Успеть запрыгнуть в быстро идущий поезд

Не бывает безвыходных ситуаций. Решение обязательно найдется. Надо только сконцентрироваться и, как  говорится, включить мозги. Напряженность момента способствует поиску путей, что собственно  в ряде случаев нашло подтверждение в период пандемии COVID-19 с её карантином и самоизоляцией, внесшей изменения не только в повседневную жизнь людей, но и в деятельность медицинских учреждений. Часть  больниц были перепрофилированы, а многие встали перед вопросом: как быть дальше, как, например, осуществлять реабилитационную работу у детей.

                            Дистанционный  …стационар

До того, как случилась пандемия, все было ясно. Но пришел коронавирус, и привычный алгоритм  сломался.

-Мы не понимали, какая может быть реабилитация, если плановые стационары закрыты. Её непрерывность оказалась под угрозой срыва, - призналась директор Научно-практического центра детской психоневрологии Департамента здравоохранения Москвы, главный внештатный специалист Минздрава России  по детской реабилитации Татьяна Батышева. - А для детей с хронической неврологической патологией чрезвычайно важны регулярность и непрерывность реабилитационных мероприятий. Как показывает наш опыт, ребенку первого года жизни необходимо минимум 5-6 реабилитационных курсов в год. Ребенку в возрасте от 1 до 3 лет -  минимум 4-5 курсов. Старше 3 лет - 3-4 курса в год.

В ситуации пандемии потребовалась принципиально новая технология, новая форма взаимодействия с пациентами, которая бы позволила не потерять достигнутое. Она должна была сочетать эффективность реабилитационной помощи с эпидемической безопасностью. И такой формой стал дистанционный дневной стационар с использованием цифровых технологий.

-Именно он оказался наиболее возможным вариантом в непростое время, позволившим нам остаться вместе со своими пациентами, - поделилась опытом Т.Батышева на  прошедшем недавно III Национальном междисциплинарном конгрессе "Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии: традиции и инновации", кстати,   инициатором которого  она и является.

Создание дистанционного дневного стационара было осуществлено  НПЦ детской психоневрологии совместно с НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента,  РУДН и РНИМУ. Основой новой модели реабилитации служит защищенная  цифровая платформа, где у каждого малыша формируется свой личный кабинет и календарь занятий.

Как подчеркнула Т.Батышева, одним из условий эффективности данного формата является  работа мультидисциплинарной реабилитационной команды. В ее состав впервые под номером один вошла не только мама, а вся семья пациента, находившаяся в это время в изоляции.  Руководителем был лечащий врач (в данной ситуации - врач невролог). Группа включала также врача лечебной физкультуры, инструктора ЛФК, медицинскую сестру-координатора, логопеда, психолога, по показаниям привлекались  разные  врачи-специалисты.

Задачи мультидисциплинарной команды заключались  в контроле клинического состояния малыша, организации обучения реабилитационным мероприятиям и оценке эффективности проводимой реабилитации.

-Мы поняли, что основным условием для всей команды должны были быть доверие, высокие показатели  эмоционального интеллекта, чтобы наладить контакт с родителями и с малышом. И в этом  первоначально заключалась  проблема и сложность, - поведала Т.Батышева.

Распределили роли, провели тестирование и составили несколько команд с учетом психологических особенностей каждого члена профессионального медицинского  сообщества. Были выделены  генератор идей,  гармонизатор отношений,   оценивающий контролер, воплотитель идей, гарант качества и т.д.

-Строго придерживались именно такого составления команды, что дало максимальный результат,  команды работали как единый организм, - рассказала Т.Батышева.

При подготовке и проведении дистанционного курса реабилитации анализировали медицинскую документацию, обследовали малыша, выясняли условия, в которых  он будет заниматься (наличие средств реабилитации, места для занятий), формулировали реабилитационный диагноз, ставили цели и задачи реабилитационного курса.

Результаты занятий записывались,  и по итогам их проведения врачи получали доступ к видеозаписи для последующего использования в мониторинге состояния здоровья ребенка. И родители, и члены медицинского сообщества могли  в любой момент посмотреть, как проходили реабилитационные мероприятия. После каждого занятия родители получали задание, выполнение которого фиксировалось на сайте, вели дневник состояния малыша, например, перед началом занятий по лечебной физкультуре мама должна была оценить пульс, давление, частоту дыхания. То же самое сделать по окончании. В помощь родителям на сайте была размещена библиотека тщательно отобранных  материалов. Нередко специалисты снимали и монтировали видеосюжеты на основе подступающих от мам и пап вопросов - все для того, чтобы укрепить взаимопонимание.

Интересно, что индивидуальное расписание занятий ребенка составлялось с учетом особенностей времени его сна и бодрствования. Скажем, ребенок-жаворонок  получал процедуры в первой половине дня, а ребенок-сова  - во второй, то есть в максимально комфортное для него время, что сказалось на результатах.

Каждую неделю специалисты подводили итоги. Динамика развития ребенка  документировалась, в том числе и письменно.

                                                                  Коротко о главном

По словам Т.Батышевой, за период пандемии в Научно-практическом центре детской психоневрологии  дистанционно было реабилитировано более 2 тысяч детей с психоневрологической патологией. Это - главный итог, а кроме того, разработаны и внедрены в практику дистанционного дневного стационара образовательные программы для различных специалистов мультидисциплинарной команды. Сформирован блок занятий, направленных на коррекцию двигательных и ментальных функций в игровой форме  с разбивкой по возрасту. В рамках деятельности психологической службы помощь трансформировалась  из психологической коррекции нарушений у малыша в семейную психотерапию, что существенно улучшило  детско-родительские отношения и микроклимат в семье в целом.

Возможность постоянной связи "врач-пациент" значительно повысила приверженность лечению как со стороны  малышей, так со стороны родителей, которые раньше  демонстрировали низкие показатели комплаентности.

-Безусловно,  ничто никогда не заменит    очную реабилитацию. Но цифровые технологии в любом случае уже входят, вошли в нашу жизнь и демонстрируют эффективность, - отметила Т.Батышева.

По её словам, они  позволяют увеличить  территориальный охват медицинской помощью,  поскольку расстояние в этой ситуации - не помеха. При дистанционном формате отсутствуют культурные и религиозные препятствия  для проведения реабилитационных мероприятий. Есть возможность привлечь специалистов любого уровня и постоянно контролировать качество.

Для крайне тяжелых и нетранспортабельных пациентов  дистанционная реабилитация - единственный выход. Она комфортна для пациентов с нарушением социализации, поскольку превращается в элемент игры, безопасна для ослабленных детей и детей с иммунными нарушениями.

Главное  для её осуществления, чтобы была  высокая мотивация семьи и пациента и, конечно, бесперебойная интернет-связь.

Вот так пандемия сподвигла к поиску новых форм работы.

Следует сказать, что созданная платформа позволяет реабилитировать не только неврологических больных, но и пациентов  другого профиля, например, перенесших COVID.

Возможно также создание очно-заочных вариантов цифровой реабилитации ( какой-то блок осуществляется в очном режиме и какой-то  в заочном).

                                                                  Междисциплинарность и раннее начало

-Цифровая медицина может быть использована практически на всех этапах  медицинской реабилитации, - подчеркнула Т.Батышева, выступая на конгрессе, ставшем, по выражению директора Департамента  медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елены Байбариной, серьезным мероприятием межведомственного характера (Кстати, проходившем тоже в онлайн-пространстве). В его работе приняли участие, помимо детских реабилитологов, неврологи, педиатры, ортопеды,  травматологи, курортологи, психологи, дефектологи и другие специалисты.  Обсуждались вопросы реабилитационной поддержки детей с врожденной и наследственной патологией, последствиями травм центральной нервной системы, цереброваскулярными болезнями, онкологическими заболеваниями, патологией двигательной и психической сферы.  Одной из центральных тем, особо интересовавших слушателей, стала реабилитация детей, перенесших коронавирусную инфекцию.

В ходе мероприятия рассматривались различные технологии реабилитации: от робототехники до традиционных остеопатических методик. Были затронуты проблемы пациентов разных возрастов, начиная с  младенчества. Как отметил в своем приветствии директор НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова  академик РАН Геннадий Сухих, успешное развитие современных перинатальных технологий и прогресс  в области неонатальной хирургии значительно повысили эффективность выхаживания детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, привели к существенному снижению смертности от врожденных пороков развития. Но при этом увеличилось количество малышей, требующих комплексной медицинской реабилитации. А залогом ее успеха у детей с врожденными и перинатальными заболеваниями является тесное профессиональное взаимодействие специалистов разного профиля и раннее, буквально с первых дней жизни, начало восстановительных мероприятий.

Технологиям реабилитации малышей, перенесших тяжелую патологию в перинатальном периоде,  был посвящен отдельный симпозиум.

К сожалению, число детей-инвалидов в стране растет и достигло 670 тыс. - цифра, сопоставимая с населением крупного областного центра, такого, например, как Ярославль. Из них более 160 тыс. -  инвалиды вследствие неврологических заболеваний. По количеству - это как город Находка или Абакан. В структуре детской инвалидности РФ болезни нервной системы  занимают второе место. Но по тяжести, как отметила Т.Батышева,  неврологические пациенты, безусловно, на первом месте, поскольку у них множество нарушений: двигательные (спектр которых достаточно широк: от небольшой хромоты до  невозможности передвижения),  нарушения зрения, слуха, поведения, судорожные симптомы, задержка речи, трудности  формирования академических навыков.

О необходимости комплексного междисциплинарного подхода к реабилитации детей упоминалось практически  на всех заседаниях. Так, первый заместитель директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, профессор Светлана Валиуллина говорила о нейрореабилитации, раннем ее начале у детей с тяжелой нейротравмой.

Черепно-мозговая и спинальная травма  оставляют очень серьезные последствия: двигательные, неврологические, психические  и другие. В лечении  и восстановлении этой группы детей принимает участие огромная команда специалистов, порой до 40 человек.

-Необходимо начинать реабилитацию как можно раньше, как только ребенок вышел из критического состояния, как только  восстановлены витальные функции ( неважно, находится он в коме, на аппарате ИВЛ),  то есть еще в отделении реанимации, продолжать в палате интенсивной терапии или специализированном отделении, - сказала профессор. - Нужно вложить максимум усилий в ребенка в течение первых трех месяцев поле травмы, когда  имеется самая высокая возможность восстановления. После 6 месяцев она замедляется.

По словам С.Валиуллиной, если все делать своевременно и правильно, если работать с родителями в единой команде, если специалисты реабилитационной бригады будут понимать друг друга,  то  возможность восстановления ребенка велика, несмотря на то, что он получил, например, тяжелую ЧМТ.

Подчеркнув необходимость системного мультидисциплинарного подхода, С.Валиуллина   призвала помнить и об этических моментах:

-Порой  мы думаем, что ребенок, находящийся в вегетативном состоянии, не слышит, не видит, и позволяем себе при нем много чего обсуждать, забывая, что даже в таком состоянии он может  воспринимать окружающий мир.

Словом, на конгрессе  речь шла о различных аспектах реабилитации. Большое внимание  уделялось внедрению в практику Международной классификации функционирования, а также нового Порядка организации медицинской реабилитации детского населения, который вступит в действие с января будущего года. Конечно же, были определены задачи на ближайшее время.

-Ведущие реабилитологи, заведующие кафедрами, сотрудники  научных институтов  должны готовить специалистов, а специалисты должны приложить все силы, чтобы с 1 января 2021 года не просто вступил в силу приказ о порядке оказания реабилитационной помощи детям, а чтоб он полноценно  заработал,  - сказала Е.Байбарина. - И здесь значимо участие каждого человека. Нужно подготовить для страны  целую когорту новых специалистов (эрго-, кинезиоспециалистов и др.), о которых раньше мы  и не ведали, кто это такие. Следует хорошо знать Международную классификацию функционирования, потому что на ней основаны  главные направления лечения, огромное количество положений приказа по детской реабилитации.

Е.Байбарина призвала крепить междисциплинарное взаимодействие, научное, практическое и человеческое взаимопонимание во имя достижения лучших результатов.

Ребенок - растущий организм. Его развитие Т.Батышева сравнила с  быстро идущим поездом, на который можно просто опоздать. Можно попытаться попасть, но безуспешно. А можно, если повезет,  успеть запрыгнуть. Важно успеть вовремя!

                         Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ", Москва.