Роман Комаров: «Нерезектабельных опухолей не бывает»

Можно ли поставить на поток операции сверхбольшого объёма?     

Сверхсложные и сверхобъёмные операции, которые выполняют в клинике Сеченовского университета, можно отнести к условной категории «хирургия без границ». Условной потому, что в стандартах оказания медицинской помощи в РФ такие операции не предусмотрены, хотя в реальной жизни необходимость в них возникает регулярно.  

Очередной такой случай стал очередным поводом к разговору с руководителем кафедры факультетской хирургии N1, директором клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова доктором медицинских наук, профессором Романом Комаровым. Оттолкнувшись от конкретной клинической ситуации, мой собеседник дал прогноз на будущее: какое место в нём отведено  симультанной хирургии, и может ли один универсальный специалист заменить мультидисциплинарную хирургическую команду?       

Итак, в клинику Первого МГМУ поступил пятидесятилетний житель Краснодара со злокачественным новообразованием головки  поджелудочной железы. Диагноз был выставлен по месту жительства полтора года назад, он оказался, можно сказать, случайной находкой: первым поводом для обращения мужчины к врачу стала внезапно развившаяся желтуха, никаких иных симптомов болезни до этого он не испытывал. За прошедшие месяцы пациент перенёс 23 курса химиотерапии, которые не привели к стабилизации процесса. Хирургическое лечение пациенту не проводилось. В нескольких онкологических центрах, куда обращался больной, формальным основанием к отказу от оперативного вмешательства называли инкурабельность опухоли: она проросла в ворота печени, желудок, поперечную и восходящую ободочные кишки, двенадцатиперстную кишку, магистральные сосуды, то есть, фактически заполнила собой верхний отдел брюшной полости.

Профессор Комаров, к которому обратилась отчаявшаяся семья пациента, оценив клиническую картину и данные лучевой диагностики, решил, что в данном случае гистология, большой объём и крайне «неудобная» локализация опухоли не являются основанием к отказу от хирургического вмешательства. Во время операции Роман Комаров и его коллега Сергей Осминин удалили вместе с головкой поджелудочной железы двенадцатиперстную кишку, часть желудка, желчный пузырь, часть тонкой и толстой кишки, кроме того, выполнили резекцию с последующим протезированием портальной вены и верхней брыжеечной артерии. Работа заняла 12 часов.

- Роман Николаевич, сразу возникают два вопроса: почему и зачем. Почему одни хирурги считают какую-то клиническую ситуацию не имеющей решения, а другие такое решение находят? Но главное - зачем неимоверными усилиями пытаться исправить то, что, согласно логике развития патологии и опыту медицины, всё равно необратимо?

- Около ста лет назад один из гигантов отечественной хирургии Владимир Андреевич Оппель сказал: «Да, вы вылечили больного от рака, но это стоило ему жизни». В этих словах, безусловно, заключается большой смысл: да, вы убрали опухоль, но возникли послеоперационные осложнения, которые привели к смерти больного. Однако осознание возможности такого исхода нередко подкашивает энтузиазм многих врачей. Они считают, что им предстоит «хирургическая авантюра», которая сопровождается большими  рисками, прежде всего, для самого пациента после такого рода, вульгарно говоря, «бульдозерных» операций. И это их останавливает.

Но можно ли винить наших коллег в нерешительности, а тем более в   отсутствии у них желания помочь больному? Однозначно - нельзя. Можно лишь говорить о разных возможностях хирургических стационаров. Не каждая клиника, даже если здесь выполняют операции при запущенных формах рака, может позволить себе оперировать местно-распространённые опухоли, которые инвазируют окружающие органы, а тем более магистральные сосуды.

- Что такого есть в вашей клинике, чего нет в других современных хирургических стационарах? Разве не голова и руки хирурга в данном  случае - главный инструмент?

- Самое важное, что требуется клинике для развития такого рода хирургии – команда врачей разных специальностей, которые располагают большим опытом выполнения стандартных онкологических операций и значительным опытом реконструктивной хирургии сердца и сосудов, потому что радикальная онкология и сосудистая хирургия неразделимы. При таком подходе риск осечки минимален.

Общаясь с нашими зарубежными коллегами, мы выяснили, что у них та же проблема, что и в нашей стране: есть онкологический центр, там делают классные операции, но этот центр не располагает высокоинтенсивной сердечно-сосудистой хирургией. И наоборот: если это кардиоцентр, куда поступает пациент с раком той или иной локализации, то, как правило, начинаются сложности, поскольку там нет онколога.

В нашей стране под высокотехнологичные операции  клиникам дают квоты, но они выделяются на одну нозологическую единицу, к примеру, на операцию по замене клапана сердца. Случается, что у пациента кроме клапанной патологии ещё и рак желудка, тоже требующий высокотехнологичной операции. К сожалению, такие случаи в стандарты финансирования не входят. В клинике Сеченовского университета с одобрения руководства вуза симультанные операции финансируются в полном объёме, это позволяет нам активно заниматься трудоемкой хирургией.

- Очевидно, что для вашей клиники «хирургия без границ» - это не спорт, и затевать хирургическую авантюру ради авантюры вы не станете. Наверняка есть строгие критерии отбора пациентов на оперативное лечение и причины, по которым вы отказываете больным. В вашем понимании, что такое инкурабельная ситуация?

- К сожалению, случаи, когда мы вынуждены отказываться от операции, нечасто, но бывают. Если мы говорим об онкологических пациентах, принятие решения зависит от многих факторов: гистологии опухоли, исходного клинического состояния больного, от наличия множественных отделённых метастазов и т.д. Но самое главное условие - это следование основополагающему принципу медицины «не навреди». Поэтому  тактику лечения конкретного онкобольного в нашей клинике, как и во всех онкологических учреждениях, определяет консилиум, в состав которого входят не только хирург, но также химиотерапевт и радиолог.

Если мы всё-таки берёмся за хирургическое лечение, якобы, «неоперабельных» раков, то в ситуациях, когда речь идёт о местно-распространённых опухолях, сначала проводится неоадъювантная химиотерапия, цель которой - уменьшить объём новообразования и тем самым увеличить вероятность его удаления в пределах чистого края, то есть, когда в линии резекции нет опухолевых тканей. При этом условии  увеличивается шанс на благоприятный удалённый прогноз, на пятилетнюю выживаемость. Без выполнения этого условия добиться R0-резекции невозможно, каким бы виртуозом ни был хирург.

- Возможность и целесообразность оперативного лечения всегда совпадают?

- Не всегда. Конечно, есть раки, которые вообще не надо оперировать. Например, мелкоклеточный рак лёгкого: гистология опухоли такая, что даже если вы выполните лобэктомию или пневмонэктомию, отдалённый результат  не будет отличаться от других вариантов лечения.

Но при большинстве форм злокачественных новообразований, даже при местно-распространённых опухолях, которые проросли в окружающие органы и магистральные сосуды, часть пациентов можно успешно прооперировать.

- Раздел медицины, который, по вашему выражению, «связывает в один узел сердечно-сосудистую хирургию и онкохирургию», - относительно молодой, полного реестра возможных сочетаний двух этих патологий ещё нет. С какими комбинациями вам уже приходилось иметь дело? 

- Первый пациент, которому мы выполнили одномоментное аорто-коронарное шунтирование и удаление опухоли толстой кишки, до сих пор жив. Между тем, прошло уже десять лет. Это обстоятельство является для меня и моей команды мощным стимулом к тому, чтобы продолжать заниматься симультанной хирургией. Тем более что актуальность данного направления растёт, во-первых, в связи с ростом продолжительности жизни людей, а во-вторых, в связи с тем, что сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются двумя главными причинами смертности населения в России. Однако в большинстве случаев их коморбидность - рак и порок аортального клапана, аневризма аорты, ишемическая болезнь сердца - оказывается препятствием к хирургическому лечению как одной, так и второй патологии.

Мы действительно видели разные комбинации болезней и получили опыт разного рода симультанных операций. К примеру, недавно прооперировали пациента со злокачественной опухолью пищевода и пороком митрального клапана, оказалось, что это первый в мировой практике случай одномоментного хирургического вмешательства с таким сочетанием заболеваний. Этому человеку тоже отказали в ряде лечебных учреждений, потому что при пороке митрального клапана выполнять большую онкологическую операцию нельзя: для больного опасен наркоз, может развиться отёк лёгких на операционном столе. В подобных ситуациях хирурги и анестезиологи онкоцентров связаны по рукам риском кардиальной катастрофы у онкологического больного, и пациентам отказывают в операциях. Данная сочетанная патология действительно неприятная, но,             как теперь показывает наш опыт, она не является однозначным противопоказанием к хирургическому лечению: мы успешно выполнили  пациенту одномоментную экстирпацию пищевода и протезирование митрального клапана из правой торакотомии.

Ещё одно очень интересное сочетание - опухоль сердца и рак молочной железы, с таким мы тоже имели дело. Пациентка сначала обратилась к онкологу по месту жительства, там её начали обследовать перед операцией, на УЗИ увидели опухоль сердца, и порочный круг замкнулся - операцию отменили. Мы взялись за этот случай, выполнили операцию, пока результат неплохой.

Вторая, не менее интересная категория наших пациентов - когда заболевания сердца нет, но имеется местно-распространённая опухоль с прорастанием в магистральные сосуды, что вызывает большую проблему для хирургов, так как эта инвазия не позволяет безопасно удалить новообразование.  А если просто выключить магистральные артерии из кровотока и не реконструировать их, это приведёт к жизнеугрожающим осложнениям.

Ещё каких-то десять лет назад считалось, что пациенты, у которых произошла опухолевая инвазия магистральных сосудов - аорты, полых вен - некурабельны по определению. Сегодня наши сотрудники обобщают накопленный опыт клиники в виде научных исследований, по результатам которых, я думаю, станет возможно перевести ряд пациентов, ранее считавшихся неоперабельными, в разряд операбельных. Потому что нерезектабельного рака в принципе нет. Мы успешно делаем операции на грудной клетке и брюшной полости при раке желудка, толстой кишки, лёгкого, который прорастает в  аорту, предсердие, нижнюю полую вену и т.д. возможны совершенно разные комбинации.

В этой связи хочу ещё раз вспомнить слова Оппеля и подчеркнуть: единственное правильное решение в подобных случаях - выполнять подобного рода хирургические вмешательства силами мультидисциплинарной команды, которая владеет и стандартной онкохирургией, и реконструктивной хирургией магистральных сосудов и аорты, и кардиохирургией.

- Как вы оцениваете задачи таких сложных операций - как паллиативное или как радикальное лечение?

 - Как радикальное, естественно. Иначе не имеет смысла проводить такого вмешательства такого объёма.  Не так давно в университетской клинике была молодая пациентка, которую мы оперировали вместе с урологами: асимптомный рак почки, оказавшийся  случайной диагностической находкой. При этом опухолевый тромб дорос до трикуспидального клапана, а сама опухоль проросла всю нижнюю полую вену. В этой ситуации для того, чтобы операция была радикальной, нельзя было просто убрать лимфоузлы между аортой и полой веной. Нам потребовалось удалить полностью магистральную вену, а поскольку это была опухоль справа, оставшуюся левую почечную вену пришить к неизменённому участку нижней полой вены. Вот в этом случае операцию можно назвать радикальной, всё иное - паллиатив.

Однако бывают ситуации, когда в наших силах только циторедуктивные операции, например, при саркомах не всегда получается убрать новообразование целиком, можно удалить только основную часть опухоли. У нас есть молодая пациентка с саркомой сердца. К сожалению, трансплантация сердца при онкокардиохирургической патологии не всегда показана, поэтому нам пришлось удалить пять шестых предсердия и заменить правое предсердие левым предсердием от трупного донора – так называемым гомографтом.

Даже если мы с помощью такой сложной и в хорошем смысле слова «авантюрной» хирургии выигрываем для пациента, который считался неоперабельным, три-пять лет жизни - это однозначно лучше, чем если бы он прожил один-два месяца без операции.

- Стационаров, где практикуют подобную хирургию, в России считанные единицы. Причина только в отсутствии адекватного финансировании, или у коллег нет интереса к тому, что вы называете «бульдозерными» операциями?  

- Интерес есть, поэтому мы проводим мастер-классы и делаем это охотно. Напомню, что я сам стартовал в профессии именно как онкохирург и десять лет занимался данной областью медицины, а уже потом решил освоить сначала хирургию сосудов, а затем и хирургию сердца. Начинали мы оперировать подобные экстравагантные комбинации вместе с моим учителем академиком Юрием Беловым, с которым затем написали первую отечественную монографию «Одномоментные сердечно-сосудистые и онкологические операции», где подробно изложили когда, кому и как их надо выполнять.

Так вот, я считаю, что опыт такой непростой хирургии однозначно следует тиражировать, потому что потребность в ней объективно увеличивается. К сожалению, у нас в стране статистика запущенных онкозаболеваний выше, чем выявленных на ранних стадиях, и всё больше случаев сочетанной патологии. Если концентрировать весь поток таких больных в тех самых единичных клиниках, мы не справимся. Вот почему наш опыт надо распространять. Да, это трудоёмкая хирургия, она требует времени, сил и нервов, но она стоит того.

- Роман Николаевич, то, что вы демонстрируете, абсолютно размывает границы хирургических специальностей, тогда как мир сегодня стремится к супер-специализации: есть кардиохирург - и есть специалист по клапанной хирургии, есть онкомаммолог - и есть онкогинеколог, есть аортальный хирург - и есть флеболог. Ваши коллеги с хирургических кафедр других медицинских вузов категорически настроены на то, что поливалентных хирургов готовить не надо, супер-специализация - наше будущее. А ваш личный опыт говорит об обратном: в онкохирургии и кардиохирургии поливалентность становится незаменима. Как эти две диаметрально разные идеологии примирить в пределах одной системы подготовки врачебных кадров и одной системы здравоохранения?

- Во-первых, мой пример - это исключение из правил, и правилом быть не может. Здесь я соглашусь с коллегами:  поливалентных хирургов не должно быть очень много. Их нужно ровно столько, чтобы справляться с потоком уникальных пациентов, а оценить объём этого потока и скорректировать систему подготовки «особого отряда хирургов» при желании можно.

Во-вторых, когда я говорю о готовности делиться нашим опытом, имею в виду именно опыт командной работы. Вовсе не обязательно, чтобы команда состояла из одного универсального специалиста. Для большинства клиник более приемлем вариант, о котором мы уже сказали выше: есть мультидисциплинарная бригада, где каждый участник разделяет философию «хирургии без границ» и способен выполнить свой этап симультанной операции так, чтобы общий конечный результат отвечал исходно поставленной задаче - продление жизни пациента не на дни и месяцы, а на годы.     

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ»

ФОТО из архива Р.Комарова

ё