Трудные родители - трудные дети

От осинки не родятся апельсинки, или Как педиатру лечить психосоматические заболевания

Основная цель детского доктора - помочь ребенку. Но сделать это можно только посредством родителей, от их усилий, поведения зависит успех лечения. О том, что помощь ребенку и поддержка родителей - вещи взаимосвязанные, говорилось на одном из вебинаров "Трудный диагноз в педиатрии".

                                               Тревожные расстройства

Сцена в метро, свидетелем которой невольно довелось стать. На платформе ребенок лет шести и мама, которая без конца делает ему  замечания: "Стой спокойно", "Не вертись", "Не тереби куртку", "Не суй руку в карман" и т.д. Мальчик пытается реагировать на замечания (правда это плохо получается), а потом вдруг  при приближении поезда вырывает свою ладонь из материнской и устремляется в толпу, мгновенно с ней смешиваясь. Мама едва успевает его догнать и схватить за шиворот. Раздается истеричный плач, малыш падает на пол и начинает стучать ногами о мраморную плитку. Мать пытается его поднять, не выдерживает, шлепает под зад, стараясь привести в вертикальное положение. Прохожие осуждающе на нее смотрят, дескать, издевается над ребенком. А та, ошарашенная происходящим, не может совладать ни с сыном, ни с собой: "Вставая, поросенок эдакий, к врачу опаздываем!"

Почему-то этот случай вспомнился в ходе вебинара. Вероятно, потому, что стал подтверждением того, что ряд заболеваний у детей связан с неправильным поведением родителей.

-В нашей работе часто возникает вопрос "Кто перед нами: трудный ребенок или трудные родители?" -  говорит заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации, руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им.Н.П.Бехтеревой Российской академии наук профессор Леонид Чутко. -  Мы сталкиваемся с такими ситуациями, когда в первую очередь нужно менять линию поведения родителей, только тогда можно помочь детям. Педиатры, детские неврологи  не раз убеждались в этом.

По словам Л.Чутко на фоне пандемии наиболее частые жалобы родителей: "Моему ребенку грустно", "Ребенку снятся кошмары", "Мой ребенок чувствует себя одиноким", "Мой ребенок часто нервничает", "Ребенок часто спорит с остальными членами семьи", "Он   раздражительный". С такими жалобами сталкиваются не только неврологи и психотерапевты,  но и педиатры.

В исследованиях китайских ученых отмечаются такие эмоциональные и поведенческие нарушения у детей во время пандемии, как дискомфорт, ночные кошмары, усталость, снижение аппетита, расстройства сна, беспокойство, невнимательность, возбудимость и т.д. Результаты  отечественных исследований, проведенных членом-корреспондентом РАН Владиславом Кучмой с коллегами и посвященных изучению жизнедеятельности и самочувствия детей, дистанционно обучающихся, свидетельствуют о росте невротических расстройств астенического типа, головных болей, нарушений сна, гиперактивности. Все эти жалобы встречаются  значительно чаще, чем в популяции, что подтверждает значение влияния условий существования.

Как известно, неврастения характеризуется повышенной утомляемостью, физической усталостью, общей слабостью после незначительной нагрузки. Симптомами, её сопровождающими, являются мышечные боли, головокружение, раздражительность, неспособность расслабиться, подавленность, тревожность,  диспепсия. Существенную роль в генезе неврастении играют психологические факторы: длительно действующие или постоянные конфликты в семье, неправильный, очень жесткий тип воспитания. Родители требуют от ребенка абсолютного подчинения, учиться на "отлично", формируют у него высокую самооценку. Но происходит столкновение с реальностью. Мама говорит: "Ты самый умный, ты всегда будешь отличником", а у ребенка не получается. Возникает внутриличностный конфликт по типу "Хочу, но не могу", "Хочу, но болит голова". То есть болезнь выступает в качестве палочки-выручалочки.

Другая ситуация, с которой часто сталкиваются врачи, - тревожные расстройства.

-Когда говорим о тревоге, об эмоциональных нарушениях у детей, я вспоминаю цитату из Агнии Барто: "Если ребенок нервный, надо прежде всего лечить его родителей", - рассказывает Л.Чутко. - Очень важно уменьшить тревогу у родителей и объяснить им, что именно они, их не совсем правильное поведение зачастую являются фактором, который вызывает тревогу у ребенка.

                          Гиперопека

Теорий возникновения тревоги очень много. Одна из них разработана американским психологом Карен Хорни. В соответствии с ней существует базисная тревога, которая рождается вместе с ребенком. Малыш находится в потенциально враждебном ему мире и, если он в детстве не получает достаточно любви со стороны близких, то всю жизнь остается тревожным.

-Мы видим, что мамы детей с той или иной патологией (например, синдромом дефицита внимания) характеризуются высоким уровнем тревожности.  Причем эта тревожность появилась раньше, чем особенности поведения у их детей, -  рассказывает Л.Чутко, - Такие тревожные люди из всех возможных вариантов предполагают самый неблагоприятный. Отсюда - стиль воспитания, гиперопека.

Мама окружает ребенка своеобразным коконом, повышенным вниманием, стремится во всем защищать, даже когда в том нет необходимости, сопровождать каждый его шаг, предохранять от опасностей, удерживать около себя, не давать автономности, беспокоиться по любому поводу. Гиперопека возникает  от тревожности родителей и формирует тревожного ребенка. У тревожных родителей появляются тревожные дети.

          Не любит или слишком любит. И что из этого вытекает

Конечно, к педиатру приходят пациенты не с тревожными расстройствами, а с соматическими проявлениями тревоги. Исследования показывают, что до 40% обратившихся к педиатру - дети с различными психосоматическими заболеваниями. Их симптомы разнятся в зависимости от возраста. В раннем возрасте - это запоры, диарея, рвота, боли в животе. В более старшем - головные боли. В подростковом  - приступы головокружения, боли в сердце, потеря сознания.  В формировании такого ребенка, как подчеркивает Л.Чутко, определенную роль играет мама, доминирующая, диктующая, тревожная, очень требовательная, навязчивая, агрессивная. Причем агрессия может проявляться и по отношению к врачу, она беседует с ним, зачастую сжав губы.

Бывает, что мама не любит своего ребенка, не умеет любить. И для того, чтобы добиться ее внимания, ребенок  использует язык телесных жалоб. Ведь она внимательна к нему только тогда, когда он плохо себя чувствует, когда у него что-то болит.

Но более распространенный вариант, когда мать не дает ребенку независимости, боится его отпустить, манипулирует им, иногда с помощью болезни: " Ты же болеешь, ты не можешь пойти вечером гулять", "Ты не можешь отправиться с одноклассниками в поход, ты же болеешь".

Специалисты Центра поведенческой неврологии разработали схему формирования психосоматического заболевания. На первом месте в ней - дизонтогенез (факторы раннего возраста, генетические факторы, резидуально-органическая патология, задержка эмоционального  развития, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, который в половине случаев переходит во взрослый возраст). Возникает минимальная мозговая дефицитарность (изменения нейропластичности, низкий уровень эмоционального интеллекта, алекситимия). Такие люди плохо понимают эмоции других людей, слабо управляют собственными, для них не только чужая, но и своя душа - потемки.

Затем следует психодинамический этап (формирование индивидуальной предрасположенности), развитие личности, прежде всего под влиянием воспитания в семье. А дальше свою роль играет стресс. Все с ним сталкиваются, но у одних возникают психосоматические заболевания, а у других нет. Отсюда - усиление тревоги, её хронизация,  формирование устойчивого патологического состояния, выбор уязвимого орган (зачастую потому, что были какие-то органические повреждения), возникновение психосоматических заболеваний.

                          Диадный подход

Как лечить такую патологию? По словам Л.Чутко, один из главных принципов - выработка психосоматического понимания заболевания. Нужно объяснить родителям взаимосвязь между психическими и физическими процессами, попытаться указать   на их ошибки в воспитании, рассказать о роли стрессов. Разумным будет редуцировать соматические мероприятия до допустимого уровня. Как образно выразился профессор, "не надо бить ребенка справочником Видаля по голове", то есть вводить все препараты, что есть.  Важно устранить щадящее поведение. Чем меньше ограничений в жизни ребенка, чем меньше она будет отличаться от жизни его сверстников, тем лучше. Желательно не прибегать   к домашнему обучению, заниматься спортом.

-Все это следует обсуждать с родителями, - считает Л.Чутко, - постараться, чтобы они нас поняли и приняли нашу точку зрения. Правда не всегда это удается.

Что касается фармакотерапии психосоматических заболеваний, астенических расстройств, то, если велика роль тревоги, нужно назначать противотревожные средства - небензодиазепиновые анксиолитики. Очень важно воздействовать на ранние формы дизонтогенеза, чтобы повысить нейропластичность, поэтому используют нейропротекторные препараты, которые влияют на память, внимание, уменьшают астению, проявление синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. С этой целью давно и эффективно в детской практике применяют пантогам.

Однако следует подчеркнуть целесообразность диадного подхода.

-Лечение детей нужно начинать с лечения родителей, - акцентирует внимание Л.Чутко. - Уменьшаем тревогу у родителей с помощью психотерапии, фармакотерапии, анксиолоитических средств, которые им назначаем. Тем самым повышаем эффективность лечения детей. Когда эмоциональное состояние родителей улучшается, они становятся спокойнее, и дети спокойнее.

                          Вспомните " правило 90 секунд"

Конечно, работать с родителями непросто. Как отмечал Ф.Кафка, "легко выписать пилюлю, но трудно достичь взаимопонимания с человеком". Здесь огромная роль принадлежит общению, умению правильно построить беседу. Л.Чутко напомнил о "правиле 90 секунд", которого стоит придерживаться. Обычно врач прерывает пациента на 18-ой секунде. Но если не прерывать, то монолог пациента длится до 90 секунд. За это время он выдает почти 80% необходимой информации.

-Я понимаю, у вас мало времени на приеме, - обратился профессор к педиатрам. - Но найдите 90 секунд, позвольте мамочкам высказаться, не прерывайте их, только кивайте головой "Да, да". Нерефлексивное слушание как раз и состоит в умении молчать, не вмешиваясь в речь собеседника. Можно выразить понимание, одобрение, поддержку короткими фразами или междометиями. А рефлексивное слушание - это уже более активный процесс, обращение к говорящему за уточнениями: "Пожалуйста, объясните это…", "Уточните, что вы имели в виду, когда говорили о головной боли". В конце беседы подведите промежуточный итог, резюмируйте, перескажите своими словами основные мысли говорящего:" Как я понимаю, поводом обращения к нам является…", "Я думаю, мы с вами найдем решение этой проблемы", "Полагаю, нам удастся помочь вашему ребенку". Покажите тревожным родителям, что вы им сопереживаете, демонстрируйте уверенность в себе ("Да, мы добьемся улучшения").  Сообщайте как можно больше мелких деталей и дополнительной информации типа "Обязательно принимайте лекарство после еды", "Не надо принимать препарат на ночь". Родители очень ценят это. Давайте советы по диете (что можно есть, а что нельзя).

Большое значение, по словам профессора, имеет ободрение. Приободрить можно краткой фразой, например, "Да, понимаю", "Очень хорошо", "не волнуйтесь", "Вы поступили правильно", "Это бывает у всех".     Очень важно снизить уровень напряжения, найти какую-то общность с пациентом: "Мы с вами оба родители", "Как мать,  я вас понимаю".

К сожалению, далеко не все педиатры владеют навыками общения, их этому не учили в вузах. А необходимость в том  есть. И, несомненно, советы профессора помогут в практической деятельности.

Не менее ценны рекомендации Л.Чутко по поводу психологического состояния самих докторов, умения переключаться.

-Когда вы устанете от общения с родителями, - говорит он, - после того, как от вас ушел трудный пациент, который вас вымотал, найдите минутку для себя. Сконцентрируйтесь на чем-то приятном, например, возьмите чашку  с горячим чаем, вдохните его аромат, почувствуйте, как ваши пальцы обнимают горячую кружку, сделайте глоток, ощутите, как приятно тепло проходит по пищеводу. Данная методика не требует много времени. Сделайте это - и вам станет легче, коллеги! Для того, чтобы помочь трудным детям, нужны наши силы.

                                         Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ".