Вы здесь

Прививать или не прививать? Да, но…

Отношение гематологов к идее персонифицированной вакцинации

 Как только в 2021 году в России началась кампания по вакцинопрофилактике новой коронавирусной инфекции, редакция «Медицинской газеты» заинтересовалась темой индивидуального подхода к вакцинации и ревакцинации в отношении пациентов разных возрастных групп, с разными хроническими заболеваниями и особенностями иммунного статуса. Возможен ли такой подход и необходим ли он?

 

Сразу скажем, что в ответ на наш вопрос положительное отношение к идее персонифицированной вакцинации высказали только представители большой науки - иммунологи и вирусологи. Организаторы же здравоохранения и эпидемиологи, задача которых заключается в купировании вирусной инфекции в популяционном масштабе, считают, что пока пандемия не объявлена завершённой, говорить про индивидуальный подход к первичной и повторной вакцинации преждевременно и рекомендуют руководствоваться рекомендациями министерства здравоохранения.     

 

Ну а что думают по этому поводу клиницисты - те, для кого важна жизнь каждого человека, а не только популяционные итоги борьбы с инфекцией?

 

                                                                            Тревожные цифры

 

В Национальном медицинском исследовательском центре гематологии Минздрава России считают, что в отношении данной когорты пациентов тема персонифицированной вакцинопрофилактики нисколько не преждевременна, она актуальна с первых дней инфекционной вспышки.

 

- Когда началась пандемия коронавирусной инфекции, именно гематологи и онкологи испугались больше остальных, поскольку речь идёт о пациентах с иммунодефицитами. У большинства из них основное заболевание исходно является иммунодефицитным, а любая химиотерапия усугубляет это состояние. Например, при хроническом лимфолейкозе больной может находиться в ремиссии на фоне терапии, но всё равно иметь вторичный гуморальный иммунодефицит. То же самое - пациенты после трансплантации костного мозга: ремиссия достигнута, но гуморальный иммунитет существенно снижен. Для этих категорий больных вирусные инфекции особенно опасны, но как на таком слабом иммунном фоне проводить вакцинацию, и нужно ли её проводить вообще, не приведёт ли прививка к обострению основного заболевания? Найти готовые ответы на эти вопросы было негде, и мы начали сами аккумулировать и анализировать клинические данные, - говорит заведующая обсервационным отделением НМИЦ гематологии кандидат медицинских наук Ольга Алёшина.

 

Отделение было специально организовано в Центре для того, чтобы обследовать на COVID-19 всех гематологических и онкогематологических пациентов, поступающих на госпитализацию. Тех, чьё состояние позволяло, переводили в инфекционные госпитали, а тех, кого перевести не было возможности, оставляли и лечили здесь. Это позволило за два с лишним года накопить большой опыт наблюдений и сделать статистически выверенные и научно-обоснованные выводы о том, как протекает COVID-19 в данной группе больных и как быть с вакцинацией.

 

По словам Ольги Алёшиной, с весны 2020 года в Центре гематологии начали вести регистр пациентов с различными гематологическими и онкогематологическими заболеваниями, переболевших COVID-19. Постепенно к работе над формированием регистра присоединились и другие российские клиники, которые занимаются лечением таких больных. К настоящему времени в регистре данные более чем о 600 взрослых пациентах.

 

- Мы увидели в целом ожидаемые результаты: в группе людей с заболеваниями крови риск смерти от COVID-19 десятикратно выше, чем в среднем в популяции. Показатель летальности от коронавирусной инфекции у гематологических пациентов достигает 18-20%. А при отдельных заболеваниях - остром миелоидном лейкозе, хроническом лимфолейкозе, миелодиспластическом синдроме и хронических миелопролиферативных заболеваниях - он возрастает до 25-33%, - говорит специалист.

 

                                                                          Малоэффективна и необходима  

 

Почему именно эти нозологические когорты оказались так уязвимы перед коронавирусом SARS-CoV-2? Об этом уже упомянуто выше: речь идёт не о более высокой чувствительности организма этих больных к конкретному возбудителю, а об особенностях их иммунного ответа на любые инфекции вообще. Точнее, об отсутствии такого ответа.

 

В НМИЦ гематологи отдельно проанализировали причину высокой летальности от COVID-19 именно в указанной группе пациентов. Выводы такие: даже если после проведённой терапии больные с перечисленными диагнозами находятся в ремиссии, у них наблюдается вторичный гуморальный иммунодефицит. По этой причине после перенесённой инфекции у них чаще всего не формируется вторичный иммунитет, а после прививки не вырабатываются антитела.

 

- Мы наблюдали это особенно ярко на примере хронического лимфолейкоза. Почти у всех больных с хроническим лимфолейкозом, которые зарегистрированы в нашем регистре, была вирусная пневмония. Если в других нозологических группах встречалось асимптомное течение и лёгкое течение коронавирусной инфекции, то в категории ХЛЛ у 98% больных развивалась пневмония, и 33% из них нуждалась в искусственной вентиляции лёгких. Наконец, более чем у 50% из этой группы больных не формировался - то есть, не подтверждался лабораторными исследованиями - вторичный иммунитет после заболевания. Мы изначально предполагали, что по этой же причине и вакцинация больных ХЛЛ будет иметь невысокую эффективность. Между тем, именно данная группа онкогематологических пациентов больше всего нуждается в вакцинации, поэтому говорить о её абсолютной нецелесообразности было бы неверно, - подчёркивает О. Алёшина. 

 

Последнее утверждение кажется парадоксальным: вакцинация малоэффективна по определению, но она точно необходима. Далее эксперт пояснила, почему это никакой не парадокс.

 

                                                                            Нюансы иммунитета

 

Итак, по словам специалиста НМИЦ гематологии, традиционное представление о том, что изначальный вторичный гуморальный иммунодефицит обесценивает все усилия по вакцинации онкогематологических пациентов, изменилось именно во время нынешней пандемии. Это же подтвердили гематологи Боткинской больницы, где группа клиницистов под руководством доктора медицинских наук Евгения Никитина тоже набрала убедительные результаты и опубликовала статьи об особенностях течения COVID-19 у больных хроническим лимфолейкозом.

 

Специалисты настаивают на необходимости прививок для этой группы больных. Согласно клиническим наблюдениям, при всей тяжести течения COVID-19 у пациентов с хроническим лимфолейкозом, о чём сказано выше, после прививки инфекция протекает не то чтобы существенно легче, но в большем числе случаев имеет благоприятный исход, нежели у непривитых. То есть, защита всё-таки есть. Другое дело, найти её депо и охарактеризовать механизм гематологам пока не удалось. Возможно, к их научному поиску присоединятся учёные-иммунологи. 

 

- Обобщив результаты наблюдений НМИЦ гематологии, Боткинской больницы, ГКБ N52, а также данные регистра, мы не видели у больных хроническим лимфолейкозом никаких осложнений, связанных с вакциной. Много было страхов, что сама по себе вакцинация может вызывать рецидив заболевания, но мы таких случаев не наблюдаем. Среди наших пациентов есть больные ХЛЛ, которые прошли не только первичную вакцинацию от коронавируса, но уже дважды сделали повторную бустерную прививку с интервалом 6 месяцев. Даже если после вакцинации протективный титр антител не определяется, инфекция COVID-19 протекает у них по оптимистичному сценарию. Это даёт основания думать, что клеточный иммунитет к инфекции у данной группы больных всё-таки формируется, - продолжает Ольга Алёшина.

 

Определить наличие и уровень Т-клеточного иммунитета не так просто, как определить антительную защиту: оценивая с помощью имеющихся тестов один компонент клеточного иммунитета, мы не оцениваем другие его компоненты. Именно поэтому отрицательный результат анализа на наличие Т-клеток, который стандартно выполняется в клинических лабораториях, не может считаться однозначным подтверждением отсутствия клеточной памяти организма на коронавирус как таковой.

 

Иммунитет - очень сложная многогранная система, здесь по одному параметру окончательные выводы делать нельзя. Было бы не просто интересно, а очень важно и для самой фундаментальной иммунологии, и для клинической онкогематологии провести совместное научное исследование и понять, каким образом нарабатывается клеточная память в отношении вирусных инфекций у пациентов с разными формами злокачественных заболеваний крови.

 

                                                                            «Да» с оговорками

 

Таким образом, на вопрос, нужно или нет прививать гематологических и онкогематологических больных, у которых иммунитет обычно реагирует нелинейно, ответ однозначный - «да» в большей части случаев. Однако есть «но», которые тоже надо учитывать. Это и есть тот самый персонализированный подход.

 

- Антитела не вырабатываются, в то же время применяется активная тактика вакцинации - на первый взгляд, неожиданный подход. Но только на первый. Вопреки стандартным представлениям о том, что при отсутствии иммунного ответа на первую прививку повторять её нецелесообразно, в гематологии и онкогематологии иной подход: когда у пациента после вакцинации не появились антитела, врач не должен говорить: «Ну и не надо». Прививать пациентов с заболеваниями крови можно и нужно. Причём, некоторых даже более интенсивно - каждые полгода, особенно при неэффективности вакцинации, как бы парадоксально это ни казалось. Учитывая, что на фоне иммунотерапии эффективность вакцинации снижается, мы рекомендуем прививать гематологических и онкогематологических больных не позже, чем за неделю до начала терапии вообще, и за 2 недели до начала иммунотерапии, в частности, - разъясняет Ольга Алёшина.

 

Она поясняет, что не ставится целью просто тренировать у данной когорты   пациентов гуморальный иммунитет, а делается расчёт на формирование, ещё и клеточного иммунитета, что куда важнее. В федеральном Центре гематологии для профилактики коронавирусной инфекции у больных с патологиями крови используют также моноклональные антитела. Такое дополнение к «обычной» вакцинации для них крайне важно.    

 

Говоря о персонализации вакцинопрофилактики, следует отдельно остановиться на пациентах с гематологическими заболеваниями аутоиммунного генеза, в частности, аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), иммунной тромбоцитопенией (ИТП), тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП). Это именно те случаи, напоминает Ольга Алёшина, когда и вакцинация, и перенесённая вирусная инфекция могут активировать основное заболевание. Как в российском, так и в мировом гематологическом сообществе достигнуто единство мнений: к вакцинопрофилактике в отношении данной группы пациентов необходимо подходить особо внимательно, при этом их всё равно следует рассматривать как кандидатов для прививки, потому что, как уже сказано, сама по себе коронавирусная инфекция способна спровоцировать рецидив АИГА, ИТП и ТТП.

 

Но если риски, обусловленные прививкой и болезнью, равны, то каковы критерии отбора пациентов с аутоиммунными заболеваниями крови для проведения вакцинопрофилактики COVID-19?

 

- Мы рекомендуем - и то же самое отражено в зарубежных клинических рекомендациях - прививать в обычном режиме пациентов с АИГА и ТТП, которые находятся в ремиссии и вне терапии. Это снижает риск рецидива основного аутоиммунного заболевания при заражении вирусной инфекцией. Между тем, сочетание основного заболевания с COVID-19 значительно более неблагоприятно в плане прогноза, нежели просто рецидив основой болезни, - объясняет специалист.  

 

Что касается пациентов, которые в данный момент находятся на терапии, здесь, по словам Ольги Алёшиной, подход к вакцинации также должен быть индивидуальным с учётом того, какая именно терапия проводится данному больному. Есть разные лекарственные схемы, включающие химиопрепараты и моноклональные антитела, что диктует разные подходы к вакцинации: в одном случае прививать можно во время терапии, в другом - либо до, либо после неё с отсрочкой не меньше месяца.

 

                                                                            Внимание, коллеги! 

 

Специалисты НМИЦ гематологии уже опубликовали результаты своих клинических наблюдений и научно-обоснованные выводы об особенностях вакцинации гематологических и онкогематологических пациентов. Эти рекомендации, подчеркивает Ольга Алёшина, адресованы не только собственно гематологам и трансфузиологам, но также терапевтам, особенно тем, кто работает в прививочных кабинетах. Разумеется, в идеале пациент гематологического профиля должен принимать решение о вакцинации совместно со своим лечащим врачом. Но нельзя исключить ситуации, когда такое решение больной принимает сам и обращается непосредственно в пункт вакцинации. В этом случае эффективность прививки и её возможные неблагоприятные последствия в значительной степени зависят от того, насколько информирован по данной теме сидящий на приёме терапевт.

 

Вообще к уровню квалификации врачей, работающих в прививочных пунктах, изначально должны были быть предъявлены высокие требования: как необоснованные допуски к прививкам, так и необоснованные медотводы от вакцинации наносят вред в равной мере.

 

- В инструкциях ко многим вакцинам от COVID-19, включая отечественные, указано, что в случае онкологического заболевания следует относиться к вакцинации данным препаратом с осторожностью. Многие врачи воспринимают такую формулировку как противопоказание и этим руководствуются. Для них проще не прививать пациента вообще, чем разбираться в тонкостях его клинической ситуации, то есть проявлять ту самую осторожность, упомянутую разработчиком вакцины. Я призываю коллег руководствоваться рекомендациями о вакцинации против COVID-19    и лечении этого заболевания у гематологических и онкогематологических пациентов, изданными под редакцией академика РАН Ирины Поддубной.  При подготовке «методички» использовались не теоретические предположения, а результаты реальных клинических наблюдений большого числа специалистов, они достоверны, - подчёркивает Ольга Алёшина. 

 

В завершение остаётся посетовать на то, что разработчики вакцин против коронавирусной инфекции, включая российский «Спутник», не проводили отдельные рандомизированные клинические исследования по их применению у гематологических и онкогематологических больных. Это заведомо сняло бы многие вопросы врачей и пациентов, позволило развеять страхи и предубеждения.

 

 

Елена БУШ, обозреватель «МГ».

 

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru