в котором показали возможность использования двух «старых» препаратов - бромгексина и спиронолактона - с новыми возможностями. Бромгексин давно используется при лечении респираторных заболеваний, но оказалось, что он является селективным ингибитором сериновых протеаз - белков, участвующих в проникновении коронавируса в клетки организма. Таким образом, этот препарат может способствовать заблокировать данный механизм, чтобы уменьшить вирусную атаку на организм. А спиронолактон, который традиционно  применяется в кардиологии, включили в схему лечения потому, что он, как оказалось, достоверно снижает выраженность фиброза лёгких и обладает способностью увеличивать содержание калия в крови, что при коронавирусной инфекции также имеет большое значение, - отметил А.Камалов.

Конечно, учёные применяли в лечении коронавирусных больных и ингибиторы интерлейкина, но не «широким потоком», а исключительно по показаниям, в ситуации «цитокинового шторма». Самое же главное - они научились предотвращать этот «шторм» своевременным назначением  адекватной терапии.

Уроки и заветы пандемии 

Заместитель директора МНОЦ МГУ по научной работе, член-корр. РАН Симон Мацкеплишвили, выступая перед коллегами, не только дополнил описание особенностей Протокола, но и сформулировал глобальные выводы, на которые, по его мнению, натолкнула мировую медицину и человечество в целом пандемия COVID-19.  

- Мы не стали делать упор на противовирусную терапию, потому что на сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанной противовирусной эффективностью в отношении SARS-CoV-2. Кроме того, многие из известных противовирусных средств имеют межлекарственное взаимодействие с теми препаратами, которые действительно пациентам с COVID-19 показаны. Наши врачи сфокусировались на терапии воспаления, так как посчитали нелогичным лечить острый системный воспалительный процесс без использования противовоспалительных препаратов, в частности, глюкокортикоидных гормонов либо колхицина. Их назначали почти всем пациентам. А вот антикоагулянты назначали всем больным, которые поступали в клинику, вне зависимости от тяжести состояния. В этом мы, наверное, были первыми в мире. Самые лучшие больницы США, Германии, Испании использовали антикоагулянтную терапию только в лечении 30-60% пациентов, тогда как мы - в 100% случаев. Время показало, что наш подход был оправдан, - подчеркнул С.Мацкеплишвили.

При этом он считает абсолютно необоснованным применение при коронавирусной инфекции антибактериальных препаратов в больших дозах и разных комбинациях. Между тем, и мировая, и отечественная практика именно такова: пациентам назначали фторхинолоны, цефалоспорины, макролиды, к которым относится азитромицин, и другие антибиотики. Последствия такого необдуманного подхода не за горами. По словам эксперта, выраженность антибиотикорезистентности после пандемии COVID-19 будет высокой, и это приведёт к дальнейшему ограничению возможностей медицины в лечении бактериальных инфекций.  

По мнению специалиста, лучшие результаты лечения больных COVID-19 были получены в тех клиниках, где этим занимались терапевты, пульмонологи, кардиологи. И это тоже следует отнести к числу уроков пандемии.

- К сожалению, во многих странах, в том числе у нас, упор делался на искусственную вентиляцию лёгких и на борьбу с цитокиновым штормом. При этом руководили лечением коронавирусных пациентов хирурги и реаниматологи. Мне кажется, это всё-таки прерогатива терапевтов. Потому что главная задача, которая стояла перед всеми нами в данной ситуации, заключалась не в том, чтобы вылечить тяжёлых пациентов, а сделать так, чтобы большинство больных не стали тяжёлыми, и им не потребовались высокотехнологичные методы лечения - ИВЛ, ЭКМО, антицитокиновая терапия, - считает Симон Мацкеплишвили.

Он также обратил внимание профессионального сообщества на два весьма интересных факта, заставляющих пересмотреть подходы к традиционным методам диагностики и лечения других заболеваний.

Факт первый. За месяцы инфекционной вспышки и режима самоизоляции в большинстве стран отметили резкое сокращение числа пациентов с острым коронарным синдромом: инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, декомпенсацией сердечной недостаточности.

- Данный феномен объясняют по-разному. Кто-то полагает, что больные  просто боятся вызвать скорую помощь, опасаясь заражения коронавирусом в стационаре. На мой взгляд, причина не в этом. То обстоятельство, что ннтервенционная активность была очень высокой до того, как началась коронавирусная пандемия, и практически прекратилась в период инфекционной вспышки, указывает нам: многие кардиологические проблемы можно лечить консервативно. И, наверное, не только кардиологические, - считает замдиректора МНОЦ МГУ. 

Фактор второй. В России основным методом диагностики COVID-19 признана компьютерная томография. Сегодня выполняется огромное количество радиологических исследований органов грудной клетки, при этом не выявляется сколько-нибудь значимое количество ранее не диагностированных случаев онкологических заболеваний, хотя это было бы логично. Такая ситуация говорит о том, что онкоскрининговые программы, которые активно продвигаются в нашей стране, возможно, тоже надо пересмотреть на предмет их эффективности и целесообразности. 

Ну и самый главный завет пандемии COVID-19 - ношение населением медицинских масок должно стать нормой в повседневной жизни, равно как регулярное мытьё и обработка рук. Ещё в начале 20 века знаменитый канадский врач Уильям Ослер сказал: «Мыло, вода и здравый смысл - это лучшие дезинфицирующие средства». По мнению С.Мацкеплишвили, пандемия коронавирусной инфекции подтвердила правильность этих слов.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».