Как пандемия и не только она влияют на алкоголизацию россиян 

 Помимо двух главных бед России, упомянутых классиком, есть ещё две, которые по степени своей вредоносности и для людей, и для государства не менее значимы, чем дураки и плохие дороги - алкоголизм и наркомания.

              Нет слов?...

В нынешнем году заканчивается срок действия сразу двух документов, определяющих российскую государственную антиалкогольную и антинаркотическую политику - это Распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2009 г. N 2128-р «О концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения РФ на период до 2020 г.» и Указ Президента Российской Федерации N 690 от 9 июня 2010 года «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года». Естественно, хотелось бы подвести итоги: чего достигли, а что не удалось сделать, и главное - какой будет в дальнейшем национальная стратегия защиты здоровья граждан и экономики страны от пагубного воздействия психоактивных веществ?

Поскольку в указанных документах в числе субъектов антинаркотической и антиалкогольной деятельности указано Министерство здравоохранения России, туда - а конкретно к главному наркологу МЗ РФ Е.А.Брюну - редакция «МГ» и обратилась с просьбой ответить на данные вопросы. Ни министерство, ни его главный специалист не дали согласия на этот разговор. Вероятно, им нечего сказать профессиональному врачебному сообществу по столь важной теме: либо успехи незначительны, либо с дальнейшей стратегией не определились.  

           Тактика без логики

Между тем, самому профессиональному сообществу есть что сказать, и будет очень правильно, если мнение специалистов будет учтено при формировании госстратегии в отношении пьянства и наркомании на следующие десять лет. Так, профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого МГМУ им. Сеченова, доктор медицинских наук Юрий Сиволап хоть и отмечает некоторую положительную динамику в снижении потребления алкоголя россиянами, в то же время считает, что и тактика государства в отношении деалкоголизации населения, и работа отечественной наркологической службы заслуживают серьёзной критики и изменений:

- Очевиден глобальный тренд: во всём мире снижается потребление алкоголя, и к счастью, в России тоже. Следует признать, что данные  по России носят косвенный и приблизительный характер, и точных статистических показателей нет, поскольку у нас в стране никогда не проводились эпидемиологические исследования по потреблению алкоголя. Но косвенные оценки экспертов и мои собственные, как практикующего врача, позволяют сделать такой вывод: сильно пьющих, а также страдающих алкогольной зависимостью людей стало несколько меньше.

- Юрий Павлович, тогда, может быть, наша обеспокоенность в принципе напрасна, никаких проблем с охраной психического здоровья населении России нет, и никакой внятной госстратегии на этот счёт не требуется?

- Напротив. Несмотря на то, что наша страна, к счастью, тоже оказалась в мировом тренде снижения потребления алкоголя, потребление всё ещё остаётся высоким. И проблемы есть, безусловно, в том числе в молодежной среде. Некоторые молодые люди, к сожалению, страдают алкогольной зависимостью, что вызвано рядом факторов, главным образом социально-экономических. В частности, отсутствием социальных лифтов, особенно в депрессивных регионах, где людям в принципе нечего делать, кроме как пить. А тем более, если это условные «социальные низы», где накапливается плохая генетика, а значит - предрасположенность к формированию алкогольной зависимости. Здесь, как видим, уже не один, а два фактора влияют на потребление алкоголя - социальный и биологический.

Не будем забывать и о том, как осложнила данную проблему пандемия коронавирусной инфекции. До её начала кривые потребления алкоголя шли вниз, а на фоне пандемии во многих странах - России, Германии, США, Франции - потребление алкоголя стало возрастать на фоне социально-экономического стресса, переживаемого обществом. Надеяться, что с окончанием пандемии этот процесс резко остановится, едва ли возможно, по инерции, видимо, он будет продолжаться ещё какое-то время.

И, кстати говоря, рост потребления алкоголя напрямую коррелирует с ростом домашнего насилия, что также следует иметь в виду, говоря о том, нужна ли нам внятная государственная алкогольная политика.

В этом смысле хочу привести в пример очень хорошую государственную алкогольную политику в Финляндии. Здесь власти пошли по рестриктивному (ограничительному) пути, а не по репрессивному. Репрессивная политика - это когда государство наказывает потребителей психоактивных веществ, а рестриктивная - когда потребителю становится трудно найти интересующее его вещество, будь то алкоголь, никотинсодержащие изделия или наркотики. Так вот в Финляндии трудно купить крепкий алкоголь: очень мала сеть торговых точек, где такие напитки разрешено продавать, серьёзные ограничения времени продажи крепкого алкоголя и очень высокая цена. Один из индикаторов уровня потребления алкоголя в популяции - показатель белой горячки (алкогольного делирия). В Финляндии благодаря многолетней разумной и самое главное - последовательной алкогольной политике государства алкогольные психозы сошли на нет.

- У нас любая попытка заговорить об ограничениях на продажу алкоголя  рождает жуткие предсказания: якобы, мы загоним производство спиртного в подполье, вырастет самогоноварение и количество отравлений суррогатами. Государство сразу отступает. 

- Мне эти опасения представляются преувеличенными; думаю, что ничего подобного не произойдёт, потому что ограничение доступности алкоголя не означает введение «сухого» закона и потому не является непременным условием для роста самогоноварения и изготовления суррогатов. Просто будет труднее купить крепкий алкоголь. По моему убеждению, водка должна быть дорогой. А что касается суррогатов, их и сегодня, судя по информации правоохранительных органов, производится немало, хотя крепкий алкоголь доступен всем, везде и в любое время суток.

Законодатель никак не решится повысить возраст продажи алкоголя до 21 года, хотя эта идея обсуждается уже давно. Я считаю, что повысить надо. Прежде всего, потому что молодёжь отличается относительно высокой подверженностью употреблению психоактивных веществ и большей уязвимостью при их воздействии. При этом именно алкоголь - наиболее доступное и легальное психоактивное вещество.

Наконец, не будем забывать, что алкоголь гораздо опаснее многих запрещённых наркотиков, и чрезмерное потребление алкоголя – одна из ведущих причин преждевременных смертей в развитых странах, включая Россию. Ни одному запрещённому наркотическому веществу не снились такие гигантские кладбища, как у алкоголя.

- Чего ещё, кроме рестрикций, не хватает, чтобы в РФ антиалкогольная политика государства была адекватной и эффективной?

- Поскольку социально-экономические факторы вне моей компетенции, я скажу только о компоненте общественного здравоохранения. Нужна совершенно другая система наркологической помощи. Любой человек, у которого есть проблемы с алкоголем или наркотиками, должен иметь возможность получить безотлагательную – в день обращения – бесплатную квалифицированную и при этом, если он пожелает, анонимную наркологическую помощь. Этого, к сожалению, нет.

Сказанное мной не означает необходимости запрета частных клиник. В Исландии, например, существуют частные клиники, но при этом любому гражданину этой страны гарантирована бесплатная и весьма профессиональная медицинская помощь, в том числе в психиатрии и наркологии. А если кому-то хочется в дополнение к качественному лечению бассейн и спа – пожалуйста, эти люди могут обращаться в частную медицину. Различия – только в степени комфорта. И у нас должно быть так же, тем более что Россия гораздо богаче Исландии.

Далее, в лечении людей с зависимостями должны применяться только методы, основанные на доказательствах. ВОЗ рекомендует для лечения алкогольной зависимости 3-4 препарата. А в отечественном списке лекарств, рекомендованных для лечения алкогольной зависимости, 125 препаратов! Разумеется, большинство из них не имеют надлежащего уровня доказанной эффективности, тогда каким образом их сюда включили? Вместе с несколькими ведущими специалистами страны мы пытались этому противодействовать, обращались к главному наркологу Минздрава с предложением пересмотреть и сократить до оптимального минимума этот перечень. Однако наше мнение было проигнорировано.

- А нарколог может выбирать любые препараты из этого списка на своё усмотрение, или их применение каким-то образом регламентировано в клинических рекомендациях?

- Российские клинические рекомендации по психиатрии и наркологии,              к сожалению, имеют очень низкий уровень с точки зрения доказательности и убедительности предложенных методов лечения. Как раз в настоящее время  на сайте Российского общества психиатров размещён для ознакомления  проект КР по лечению алкогольной зависимости. Документ разрабатывается, но пока нет уверенности в том, что эти рекомендации будут прогрессивными, и вот почему: авторский коллектив слишком уж разнороден. Кроме профессора Евгения Михайловича Крупицкого, заместителя директора НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева по науке, который входит в ТОП-10 мировых специалистов по лечению алкогольной зависимости, обладает высочайшим авторитетом и в России и за рубежом, научные работы которого активно цитируются, в этой же команде авторов есть люди с инерционным мышлением, исповедующие архаичные советские подходы к лечению алкоголизма. Конечный результат во многом зависит от того, насколько активны будут наши коллеги-наркологи при общественном обсуждении данного проекта.

Одним словом, качество КР по наркологии - не менее важный аспект деятельности наркологической службы, чем организация работы учреждений данного профиля. 

                  Никогда или всё-таки возможно?

- В отношении антинаркотической политики государству тоже следовало бы идти по пути ограничения доступности, а не запретов? Или необходим некий третий путь?

- Путь простой: ограничивать доступ к наркотику и повышать доступность неопасного, нерепрессивного лечения. Между тем несколько дней назад главный нарколог Минздрава России Е.Брюн анонсировал новую инициативу - повысить штрафы за потребление наркотиков с 5 до 10 тысяч веществ.

Слышать такое от главного специалиста страны даже неловко как-то. Ну давайте тогда штрафовать пациентов с диабетом за то, что у них имеется инсулинорезистентность и снижение толерантности к углеводам. Зависимость от алкоголя или наркотиков – это болезнь, имеющая биологическую основу, подобно шизофрении, биполярному расстройству, ишемической болезни сердца и любому другому заболеванию.

Уже во всём мире пришли к пониманию того, что нельзя наказывать за потребление наркотиков. Вместо этого надо помогать человеку лечением, поскольку мы имеем дело с больными людьми. Интересен опыт Португалии, которая, как и многие другие страны, в том числе Россия, в начале 2000-х годов переживала опиоидную эпидемию. Именно в Португалии ситуация была самая сложная среди других стран Европы: наибольшее число зарегистрированных потребителей наркотиков и количество преступлений, совершённых на этой почве, максимальное количество ежегодных новых случаев ВИЧ-инфицирования, смертельной передозировки наркотиков и прочих трагедий.

Так вот Португалия пошла противоположным путём, чем большинство государств в данной ситуации: она пошла по пути не репрессий, а либерализации и внедрила программу снижения вреда от потребления наркотиков. Во-первых, там перестали наказывать за потребление лёгких наркотиков, в частности, марихуаны. Во-вторых, по всей стране появились пункты обмена использованных шприцев на стерильные одноразовые. Есть, конечно, и совсем неожиданная для многих мера: наличие при себе недельной дозы героина не является основанием для обвинения человека в сбыте наркотиков, считается, что это его запас для самого себя. В этом случае полицейские передают наркомана комиссии, в составе которой  социальный работник, юрист и психолог, а их задача - побудить человека начать лечиться.

- Программа минимизации вреда в нашей стране , похоже, даже не рассматривается как вариант, хотя в конце 1990-х о ней много спорили.

- Вы правы, тема применения заместительной терапии в лечении наркотической зависимости едва ли не самая болезненная в российской наркологии. И дело не только в том, что мы опасаемся непонимания со стороны широкой общественности. Думаю, с общественностью мы смогли бы договориться, если бы методично разъясняли значение программ снижения вреда как в оказании помощи наркозависимым, так и в сдерживании темпов распространения ВИЧ-инфекции. Странно, когда не только обыватель, но и специалист-нарколог считает, что программа снижения вреда, включая заместительную терапию, потворствует потреблению наркотиков. На самом деле это совершенно не так.

Придёт ли к этому решению наша светская и демократическая страна когда-нибудь? Не могу загадывать. Скажу только, что даже коммунистический Китай и фундаменталистский Иран пришли к этому.

                                   Начать с себя

- Правильно ли я понимаю, что работа наркологической службы нуждается в серьёзном реформировании?

- Моё мнение - да. И начать необходимо с того, что пересмотреть, насколько эффективно используется врачебный потенциал этой службы. Наркологи не нужны в целом ряде процессов, где мы их привыкли видеть, например, при  выдаче водительских справок или на медосвидетельствовании. Это унижает нас как врачей. Человека, который шесть лет учился в вузе, затем в интернатуре и ординатуре, изучал сложнейшие предметы вроде анатомии, гистологии и микробиологии, после этого сажать на выдачу справок – значит использовать его не по назначению.  

- Как тогда избежать, чтобы водительские права или допуск к оружию не получали алкоголики и наркоманы?

- Есть мировой опыт. Когда в США человек приходит за водительскими правами, там смотрят, нет ли данных о нём в полицейской картотеке. Этого достаточно: в криминальных сводках не фигурировал, пьяным за рулём задержан не был, признаки психических расстройств не проявлял.  

- Но это же не значит, что он здоров?

- Не значит. Но там работает правило презумпции психического здоровья.

- Судя по числу пьяных российских водителей за рулём, справки в принципе ничего не значат.

- Пьяных за рулём у нас на самом деле много, но на наркологическом учёте состоит лишь около 3% из их числа. То есть не факт, что человек, который сел за руль в состоянии опьянения, страдает алкогольной зависимостью и тем более состоит на учёте у врача. Поэтому, если водитель за неделю до получения справки не пьёт, то даже опытный нарколог, внимательно посмотрев в глаза такому человеку, не увидит признаков пьянства. Диагноз «алкогольная зависимость» принято ставить на основе формализованных критериев МКБ-10, их должно быть не менее трёх из шести, предусмотренных перечнем МКБ, и нарколог может поставить этот диагноз только в том случае, если пациент сам расскажет, что у него бывает синдром отмены алкоголя, толерантность к алкоголю, непреодолимое влечение к нему или другие признаки зависимости.

Иными словами, тот факт, что на выдаче водительской справки сидит врач высшей категории, не гарантирует снижения количества пьяных аварий на дорогах. Не таким путём данная проблема должна решаться.

То же самое касается наркологического учёта. Учёт – это дело полиции. Если бы врачей не заставляли заниматься этим никчемным занятием, а задействовали их в лечении больных, общественной и государственной пользы было бы гораздо больше.

У наркологических диспансеров не должно быть репрессивно-контролирующих функций, они нужны для оказания амбулаторной медицинской помощи человеку, который хочет избавиться от проблем с алкоголем или наркотиками. Данное направление имеет государственное значение и очень важно для общества, потому что при сокращении  потребления алкоголя сразу повышается производительность труда, сокращается количество пьяных преступлений и дорожных аварий, снижаются расходы здравоохранения, связанные с лечением алкоголь-ассоциированных заболеваний. То есть эффективно работающая наркологическая служба экономически выгодна государству.    

В переделах 200 млрд. долларов составляют ежегодные потери экономики США от алкоголя, притом, что это не самая пьющая страна по сравнению с некоторыми европейскими странами. Аналогичные данные для России, я, к сожалению, не видел, и скорее всего, их никто не считал. Между тем, для нас эта проблема более значимая: по потреблению алкоголя на душу населения Россия уступает, например, трём прибалтийским государствам, но у нас самая высокая в мире алкоголь-ассоциированная летальность, что связано с национальной привычкой к потреблению высоких разовых доз крепкого алкоголя.

Поэтому – вернусь к тому, о чём уже сказал – нам необходимо обеспечить эффективное лечение алкоголизма, основанное на методах доказательной медицины. Я подчёркиваю важность последнего тезиса для наркологии и психиатрии в целом, потому что именно действуя в рамках доказательности применения тех или иных методов и лекарств, мы снижаем затраты на лечение и быстрее достигаем клинического результата. То есть это и прагматично, и гуманно.

- Есть ли, по-вашему, необходимость дополнить Нацпроект «Здравоохранение» разделом «Психическое здоровье населения» с серьёзными задачами по профилактике и лечению алкоголизма и наркомании? Или опять заболтаем тему?

- По-моему, это очень хорошая идея. Но только в том случае, если данный федеральный проект будет подготовлен компетентными людьми. Начать надо с определения круга экспертов, которым можно поручить смысловое наполнение и целеполагание  проекта, и потом уже обсуждать его и придавать форму: сроки, показатели, финансовое обеспечение и т.д.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ».