Вы здесь

Быть на шаг впереди

Эндоскопия: прошлое, настоящее, будущее

Эндоскопическое отделение университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова выполняет самые сложные эндоскопические вмешательства. О развитии этого направления в медицине, его перспективах рассказал заведующий этим подразделением, доцент кафедры хирургии Института клинической медицины Сеченовского университета, выполнивший тысячи таких операций, кандидат медицинских наук Павел ПАВЛОВ.

 

– Павел Владимирович, технические возможности эндоскопии с каждым годом улучшаются. В каких случаях эндоскопическое обследование служит золотым стандартом?

 

- Если мы говорим об обследовании пищеварительного тракта, то в настоящее время в поиске предопухолевых заболеваний, малых новообразований доброкачественной природы и ранних злокачественных альтернативы для эндоскопии просто не существует. Что я имею в виду? Возьмем гастроскопию, прежде всего называем рак желудка, его в России и в мире очень много. В последние годы появилась тенденция к уменьшению его количества. На мой взгляд, это произошло по двум причинам: во-первых, эндоскописты стали на самых ранних этапах диагностировать предопухолевую патологию, которой для рака желудка является хронический гастрит с формированием атрофии и кишечной метаплазией эпителия. Ранняя диагностика атрофического гастрита – это его выявление на ранних этапах и подтверждение, когда мы берем биопсию. Последующее адекватное лечение врачами-гастроэнтерологами приводит к тому, что симптомы и проявления хронического гастрита утихают. Соответственно, не формируется обширных очагов атрофии, метаплазии и дисплазии и ситуация не доходит до рака. Работа в тандеме врача-эндоскописта и гастроэнтеролога привела к тому, что в настоящее время во всем мире, точнее, в той его части, где гастроскопия делается не тогда, когда появляются симптомы, а просто профилактически, уменьшается количество онкологических заболеваний желудка. Это можно условно назвать диспансеризацией. То есть обследование здоровых и без жалоб пациентов дает отличные результаты.

 

Когда мы говорим о раке кишки, то в большинстве случаев, предраками в этом случае являются полиповидные аденомы или, в просторечии, полипы. Малые формы, когда размер всего несколько миллиметров, не диагностируются никаким другим способом, кроме диагностической колоноскопии. Современные эндоскопические инструменты и оборудование позволяют убрать такие новообразования уже при первом обращении. Тем самым, удалив аденому, мы добиваемся того, что у человека в дальнейшем этот опасный недуг не формируется. Достаточно периодически проходить обследования толстой кишки (в зависимости от возраста до 5 лет перерыв между исследованиями), это будет гарантией того, что пациент никогда им не заболеет. Да, в настоящее время существуют определенные альтернативы, предположим, для колоректального рака - определение кала на скрытую кровь. Но, исходя из самого названия, этот метод пока что не является избирательным, и любая кровь, попадающая в просвет пищеварительного тракта, вызовет положительную реакцию, как то: чистка зубов и какие-то иные травмы, которые возникают вследствие обычной жизни человека. Исследование кала на скрытую кровь является важным, но, к сожалению, пока что позволяет выделить те группы пациентов, которым уже пора идти на колоноскопию. Иногда, к сожалению, даже бывает поздновато, то есть крупные злокачественные новообразования и крупные полипы выделяют кровь. Всё это приводит человека на колоноскопию, если он хочет дальше быть здоровым и счастливым.

 

- Но бытует мнение, даже среди медработников, что колоноскопия не может охватить все участки кишки. Это так или заблуждение?

 

- Колоноскопия современными аппаратами позволяет оценивать всю толстую кишку. Это святая обязанность эндоскописта не оставить ни одной «слепой» зоны. Более того, в нашей клинике принято не только осматривать весь орган, но и небольшой участок тонкой кишки, пройдя через клапан, который соединяет их. Называется он «Баугиниева заслонка». Проходя сквозь нее, мы изучаем нижнюю часть тонкой кишки. Это тоже очень важно, например при болезни Крона.

 

Профессиональное отношение к своей работе, к своим пациентам должно быть в любой клинике. Мы всегда смотрим тонкую кишку, потому что работаем рядом с отделениями, которые занимаются патологиями тонкой кишки. Доведя процесс до автоматизма, каждое исследование заканчиваем обязательным проведением колоноскопа в самый нижний отдел тонкой кишки, это важно для ряда заболеваний. Формально это выполнять не нужно, но мы делаем, что и приносит свои положительные результаты.

 

- С какими симптомами чаще всего люди приходят на эндоскопию? Какие исследования приходится делать чаще всего в вашем отделении?

 

- Мы проводим все исследования, и гастро-, и колоно-, и бронхоскопию, конечно же и эндоскопические ультразвуковые исследования и вмешательства на печеночных протоках. Много делаем эндоскопических хирургических вмешательств по удалению новообразований толстой кишки, желудка, пищевода, лечим пациентов с дивертикулом Ценкера, когда в глотке формируется углубление, в которое попадает пища, лечим ахалазию (нераскрытие) кардии. Чисто хирургические вмешательства (на моей памяти раньше этим эндоскопия не занималась), останавливаем кровотечения... Что касается пищеварительного тракта, то по соотношению гастроскопии и колоноскопии в целом в России оно равно 1 : 8. У нас в университетской клинической больнице № 2 это соотношение примерно 1 : 2, то есть мы выполняем большое количество колоноскопий потому, что клиника специализированная, есть два колопроктологических отделения, отделение хронических заболеваний кишки. Поэтому исследований толстой кишки очень и очень много.

 

- Мы живем в постковидное время, бронхоскопия не стала более востребованной?

 

- В нашей клинике есть пульмонологическое отделение, которое занимается патологией легких. Таких исследований делается меньше в России и у нас, но специфических изменений в бронхах не так много. Мы смотрим не легочную ткань, а бронхи, т.е. трубчатые структуры, которые соединяют гортань с легкими. В настоящее время эндоскопы проходят примерно до бронхов пятого порядка, тогда как суммарно этих ветвлений до 20. Что касается ковида, в нашей клинике он дал повышенную нагрузку на врачей пульмонологов, но для эндоскопии дыхательных путей принципиально ничего не изменилось. Потому что мы знаем, что вирус в меньшей степени поражает бронхи, а в большей - саму легочную ткань.

 

– Как правильно разделить эндоскопическую диагностику и лечение? Должны ли быть разделены два этих направления? И нужно ли иметь кабинеты для проведения эндоскопической диагностики в каждой поликлинике?

 

- Нет, это абсолютно инь и янь, правая и левая рука единого целого. В 2002 г., когда я пришел в эндоскопию, в большей степени это было диагностическое направление медицины. То есть просто смотрели, в крайнем случае брали биопсию, за редким исключением удаляли полипы. Сейчас эндоскопия – это огромное количество способов лечебного воздействия на ту или иную патологию. Это и остановка кровотечения, и удаление камней из протоков печени, и перевязка варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом, и удаление крупных новообразований, включая очень большие, больше 10-15 см из просвета желудка или кишки, выход в соседние органы, помощь пациентам с нарушением питания, когда у пациента есть дивертикул Ценкера, ахалазия кардии или даже рак полых органов. Во всех этих случаях эндоскопия помогает абсолютно простыми, часто малоинвазивными методами восстановить естественные функции и потребности организма.

 

Современная эндоскопия - совершенно безопасное направление медицины, диагностические осложнения встречаются реже, чем при посещении стоматологов. Да, мы вторгаемся во внутренние сферы человеческого организма, проходим естественными путями, как человек проходит по пещере. То есть «в подземном мире» мы стены не разрушаем, а просто заглядываем туда, куда так или иначе можно попасть естественным путем.

 

Относительно нахождения эндоскопии в каждой поликлинике. Это такой сложный финансово-логистический вопрос. В настоящее время столичная система здравоохранения идет по пути укрупнения, формирования крупных эндоскопических центров, их сейчас 3 в Москве.

 

Здесь очень много нюансов, например, в таких центрах проще контролировать работу, более качественный подход к обработке эндоскопического оборудования. Преимущество - большая концентрация профессионалов. Всегда есть возможность спросить у коллеги, что это такое, что делать в случае сложностей, в какой-то момент попросить помощи. А единственный эндоскопист в поликлинике - он даже наркоз там не может провести по положению. Более того, на базе поликлиники и анестезиологи не могут проводить анестезиологические пособия. Сейчас мы ведем речь о большом городе. Если же говорить о малых городах, поселках, то там, конечно, ситуация иного порядка. Вероятно, эндоскописта стоит максимально приближать к населению, особенно для выполнения простых эндоскопических вмешательств. Например, при желудочном кровотечении, когда специалист имеет возможность сжечь или пережать кровоточащий сосуд, спасти пациенту жизнь здесь и сейчас. А санитарной авиацией или скорой помощью вести куда-то бывает очень далеко, упущенное время может привести к смертельному исходу. Страна у нас большая, и подходы должны быть разные.

 

 - Сегодня многие хирурги освоили лапароскопические вмешательства. Как вы считаете, можно ли точно так же общим хирургам освоить эндоскопию? И почему этого не надо делать?

 

- Эндоскопия изначально выделилась из гастроэнтерологии, то есть первыми показаниями были осмотр у пациентов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Но по мере развития технологий эндоскопия стала исследовать и другие органы: дыхательные пути, мочеполовые, толстую кишку и очень многое, где есть естественные отверстия, но, соответственно, дрейфовала от диагностической терапии к хирургии. И сейчас остановилась где-то на середине между этими специальностями. Могут ли быть хирурги эндоскопистами? Да, конечно, могут. Я, например, начинал в хирургии, но позже понял, что это не совсем моё и перешел в эндоскопию. Но эндоскопия является абсолютно самостоятельной специальностью, и совмещать качественно, выполняя оба действия, крайне затруднительно. Иметь «титул» лучшего хирурга среди эндоскопистов или лучшего эндоскописта среди хирургов, это было бы неприятно. То есть требуются специфические знания и навыки. А объять необъятное – занятие опасное.

 

- В отделении диагностической лечебной эндоскопии Сеченовского университета постоянно внедряются новые методы обследования и лечения. Каковы ваши последние достижения?

 

- В настоящее время наше отделение выполняет все представленные методы обследования и лечения, которые существуют в России и за рубежом. Самые передовые методы вмешательства: лечение пациентов с кардиоспазмом, дивертикулом Ценкера, ожирением, опухолями, суживающими просвет кишки. А самое главное - удаление злокачественных новообразований пищевода, желудка и толстой кишки на ранних стадиях. Контактируем с коллегами в России и за рубежом. Сравнивая наше развитие, можно сделать вывод: мы находимся на верхнем уровне современных достижений.

 

- Альянс гастроэнтеролога, колопроктолога и эндоскописта в диагностике и лечении заболеваний толстой кишки, наверное, трудно переоценить. Как он осуществляется на практике в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко?

 

- Альянс хирургии, колопроктологии и эндоскопии является естественным. Предположим, у пациента болезнь Крона, язвенное поражение пищеварительного тракта. Это заболевание может поражать весь пищеварительный тракт - от корня языка до заднего прохода. Но чаще всего страдает тонкая кишка, хотя и распространение на толстую встречается нередко. Если заболевание распознано рано и удалось подобрать адекватную терапию, то такой пациент остается под наблюдением гастроэнтеролога, ему  периодически проводят эндоскопические исследования, в том числе для оценки состояния органов. Но если он обратился поздно и заболевание зашло слишком далеко, оно резистентно к современным терапевтическим методам. Тогда подключается хирургия. Хирурги удаляют тот участок кишки, который уже безвозвратно потерян - с язвами, сужениями, где пища перестала проходить. Здесь терапия - в хирургии.

 

Или взять желчнокаменную болезнь. Гастроэнтерологи лечат этот недуг до тех пор, пока камни не начнут сильно беспокоить пациента. Если они находятся в желчном пузыре, то пациент уходит к хирургам на лапароскопическую холецистэктомию, если они появляются в печеночных протоках, то в этом момент подключают нас, эндоскопистов, и мы заходим в печеночные протоки через рот, попадаем через двенадцатиперстную кишку, достаем оттуда камни. В зависимости от того, что у пациента, он опять направляется или в хирургию или в терапию. И так во множестве направлений. Это все очень трудно разделить. Раньше же не было такой специализации. Врачи лечили пневмонию, горячку рожениц, травмы, а также делали разрез, выпуская гной или вправляли кости. Наше нынешнее разделение, безусловно, связано с прогрессом науки, но медицина едина, нельзя быть специалистом по левой руке, и поэтому альянс хирурга, гастроэнтеролога и эндоскописта естественен и неизбежен. Из этого союза в обозримом будущем вряд ли будет исключено какое-то звено.

 

- В интервью корреспонденту газеты «Сеченовец» вы сказали, что личность врача должна состоять из нескольких аспектов – профессионализма, знания, навыков и умения организовать рабочий процесс, психологии и педагогики. Наверное, чтобы соответствовать таким требованиям, надо быть человеком железной воли, иметь крепкое физическое и психическое здоровье. Эндоскопия - это специальность молодых или уже профессионалов, много лет проработавших в этой области?

 

- В нашей сфере есть и молодые ученые, это естественно, потому что без притока свежих умов, сердец и крови специальность быстро погибнет. Но есть мэтры - профессора, доктора наук, кладези знаний, умений, информации и опыта, которым они готовы делиться с молодыми коллегами. Безусловно, выдерживать длительные вмешательства физически реально очень тяжело, ведь операции часто длятся по 6 часов и больше. Но является ли это прерогативой только молодости? Как говорится, если бы молодость знала, если бы старость могла. Физические кондиции в любой специальности важны. В настоящее время формируется более адекватный подход к здоровому образу жизни. В моей юности курили буквально все, это были 90-е годы. Сейчас курящих студентов очень мало, общее направление - на красоту физического тела и глубину мысли. Этот запрос существует в обществе, и очень многие врачи на него ориентируются. Безусловно, своим поведением можно повлиять на человека. Например, с моей подачи множество пациентов бросили курить.

 

- Какими знаниями и навыками должны обладать молодые ординаторы, если они выбирают специальность эндоскописта? Кому предпочтительно выбрать такую профессиональную траекторию – мужчине или женщине?

 

- Да, есть специальности, которые имеют свою какую-то гендерную направленность. То есть традиционно считается, что хирургия - более мужская специальность, потому что она более кровавая, требует больше каких-то решительных действий, но естественно, не без исключений. В нашем случае всё не так, и наши грани не так четко очерчены. Есть в нашей специальности и конкретно в моем отделении и мужчины и женщины, и принципиальной разницы, я думаю, вы не увидите. В разных административных округах страны главными эндоскопистами являются где-то мужчины, где-то женщины, и показывают различные результаты и те и другие. У нас есть ординаторы, мы выпустили в этом году уже третью их генерацию, 1 сентября пришли новые. Будем растить из них профессионалов.

 

- А если говорить о качествах характера, которыми должен обладать молодой врач, если хочет выбрать именно эндоскопию в качестве будущей специализации?

 

- Как и в любом деле, где человек чего-то хочет добиться, должно быть упорство и энергичность. То есть талант без трудолюбия – ничто. Наша специальность еще подразумевает широкий кругозор по смежным специальностям. Мы должны понимать в хирургии, гастроэнтерологии, пульмонологии, колопроктологии, онкологии, в ультразвуке, рентгене, гистологии. Это я сейчас загибал пальцы и насчитал уже 8, а на самом деле направлений, о которых мы должны иметь представление, намного больше. Причем по ряду случаев специалисты-хирурги советуются с нами, как надо дальше вести пациентов после различных вмешательств - комбинированных, эндоскопических или хирургических. Наше знание и понимание процесса очень сильно может повлиять на здоровье пациента.

 

- Насколько популярна ваша специальность у студентов медицинских вузов? Вы ведь ведете занятия?

 

- Каждый год мы ведем факультатив по эндоскопии. В учебной программе нет специальных часов, но существует электив, который каждый год набирает 40-50 студентов. Это достаточно много с учетом узкой направленности. И количество эндоскопистов – ординаторов и аспирантов каждый год растет. Интерес к этой специальности гораздо выше, чем в те годы, когда я начинал ею заниматься. Сменилась техническая составляющая, эндоскопы сильно изменились. Если раньше в фиброволокно надо было смотреть одним глазом, то сегодня это HD-мониторы, сверхгибкие аппараты, стерилизация, операции и все то, что влечет молодежь, появилось и в эндоскопии. Раньше было немыслимо войти в брюшную полость через стенку желудка, а сейчас мы это делаем. Специальность бурно разрослась за последние 10 лет. Это было связано с ростом технологий, сменой аналоговых технологий на цифровые. Множество хирургических операций мы смогли делать сами более безопасно для пациента, не теряя качества.

 

- Удается ли вам участвовать в международных конференциях, несмотря на введенные Западом санкции? И как относятся к выступлениям российских ученых иностранные коллеги?

 

- Сейчас крайне сужено окно для международного общения. Но вот я был в Екатеринбурге, там шла трансляция японских коллег, выступивших на ежегодном форуме «УралЭндо». Я там модерировал и читал доклад.

 

- Как быть теперь с клиническими рекомендациями, нам нужно их придерживаться или всё же теперь нужны свои, учитывая изменившуюся обстановку?

 

- Международные рекомендации в России имеют формальное значение, там есть свои условия, под которые они заточены. Далеко не всё выполнимо у нас, и далеко не всё наше выполнимо у них. Слепое следование их догмам и любым догмам - это неверно. На моей памяти рекомендации по стентированию рака толстой кишки сменились на противоположные, то есть то, что было нельзя совершенно, стало крайне желательно. Поэтому любые рекомендации, кстати, как и в Европе, есть так называемый Итальянский консенсус, когда не отменяется ответственность врача при глупом следовании рекомендациям. И с другой стороны, если врач следует рекомендациям, верно их интерпретировав, и даже если это вызовет смерть пациента, он не будет нести ответственность. Но нам нужны свои национальные рекомендации по разным направлениям. Такие рекомендации формируются в настоящее время, в том числе по эндоскопии. Я являюсь одним из авторов национальных клинических рекомендаций. Они будут иметь юридическую силу.

 

- На ваш взгляд, как будет развиваться эндоскопия в обозримом будущем и какие новые методики могут изменить представление о ней?

 

- Эндоскопия смещается в расширение объема хирургических вмешательств, в другие направления. Ряд современных эндоскопов позволяют выполнять, предположим, прижизненную гистологию, для ранней диагностики новообразований, и одновременно с этим - удаление. Важнейшее направление, которое в настоящее время слабо развито во всем мире, кроме Японии, - это искусственный интеллект. В эндоскопию он пришел совсем недавно и находится на базовом зачаточном уровне. Тогда как в рентгенологии искусственный интеллект в диагностике патологии грудной клетки имеет очень важное значение. Думаю, скоро искусственный интеллект и в эндоскопии будет не менее широко шагать.

 

Эндоскопия позволяет чаще всего сохранить орган. Приведу один случай - удаление аденомы прямой кишки у пациентки 80 лет. Это было новообразование 15 см в диаметре, тяжелая сопутствующая патология: сахарный диабет, инфаркты, паркинсонизм, перелом шейки бедра. Бабушку никто не хотел брать, она не пережила бы хирургического вмешательства. Мы предложили свои услуги. Работая двумя бригадами, за 14 часов отделили опухоль от стенки прямой кишки и извлекли её единым блоком. Через неделю она была выписана из стационара, полностью выздоровела. Спустя год приезжала к нам на контроль. Функция полностью восстановилась.

 

Будем и впредь оставаться в фарватере востребованности и двигаться по восходящей линии и в чем-то оставаться первопроходцами. Вообще профессия врача, если ей служить по совести, предполагает постоянное соучастие в жизни других людей. Как считается в наших кругах, это не просто профессия, а образ жизни, который мы выбрали. Имя ему – ответственность за здоровье россиян, где наука, знание, работа – всё во имя здоровья пациентов.

Беседу вел Алексей ПАПЫРИН.

Из досье «МГ»

Заведующий отделением диагностической и лечебной эндоскопии Сеченовского университета, кандидат медицинских наук Павел Владимирович Павлов за годы работы по специальности в совершенстве овладел большинством навыков диагностической и лечебной эндоскопии, участвовал в изучении, внедрении и практическом применении всех классических (ЭГДС, колоноскопии, бронхоскопии), а также самых современных методов обследования и лечения.

Помимо активной практической работы Павел Владимирович постоянно посещает научные конференции в качестве слушателя и докладчика (около 20 раз выступал с докладами, общее количество печатных работ - около 50, из них по теме диссертации - около 40). Он - сопредседатель, член исполнительного комитета Московского отделения Российского эндоскопического общества (РЭндО), а также член Российской ассоциации специалистов эндоскопической ультрасонографии (РАСЭУС), Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Всемирного общества интервенционной гастроинтестинальной эндоскопии (SGI).

С августа 2016 г. Павел Владимирович заведует эндоскопическим отделением УКБ № 2 Сеченовского университета, где, проявляя лидерские качества, активно участвует в практической и научной деятельности, делится опытом, знаниями и умениями с молодыми специалистами.

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru