Отвечая требованиям времени

Как федеральные центры работают в условиях пандемии

Несмотря на трудности текущего периода, связанные с пандемией, федеральные клиники продолжают оказывать гражданам страны всю необходимую специализированную и высокотехнологичную помощь. Особенно остро в новых условиях встал вопрос лечения онкологических заболеваний. Об этом и о возможностях профилактики колоректального рака в преддверии Всемирного дня борьбы с раковыми заболеваниями (World Cancer Day) состоялась беседа главного редактора «МГ» Алексея
ПАПЫРИНА с директором Национального медицинского исследовательского центра колопроктологии им. А.Н.Рыжих Минздрава России профессором Сергеем АЧКАСОВЫМ.

Сергей Иванович – хирург высшей квалификационной категории, активно занимается научной работой, автор 273 печатных работ, 15 патентов на изобретения, 15 различных монографий и глав в учебниках, посвящённых колопроктологии и общей хирургии, соавтор национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению колопроктологических заболеваний. С.Ачкасов – член Ассоциации колопроктологов России, Европейского колопроктологического общества, Всемирной ассоциации университетских колоректальных хирургов, эксперт Росздравнадзора по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой
в федеральных специализированных медицинских учреждениях, а также медицинской помощи в рамках Национального проекта «Здоровье», применения лекарственных средств и изделий медицинского назначения и техники при выполнении услуг по специальности «колопроктология», «онкология», «хирургия».

– Сергей Иванович, цель Всемирного дня борьбы с раком
– привлечь внимание государства и общественности к глобальным проблемам онкологических заболеваний, а именно насторожить население в отношении собственного здоровья. Стимулировать органы власти к решению задач по своевременной диагностике и эффективному лечению рака. Одним из таких решений в стране стал новый порядок оказания медицинской помощи пациентам онкологического профиля, который определён Минздравом России. Учреждения, имеющие колопроктологические отделения, в том числе и ваш институт, вошли в этот порядок или вы считаете, что нужно внести изменения в принятый документ? Если да, то поделитесь своим отношением к установленным правилам. Если нет, что по вашему мнению нужно изменить?

– Есть две составляющие: если мы говорим о Порядке оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля (утверждённого приказом Минздрава России № 206н от 02.04.2010), то в нём прописано, что лечение и наблюдение пациента с колоректальным раком осуществляется на основе взаимодействия врачей-специалистов: колопроктолога, прошедшего усовершенствование по вопросам онкологии, и онколога. То есть колопроктолог не только может, но и должен оказывать помощь пациентам с колоректальным раком.

Вы же упомянули приказ № 116н Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2021 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». Я должен сказать, что прекрасно понимаю, почему этот ведомственный документ издан. Он абсолютно нужен, своевременен. И причины его разработки заключаются в том, что Минздрав России и онкологическое сообщество заинтересованы в том, чтобы происходила очень чёткая маршрутизация пациента с онкологическим заболеванием. Работа должна быть настолько структурирована, чтобы никто даже не задумывался куда необходимо направить пациента. Это позволит избежать потери такого драгоценного ресурса в онкологии, как время, на каждом из этапов оказания медицинской помощи.

На первый взгляд, возникают вопросы о том, как будут задействованы в диагностике и лечении злокачественных опухолей специалисты узкой направленности: гинекологи, эндокринологи, торакальные хирурги и т.д. Всегда считалось, что каждый врач должен заниматься только своим ремеслом, а не быть мастером на все руки. Например, я – колоректальный хирург, это достаточно узкая направленность, занимаюсь лечением злокачественных опухолей такой локализации всю жизнь, считаю, что добиваюсь хороших результатов. В моих руках аккумулируется огромный опыт работы именно в данной узкой области. То же самое касается национальных медицинских исследовательских центров, которые по определению являются медицинскими организациями – лидерами по своим профилям (Приказ Минздрава России № 309 от 07.04.2021. «Об утверждении Положения о формировании сети национальных медицинских исследовательских центров и об организации деятельности национальных медицинских исследовательских центров»).

Именно в них должны аккумулироваться наиболее сложные пациенты, нестандартные случаи.

В ситуациях, когда в регионе пациенту колопроктологического профиля со сложным клиническим случаем невозможно оказать специализированную медицинскую помощь, то посредством применения телемедицинских технологий мы маршрутизируем таких пациентов в НМИЦ колопроктологии. Часто бывают ситуации, когда ещё на месте принимается решение о том, что в выборе тактики лечения этого конкретного больного нужно отказаться от операции и прибегнуть к противоопухолевому лекарственному лечению, или наоборот. Зачастую мы пересматриваем диагнозы и подходы к лечению, потому что
в структуре НМИЦ существуют референсные центры, где принимают экспертное или так называемое второе мнение, чтобы выбрать наиболее правильную тактику лечения.

– Специалисты в области эпидемиологии и профилактики онкологических заболеваний дают неблагоприятный прогноз из-за пандемии коронавирусной инфекции и связанных с нею вынужденных перестроек в работе системы здравоохранения. По итогам 2020-2021 гг. в РФ произошло существенное снижение онкозаболеваемости, которое на самом деле является снижением её выявляемости. По мнению экспертов, в ближайшие годы это обернётся ростом доли запущенных случаев ЗНО. Согласны ли вы с таким пессимистичным прогнозом? Что следует предпринять на уровне федерального центра и регионов, чтобы минимизировать негативные последствия пандемии для онкологической ситуации в стране? В частности, как вы оцениваете целесообразность и эффективность онкоскрининга на колоректальный рак?

– Вы говорите не столько о пессимистичном прогнозе, сколько
о реалистичном, мы действительно находимся в такой реальности. Да, мы все работаем в условиях пандемии. Она изменила нашу жизнь. Ведь работа в сложной эпидемиологической обстановке – огромная нагрузка на систему здравоохранения в любой стране, и Россия не может быть исключением. Понятно, что привлекаются огромные силы и средства на оказание помощи больным COVID-19. Крайне важно, что Минздрав России сразу декларировал, что пандемия не должна останавливать оказание медицинской помощи онкологическим больным. Как бы трудно не было этого добиться, но объёмы ВМП и специализированной помощи не уменьшились, а даже увеличились, об этом можно судить в частности и по работе нашего центра. Естественно, нагрузка увеличилась, так как мы берём на себя потоки пациентов, которые не могут пройти курсы лечения в регионах, в том числе по причине сложной эпидемиологической обстановки, где ряд медицинских организаций перепрофилированы в инфекционные госпитали. Как результат – увеличилось количество телемедицинских консультаций, хирургических операций и пролеченных пациентов. В рамках работы НМИЦ, мы на постоянной основе проводим анализ состояния организации оказания медицинской помощи по профилю «колопроктология», включая колоректальный рак. И снижение первичной выявляемости заболеваний отмечается существенное, в том числе не только по колоректальному раку. Так к примеру, в 2019 г. число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом «геморрой» составляло 184 489, а уже в 2020 г. снизилось на 20% и составило 149 848 случаев. Мы понимаем, что количество больных с геморроем не уменьшилось, просто они не приходят на приём к специалисту, занимаясь самолечением, что прогнозируемо приведёт к росту доли более поздних стадий геморроя. Это очень плохо. Промедление не позволит применить малоинвазивные методики лечения, которые в более короткие сроки возвращают пациента к активному образу жизни.

Что касается колоректального рака, то даже в таких непростых обстоятельствах пандемии, мы уделяем ему самое пристальное внимание. Особенно разработке и внедрению скрининговых программ, так как раннее выявление рака – залог успешного лечения.

В настоящее время в рамках соглашений о сотрудничестве,
с целью снижения смертности населения, активно ведётся отработка методики скрининга колоректального рака в субъектах Российской Федерации, в том числе в Хабаровском крае, Тверской, Свердловской, Оренбургской, Астраханской, Московской областях.

Помимо этого, в НМИЦ колопроктологии разработан и осуществляется с 2020 г. план мероприятий в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», который включает в себя и меры по мотивации населения к своевременному прохождению программы диспансеризации, и скрининговые программы раннего выявления злокачественных новообразований, и повышение доступности и качества специализированной онкологической помощи, оказываемой в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

Так, за 2021 г. были разработаны и выпущены информационные плакаты и буклеты общим тиражом более 10 тыс. штук, отражающие основную информацию по скрининговой колоноскопии, важности выполнения эндоскопической полипэктомии, регулярного выполнения всех элементов скрининга колоректального рака; проведено более одной тысячи анкетирований на выявление риска развития колоректального рака, 750 телефонных опросов с последующим приглашением на осмотр пациентов, которым в соответствии с критериями необходимо пройти мероприятия скрининга колоректального рака.

Очень важно найти механизмы, которые в буквальном смысле слова заставят население не игнорировать проверку своего здоровья, а врачам позволят заниматься важной проблемой без дополнительных нагрузок. Скрининговые программы помогают определить пациентов, относящихся к группам риска, которым необходима колоноскопия, и на сегодняшний день являющаяся золотым стандартом для скрининга колоректального рака.

В целом ежегодно по стране выполняется порядка 800 тыс. подобных исследований, из них только в нашем центре – 12 тыс. И ещё тысячу диагностических колоноскопий было проведено в рамках работы выездных бригад в регионы специалистами НМИЦ колопроктологии.

– Накануне Всемирного дня борьбы с раком нельзя не спросить, с какой периодичностью нужно делать колоноскопию?

– Гражданам в возрасте от 40 до 64 лет включительно – исследование кала на скрытую кровь раз в 2 года, и в случае положительного результата показано проведение колоноскопии. А в возрасте от 65 до 75 лет включительно – исследование кала на скрытую кровь раз в год, и в случае положительного результата показано проведение колоноскопии. Всё это прописано в приказе Минздрава России № 404н от 27.04.2021 о порядке проведения диспансеризации.

Но есть пациенты, которым следует назначить такое исследование в более раннем возрасте. Они относятся к группам риска.
В основном это люди с полипами, воспалительными заболеваниями кишечника, а также те, кто переболел раком, или у кого в семье были больные этим недугом. И только врач, прежде всего колопроктолог, точечно подходя к каждому больному, выделит тех, кому с какой периодичностью и когда делать колоноскопию.

– Как пандемия отразилась на работе центра? Изменилось ли количество проведённых исследований и консультаций, выполненных плановых операций?

– Мы ничем не отличаемся от других медицинских организаций, соблюдаем все меры, чтобы не был произведён так называемый занос и распространение инфекции в стенах центра.

А что касается влияния пандемии на объём оказанной медицинской помощи, то несмотря на такую сложную эпидемиологическую обстановку, число пациентов не снизилось, а увеличилось. Например, в 2020 г. мы оказали необходимую помощь 31 тыс. больных, а уже в 2021 г. –
37 тыс., из них в условиях стационара в 2020 г. 10 тыс., в 2021 г. – 12 тыс. То же самое касается оперативных вмешательств: их количество в 2021 г. увеличилось на 25% по сравнению с 2020 г.

– Сергей Иванович, колоноскопия – золотой стандарт диагностики заболеваний кишечника. Какие тенденции правят бал сегодня? Это информативное исследование проводится под наркозом или без него?

– В выборе метода обезболивания не может быть жёстких стандартов. Если пациент захочет, он может пройти обследование под седацией. Уточним, что речь идёт о контролируемом уровне медикаментозной депрессии сознания: человек сохраняет рефлексы, самостоятельно дышит. Это безопасно для здоровья, не влияет на работу жизненно важных систем. При колоноскопии вообще не нужен наркоз. Но бывают, конечно, исключения. Например, люди, страдающие различными заболеваниями кишечника или те, кто имеет высокий болевой порог. В этом случае врач сам советует провести процедуру под седацией. Некоторые пациенты просят сделать исследование таким образом. Как правило эндоскописты идут навстречу пожеланиям пациентов. Давайте не будем забывать, что кредо современной медицины – сделать все методы диагностики и лечения максимально безопасными и безболезненными. Человек не должен испытывать никаких негативных эмоций, не только проходя обследование кишечника. Более того, люди не должны бояться проходить эту не очень приятную процедуру.

– НМИЦ колопроктологии – ведущее учреждение в стране по своему профилю. Сюда направляют (во всяком случае, должны направлять!) из регионов пациентов с наиболее сложными, тяжёлыми и редкими формами онкологических заболеваний данной локализации. Об одном из таких клинических случаев есть упоминание на сайте центра: год назад специалисты НМИЦ колопроктологии им. А.Н.Рыжих обнаружили
у пациентки гигантскую (14 см длиной) опухоль в просвете сигмовидной кишки и успешно удалили её эндоскопическим доступом. Безусловно, мастерство хирургов в данном случае заслуживает аплодисментов. А что можно сказать о специалистах тех лечебных учреждений, куда данная пациентка наверняка обращалась до того, как оказалась в НМИЦ колопроктологии? Учитывая, что подобные случаи (когда к вам в клинику попадают больные с суперзапущенными злокачественными опухолями), вероятно, происходят регулярно. Какую «обратную связь» с коллегами на местах вы как директор федерального центра считаете необходимой в подобных ситуациях?

– Обратная связь с коллегами на местах – это важная часть нашей работы, которую мы успешно осуществляем. Это помогает нам, что называется, не застаиваться, не вариться «в собственном соку»,
а шагать в ногу со временем, взаимно обогащая себя и наших коллег. Посредством работы Ассоциации колопроктологов России, а также
в рамках работы НМИЦ осуществляется организационно-методическая поддержка региональных специалистов на постоянной основе.
 

В рекомендательном – подчёркиваю! – порядке, не как надзирающий, карающий орган, а как более опытные коллеги, помогаем специалистам на местах не отставать от новых тенденций. Это очень трудоёмкая, кропотливая работа, от которой ждать сиюминутного результата нельзя.

Ну, а к вопросу о сложном клиническом случае – действительно, четырнадцатисантиметровая опухоль была удалена через эндоскоп. Это как раз возвращаясь к нашему разговору о маршрутизации пациентов и ситуациях, когда в регионе пациенту колопроктологического профиля со сложным клиническим случаем невозможно оказать специализированную медицинскую помощь. Уверен, направить пациента к нам было правильным решением, учитывая наш огромный опыт.

– Медицинская статистика знает всё. К весне всегда готовятся отчёты за прошлый год. Что она показывает: колопроктологических отделений становится больше в многопрофильных клиниках страны или, наоборот, операции с поражением кишечника теперь,
в связи с трудностями, больше выполняются в общих хирургических отделениях?

– Давайте начнём с того, что я себя тоже считаю хирургом. Колопроктология вообще вышла из хирургии. В классическом смысле, в широком понимании, хирургия начинает медленно умирать. И это не что-то плохое, а неизбежная тенденция. Я тоже прекрасно знаю, как выполняется аортокоронарное шунтирование, но никогда не возьмусь за такую операцию. Очевидно, что сделаю её кратно хуже, чем справится с вмешательством сердечно­-осудистый хирург. Ровно, как и наоборот, если речь зайдёт о лечении геморроя или свища прямой кишки. Казалось бы, простая операция, но некорректно выполненное вмешательство может привести к тяжелейшей инвалидизации пациента. Не зря же во всём мире сейчас наблюдается тенденция, когда классической хирургии почти не остаётся. Наступили времена специализации: эндокринная хирургия, колопроктология, хирургическая панкреотология, урология, гинекология, кардиохирургия, герниология, всего и не перечислишь. Возвращаясь к началу нашего интервью, почему колоректальный хирург хорошо выполнит операцию по удалению злокачественной опухоли в брюшной полости? Он хорошо знает эту зону, имеет огромный опыт подобных вмешательств, понимает, каких вещей никогда нельзя делать. Более того, во всём мире нет колоректальных онкологов, есть колоректальные хирурги. Именно они и выполняют онкологические операции. Скажу ещё, что в развитых странах онкологи являются специалистами по противоопухолевой лекарственной терапии и по радиотерапевтическим методам лечения. Залог успеха – в содружестве врачей различных специальностей в лечении колоректального рака.

– Лапароскопические вмешательства активно применяются в колопроктологии. Как вы считаете, уже достигнут предел
в применении малоинвазивной хирургии или до этого ещё очень далеко?

– Конечно, нет предела совершенству. Первая колопроктологическая лапароскопическая операция в России выполнялась в операционной нашего центра. Я в ней принимал участие, хотя выполнял её приглашённый хирург из Австрии. Он проводил показательные операции по поводу ворсинчатой опухоли, выпадения прямой кишки.
Я ассистировал. Очень удивился, когда обнаружил на одной из научных конференций слайд, где в протоколе этой операции была написана и моя фамилия. Тогда шёл 1992 г. Мы очень активно занимались внедрением лапароскопических технологий, которые в последующем доказали свою эффективность. Сейчас в стране немало центров, в которых малоинвазивные вмешательства проводятся чаще, чем открытые. НМИЦ колопроктологии не является исключением.
 

Я считаю, что лапароскопическая хирургия на сегодняшний день показывает отличные результаты. С робот­ассистированной хирургией всё сложнее. На данный момент высокая стоимость оборудования сдерживает применение перспективной технологии. С другой стороны, надо понимать, что медицина завтрашнего дня – роботизированная хирургия. Мы уже все достижения из лапароскопической хирургии внедрили в колопроктологию. В этом ряду и высокоэнергетические технологии рассечения тканей, остановки кровотечений, артикуляционные манипуляторы и многое другое.

– В 2016 г. вы стали лауреатом премии Правительства РФ в области науки и техники за разработку и внедрение междисциплинарной стратегии в лечении колоректального рака. Довольны ли вы как разработчик, тем, как представлена колопроктологическая служба в регионах и как она совершенствуется?

– Что касается того, доволен ли я, отвечу так: был бы доволен – написал бы заявление об увольнении, так как задача центра выполнена. А так – мы будем работать дальше.

– На ваш взгляд, какие научно-практические мероприятия по колопроктологическому профилю станут главными в этом году?

– На текущий год заготовлена насыщенная программа, 36 мероприятий пройдут под эгидой Ассоциации колопроктологов России,
в том числе ставший уже традиционным событием осени ежегодный Съезд колопроктологов России, а также хотелось бы отметить, что
в этом году впервые запланировано масштабное мероприятие для молодых специалистов «Первый Байкальский колопроктологический форум молодых учёных». На наш взгляд, это очень важный проект, который предназначен для поддержки и развития молодых коллег.

Помимо этого в рамках осуществления функций НМИЦ, разработан цикл научно­-практических мероприятий (всего 12) с применением телемедицинских технологий, который охватывает наиболее актуальные и востребованные вопросы диагностики и лечения сложных клинических случаев с погружением в атмосферу операционной и двустороннего общения в узком кругу специалистов.

– Не так давно открылся новый корпус НМИЦ колопроктологии. Будет ли продолжен ремонт зданий центра и планируете ли вы дальнейшее техническое перевооружение? Какие новые возможности в диагностике и лечении заболеваний появятся у специалистов центра в ближайшее время?

   Да, планируем. Что касается ремонта зданий, мы будем продолжать ремонтировать их и дальше. Огромная заслуга предыдущего директора центра – академика РАН Юрия Шелыгина в том, что построили новый корпус. И в будущем действовать будем именно так. У нас отличная научная и техническая база, которая позволяет делать самые сложные операции. Кроме того, усилиями Юрия Анатольевича были созданы экспертного уровня микробиологическая, генетическая лаборатории с возможностью выполнения полноэкзомной ДНК­диагностики, уникальная, не имеющая аналогов не только в России, но и в Европе лаборатория клинической патофизиологии, лаборатория патоморфологии и иммуногистохимических исследований, что также позволяет нам проводить исследования на самом передовом уровне. Мы будем стараться держать планку, заданную академиком Ю.Шелыгиным, и двигаться дальше.

Из досье «МГ»:

С.Ачкасов в 1985 г. с отличием окончил лечебный факультет Волгоградского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института и был направлен на работу в отделение общей хирургии областной больницы № 1 Ульяновска. В 1987 г. поступил в клиническую ординатуру в ГНЦК им. А.Н.Рыжих Минздрава России по специальности «колопроктология», а по её окончании – в очную аспирантуру. В 1992 г. им успешно защищена кандидатская диссертация на тему: «Хирургическая тактика при восстановительном лечении осложнённого дивертикулёза ободочной кишки». С 1992 по 1996 г. работал в должности врача-хирурга ГНЦК им. А.Н.Рыжих Минздрава России. В 1992-1997 гг. – стажировки в престижных зарубежных клиниках. В 2003 г. С.Ачкасовым защищена докторская диссертация на тему: «Аномалии развития и положения толстой кишки у взрослых. Клиника, диагностика, лечение». В ноябре 2021 г. назначен директором НМИЦ колопроктологии им. А.Н.Рыжих Минздрава России.