Лучшие практики – побуждающий пример

Как защитить ребёнка ещё до рождения и сформировать траекторию вакцинопрофилактики на последующую жизнь

В парадигме современной медицины, предусматривающей переход от дорогостоящей куративной модели обеспечения здравоохранения к превентивной, вакцинопрофилактика должна занимать одно из приоритетных мест – таков лейтмотив II Всероссийской мультимедийной конференции «Лучшие практики в подходах к развитию национальных программ иммунизации».

Вперёд и вперёд!

– Необходимо постоянно двигаться вперёд, в том числе и в деле совершенствования Национального календаря профилактических прививок (НКПП). Любая остановка – это уже шаг назад, – отметила президент Союза педиатров России, главный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей Научно­клинического центра № 2 РНЦХ им. Б.В.Петровского академик РАН Лейла Намазова-­Баранова. – В отличие от других стран мира у нас уникальная система охраны здоровья детей, в основе которой лежит профилактический подход.

По образному выражению академика, педиатры каждый день держат в руках будущее России, что побуждает чрезвычайно ответственно относиться к своим обязанностям.

Сделав небольшой экскурс в прошлое, руководитель педиатрического сообщества обозначила задачи на перспективу. Кстати, у прошлого есть чему поучиться. Буквально с первых месяцев становления Советской республики прилагались огромные усилия для того, чтобы ввести обязательную вакцинацию, и с 50­-х годов минувшего столетия она стала привычным разделом работы детских поликлиник, а с 60­х годов вошла в рутинную практику детских садов и яслей. Вакцинация была государственной политикой, поддерживалась населением. К ней относились очень серьёзно. И результаты оказались ошеломляющими.

– Залогом контроля над инфекционной заболеваемостью в Советском Союзе был массовый и организованный характер вакцинопрофилактики, уверенность населения в том, что это необходимая часть повседневной жизни. Свою роль сыграло и собственное производство вакцин, – считает Л.Намазова­-Баранова.

В последние годы этому вновь стали уделять больше внимания. Сегодня вакцинация рассматривается как стратегическая инвестиция в охрану здоровья, благополучия индивидуума, семьи и нации и как средство обеспечения здорового и активного долголетия, инструмент демографической политики и биологической безопасности. Хотя, если сравнить сегодняшний НКПП с аналогичными календарями других стран, то отчётливо видно, что есть куда двигаться.

Безусловно, после принятия стратегии развития иммунопрофилактики в стране до 2035 г. НКПП претерпел ряд положительных изменений. Так, если ранее против гемофильной инфекции типа b прививались только группы риска, то теперь все дети раннего возраста. Несомненным достижением стало широкое обеспечение детской популяции четырёхвалентной технологически продвинутой отечественной вакциной против гриппа, расширение групп риска среди взрослых и др.

Очевидное и неочевидное

– Вакцинация – ключ к здоровому долголетию, – подчеркнула Л.Намазова-­Баранова, обращаясь к участникам конференции. – У неё есть масса эффектов, и очевидных, и неочевидных. И эти преимущества надо использовать в качестве аргументов в беседах с пациентами.

Из очевидных – увеличение продолжительности жизни. Известно, что в XVIII веке люди редко доживали до 40 лет. Сегодня же наших сограждан приглашают в клуб «80 плюс». Самый большой рост продолжительности жизни произошёл в XX веке, когда были разработаны и внедрены в практику большинство вакцин. Вакцинация, как любят говорить эпидемиологи, подарила человеку дополнительно 30 лет жизни. И это бесспорно, но есть у неё и не столь очевидные эффекты.

– Защита от инфекций сохраняет жизни больным хроническими неинфекционными заболеваниями, предупреждает их развитие, влияет на многие аспекты деятельности человека, в том числе на сохранение когнитивного здоровья, – отметила Л.Намазова-­Баранова.

По её словам, первые 2 года развития ребёнка – это период, когда программируется здоровье вообще и когнитивное в частности. Любое изменение параметров когнитивной сферы будет вести к интеллектуальной недостаточности. Если беременная женщина болеет какой­то серьёзной болезнью, то когнитивное нарушение у ребёнка может заложиться уже внутриутробно. Вот почему специалисты говорят о необходимости защиты беременных, например от гриппа, причём не только типа А, но и В, ведь последний потенциально более опасен для когнитивной сферы, чем грипп типа А. Исследования показывают, что вакцинация беременных может защитить детей не просто от тяжёлого соматического повреждения, но и от риска развития шизофрении.

Конечно же, когнитивные функции могут нарушаться и постнатально. Немалое количество детей получают серьёзные неврологические осложнения, переболев тем же гриппом. Исследование в Латинской Америке, охватывавшее более 1,5 тыс. младенцев, продемонстрировало влияние вирусных инфекций, и в частности гриппа, на снижение когнитивных способностей. Отмечается, что любая лихорадка, перенесённая в младенчестве, связана с более низкими показателями развития по шкале Бейли.

Положительное воздействие на когнитивные способности и успеваемость в школе оказывает вакцинация против кори. Почти 5 тыс. детей в Южной Африке, которых вакцинировали против этой инфекции, имели в школе оценки на 0,2 балла выше по сравнению с непривитыми.

А заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова профессор Игорь Никитин привёл такие данные. Если в возрасте до 45 лет человек хотя бы трижды в жизни вакцинировался против гриппа, болезнь Альцгеймера разовьётся в 2 раза реже.

Расслабляться нельзя

Между тем сегодня не всё благополучно с контролем над инфекциями. Как отметил директор Института общественного здоровья им. Ф.Ф.Эрисмана, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Сеченовского университета, академик РАН Николай Брико, заболеваемость корью в РФ за январь – сентябрь 2023 г. (по сравнению с аналогичным периодом 2022 г.) выросла в 290 раз (более 8 тыс. случаев, корь ведь очень заразна, один больной может заразить до 18 человек), коклюшем – в 12 раз.

Наблюдается рост и других инфекций, причём не только вакциноуправляемых, но и природно­очаговых. (Обычно врачи больше внимания обращают на привычные инфекции, а на дополнительные, природно­очаговые меньше). За 2022 г. выросла заболеваемость клещевым энцефалитом в России, как, впрочем, и в Европе. Примечательно, что из всех подтипов клещевого энцефалита, которые встречаются у нас в стране, дальневосточный считается самым агрессивным, вызывая наиболее тяжёлое заболевание. И, по словам доцента кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова кандидата медицинских наук Алексея Ртищева, надо иметь в виду, что вакцины, созданные на основе европейских штаммов, не всегда защищают от дальневосточного субтипа.

Много проблем связано с иммунизацией взрослого населения. Сегодня оно болеет чаще, чем дети, гепатитами A и B, столбняком, гриппом, клещевым энцефалитом и др. Поэтому необходимо постоянно уделять внимание контролю за инфекционными болезнями. Если охват вакцинацией уменьшается, то неизбежно происходит активизация эпидемического процесса.

К сожалению, приверженность населения вакцинации оставляет желать лучшего. Родители, как правило, не видят трагических случаев, поэтому их трудно бывает убедить в необходимости иммунизации.

Образование – ключевой фактор для расширения охвата прививками, считает заведующая отделом разработки научных подходов к иммунизации пациентов с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 РНЦХ им. Б.В.Петровского кандидат медицинских наук Марина Федосеенко. Очень важно подобрать убедительные аргументы для выбора пациентами правильного пути.

– Мы открываем им доказанную связь инфекций с развитием отдалённых соматических заболеваний, неврологических патологий. Приводим данные о снижении необходимости назначения антибактериальных препаратов. Убеждаем, что вакцинация самих родителей защищает их младенцев, – делилась опытом М.Федосеенко.

О повышении доверия к вакцинации и увеличении охвата прививками говорила профессор из детской больницы Буэнос­-Айреса (Аргентина) Анжела Джантиль, подчеркнувшая значимость каждого посещения врача.

– Не упускайте возможность доводить до конца свои усилия. Давайте организовывать кампании по повышению осведомлённости, активно искать детей с неполной или отсутствующей вакцинацией и не забывать об опоре на проверенную информацию, – призвала она.

Важно помнить, отметила профессор, только небольшая группа пациентов категорически отказывается от вакцинации. У остальных могут быть какие­то сомнения или ошибочные восприятия той или иной вакцины. Нужно стремиться к выявлению причин беспокойства. А для этого необходима благоприятная для диалога среда. Чрезвычайно важно установить контакт, использовать простой и понятный язык, говорить о профилактике, укреплении организма, постараться понять, в чём проблема родителей и предложить правильное решение.

– Нужно работать вместе с пациентом, всегда сообщать, что собираемся делать, например, рассказывать о необходимости бустерной дозы, при этом демонстрировать уверенность, внимательно, не перебивая, слушать, создавать пространство для дискуссии. Если человеку мало одной встречи, запланируйте ещё одну. Мы должны заставить родителей ребёнка и его семью нести свою часть ответственности за защиту здоровья их детей, – считает А.Джантиль.

– Сегодня важно поддерживать не только широкий охват, но и привитость, чтобы дети и другие целевые группы вакцинировались именно так, как прописано в НКПП, – напомнила Л.Намазова-Баранова.

Среди населения да и части медицинских работников бытует масса мифов в отношении иммунопрофилактики. Один из них – дескать, человечество расплачивается за вакцинацию эпидемией аллергических болезней. Хотя тасманское исследование, проводимое на протяжении длительного времени с участием большой группы людей, утверждает обратное, показывая, что те, кто были привиты, к 7 и к 44 годам болели реже аллергическими заболеваниями и астмой, чем непривитые. Встречаясь с такими пациентами, доктора нередко дают медицинский отвод от прививок, что совершенно необоснованно. Как подчеркнула ведущий научный сотрудник, аллерголог­иммунолог НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 Камилла Эфендиева, в настоящее время именно аллергическая патология рассматривается как дополнительное показание к вакцинации, поскольку инфекции вызывают её обострение. Так, пациентов с бронхиальной астмой рекомендуется прививать против гриппа или пневмококковой инфекции.

– Мифы нужно вытеснять из жизни, их место должна занять научно обоснованная информация, – заметила Л.Намазова­-Баранова.

Опыт международный и отечественный

Со схожими проблемами сталкиваются специалисты во всём мире, поэтому столь необходим обмен мнениями, возможность поделиться и наработками, и обеспокоенностью. Доцент кафедры общей врачебной практики Белорусского государственного медицинского университета кандидат медицинских наук Анна Рубан познакомила участников конференции с Национальным календарём прививок своей страны, его прошлым, настоящим и планами на будущее. По её словам, самые большие изменения в НКПП произошли в 2018 г. Они позволили создать условия для использования комбинированных вакцин более широко, ввести вакцинацию против Hib­инфекции для всех детей в возрасте до года.

Об успехах и перспективах развития национальной программы иммунизации Республики Казахстан рассказала вице­президент Национальной академии, заместитель председателя Консультативной комиссии по иммунизации, профессор Ляззат Ералиева.

Специально для участия в конференции приехал из Индии доктор Бхагват Гунале, имеющий большой опыт клинических исследований. Индийская программа по иммунизации является крупнейшей в мире. Её замысел заключается в том, чтобы через наблюдение и анализ детской смертности выбрать вакцины, которые безопасны, эффективны, а также доступны для людей.
В Индии ежегодно около 2,5 млн детей заражаются корью, около 49 тыс. инфицированных умирают. В 2017 г. в стране объявили кампанию и вакцинировали 324 млн детей. В результате чего смертность от кори была существенно снижена в штатах, где кампания проводилась, по сравнению с теми, где её не провели.

Доктор Б.Гунале продемонстрировал пример того, как сочетается развитие отечественных разработок и промышленного производства современных вакцин с непосредственной деятельностью системы здравоохранения.

Очень амбициозный НКПП у Аргентины. В него включено более 20 антигенов. Закупки и распределение биопрепаратов находятся в ведении Министерства здравоохранения страны, бесплатно передающего вакцины всем регионам.

Профессор А.Джантиль представила участникам конференции успешный опыт вакцинации матерей от коклюша. Аргентина была первой страной в Латинской Америке, которая на практике реализовала стратегию иммунизации беременных. Бесклеточная АКДС­вакцина защищает и мать, и внутриутробного и новорождённого ребёнка. Как правило, второй или третий триместр являются идеальным периодом для надёжной передачи антител.

– Проведя исследования, можем уверенно утверждать на основании большого объёма данных, что вакцинация эффективно профилактирует госпитализацию и летальный исход, – рассказала доктор. – Профилактика заболеваний достигает 91%, госпитализации – 94%, летального исхода – 95%. Благодаря вакцинации матерей мы смогли снизить смертность до очень низких значений. При этом охват вакцинацией составляет пока 70%, а значит, при его увеличении эффект будет значительно выше.

Аргентина вводит вакцину с 20 недель гестации. И с момента внедрения этой стратегии в больнице, где работает А.Джантиль, больше не было смертельных случаев. Однако стоит подчеркнуть, что во время беременности в Аргентине вакцинируют не только бесклеточной АКДС­вакциной, но и вакциной против гриппа, коронавируса, гепатита А и В и при необходимости от менингококка и пневмококка.

– Мы также работаем с родильницами, отслеживая тех, кто не был вакцинирован на этапе беременности. Например, вакцину против гриппа мы вводим в период до 10 дней после родов, – рассказала профессор.

От сезонного подхода к несезонному

М.Федосеенко акцент сделала на пассивной иммунопрофилактике детей раннего возраста. Иногда медицинские работники недопонимают, что это такое и как её сочетать с прививками.

В настоящее время пассивная иммунопрофилактика используется в отсутствие возможности применения вакцины, допустим, у пациентов с тяжёлыми формами сопутствующей патологии, а также у пациентов с неадекватным ответом на вакцинацию вследствие иммунодефицитных состояний.

Кроме того, она занимает большое место в предупреждении такой распространённой инфекции, как респираторно­синцитиальная, известной с 60­годов прошлого столетия. Ведь РС-­вирус является второй по частоте причиной смерти детей в возрасте до года, причём почти половина внутрибольничных смертей приходится на первое полугодие жизни. Начинающаяся с симптомов раздражительности, снижения аппетита и утомляемости РСВ­-инфекция быстро переходит в форму тяжёлого состояния с лихорадкой, сильным кашлем, хрипами, цианозом, что может грозить развитием острой дыхательной недостаточности. РСВ­-инфекция коварна и долговременными последствиями в виде рецидивирующих свистящих хрипов и формирования бронхиальной астмы.

Статистика показывает: большинство детей первых 2 лет хотя бы один раз переносят эту инфекцию. Исследователи сходятся во мнении, что даже здоровых доношенных младенцев в возрасте до 3 месяцев следует относить к группе высокого риска с развитием тяжёлой формы РСВ­-инфекции по сравнению с более старшими младенцами. В группу повышенного риска входят недоношенные и дети с бронхолёгочной дисплазией и врождёнными пороками сердца. Кроме того, уязвимы дети с синдромом Дауна, с первичными иммунодефицитами.

В нашей стране профилактика РСВ­-инфекции проводится уже более 15 лет, в некоторых регионах очень широко. Учитывая отсутствие эффективной вакцины и потенциальную тяжесть заболевания, наиболее действенной мерой в оказании помощи детям раннего возраста, входящим в группу риска тяжёлого течения РСВ­инфекции, признаётся пассивная иммунопрофилактика с помощью моноклональных антител. На сегодня в России единственным зарегистрированным моноклональным антителом для профилактики РСВ­инфекции является паливизумаб, препятствующий слиянию РС­вируса с клеткой хозяина.

Если в допандемийный период отчётливо просматривалась сезонность этой инфекции, в северном полушарии подъём заболеваемости начинался с сентября, а снижался к марту и было понятно, как проводить пассивную иммунопрофилактику на протяжении этого периода, то в 2020­м году, вследствие неспецифических мер профилактики в ответ на пандемию COVID­-19, появилась размытость сезона. Клиницисты пришли к выводу, что в настоящее время не существует общепринятого метода определения начала и окончания сезона РСВ­-инфекции. Этот возбудитель является причиной респираторных заболеваний на протяжении всего года. Поэтому актуализированы методические рекомендации по профилактике РСВ-­инфекции. В них подчёркнуто, что сейчас превалирует несезонный подход к иммунизации групп риска. Она проводится в течение всего года с учётом эпидемиологического мониторинга.

М.Федосеенко особо отметила, что пассивная заместительная иммунопрофилактика никаким образом не влияет на проведение активной плановой вакцинопрофилактики. Поэтому введение специ­фических антител РСВ-­инфекции может проводиться параллельно с плановыми прививками как на следующий день, так и за сутки до этого. Медицинские отводы от активной вакцинопрофилактики также не являются противопоказанием к проведению
заместительной пассивной иммунизации.

Региональная инициатива

Иммунизации новорождённых посвятила сообщение сотрудница кафедры детских болезней Иркутского государственного медицинского университета, неонатолог Анастасия Ваняркина, представившая работу своих коллег. В 2022 г. в Иркутском городском перинатальном центре был создан локальный протокол по организации и проведению вакцинации новорождённых с целью обеспечения её своевременного проведения, снижения количества необоснованных медотводов, повышения знаний врача.

Ведь в ПЦ концентрируются сложные беременные, соответственно и потомство у них зачастую рождается с теми или иными отклонениями. У практикующих врачей возникает много вопросов, например, как прививать детей после гемотрансфузии; детей, перенёсших внутриутробную инфекцию; детей от матерей с положительными трепонемными тестами и др. Практически все возможные ситуации и алгоритм действий отражены в этом локальном протоколе, обратившись к которому в затруднительный момент, можно найти чёткий ответ. А, значит, вовремя начать прививать новорождённого. Ведь, как подчеркнула А.Ваняркина, неонатолог формирует траекторию вакцинопрофилактики.

Сколь востребовано участниками конференции освещение практических аспектов и интересных начинаний, подтвердил доклад доцента кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова кандидата медицинских наук Ивана Коновалова, посвящённый догоняющей вакцинации. Доктор получил массу вопросов и просьб разъяснить те или иные нюансы.

Каждое выступление экспертов и представителей разных субъектов РФ несло полезную и нужную информацию, воспользовавшись которой, можно улучшить работу на местах. Например, педиатр Татьяна Тимофеева из Липецкой области поделилась достижениями региона в вакцинопрофилактике коклюша.

На переходном этапе

Стратегия развития иммунопрофилактики до 2035 г. позволяет модернизировать НКПП, обеспечивая планомерное расширение защиты от актуальных инфекций. Но существует целый ряд проблем с включением новых прививок. Процесс этот непростой, экономически затратный, требующий разработки и производства отечественных препаратов, модернизации предприятий. В силу известных причин намеченные планы пришлось подкорректировать. Сдвинулось на более поздние сроки внедрение вакцинации против ротавирусной, папилломавирусной инфекции, ветряной оспы. Поэтому сегодня на переходном этапе модернизации НКПП очень важна реализация региональных программ вакцинации. Их, к счастью, становится всё больше. Только по менингококковой инфекции уже в 16 регионах есть такие программы.

– Да, внесены изменения по включению новых вакцин в НКПП, сроки отодвинулись. Но уже сегодня их можно включать в региональные календари, – ориентировал участников конференции заместитель директора по научной работе Института общественного здоровья им. Ф.Ф.Эрисмана Сеченовского университета доцент кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Роман Полибин.

В качестве примера он привёл региональный календарь Москвы, содержащий вакцинацию против 17 инфекций, в том числе против менингококковой инфекции, гепатита А, ветряной оспы, папилломавирусной, ротавирусной инфекций. По своему объёму он даже превосходит календари некоторых зарубежных стран.

Ещё один пример – региональная программа вакцинации против вируса папилломы человека в Челябинской области, успех реализации которой был обеспечен комплексом мероприятий. Одним из значимых компонентов стало межведомственное взаимодействие, в том числе с Министерством образования области, проводившим информирование родителей всеми возможными способами, включая родительские собрания. Серьёзное внимание было уделено подготовке медицинских работников. Проведено обучение с последующим тестированием и оценкой знаний, создана электронная библиотека, запущен чат для специалистов.

Как отмечалось на конференции, региональные программы – это один из инструментов переходного периода, позволяющий повышать охват населения внекалендарными прививками. Безусловно, иногда бывает сложно объяснить представителям власти, что вакцинация – это инвестиция, которая не сразу даёт результат, а по прошествии определённого периода. Но при активной позиции медицинского сообщества в большинстве случаев удаётся найти понимание у властных структур.

Кроме региональных программ, сейчас развивается такое направление, как корпоративные календари профилактических прививок, когда сами предприятия за свой счёт вакцинируют работников против целого ряда инфекций.

Три года подряд компания «Российские железные дороги» осуществляет централизованные закупки противогриппозной квадривалентной отечественной вакцины и прививает работников.

– Эффект оказался разительным – заболеваемость гриппом среди вакцинированных нулевая, – поделилась опытом организации вакцинопрофилактики начальник управления медицинской деятельности центральной дирекции здравоохранения РЖД кандидат медицинских наук Наталья Костенко. – Мы также посчитали экономический эффект и выявили закономерность, что при вакцинации 50% работников против гриппа экономия средств на лечение пациентов с COVID­19 составляет 124 млн руб. При этом вакцинация 30% работников против гриппа приводит к прямой экономии в размере 114 млн, а косвенный экономический эффект составляет 1,9 млрд. Эти цифры говорят о том, сколь эффективно вкладываться в вакцинацию, чтобы предотвращать прямые и косвенные потери.

XXI век – век вакцин, а иммунизация – основная стратегия профилактики. Она должна стать не манипуляцией, навязанной сверху, а осознанной необходимостью каждого, неотъемлемым элементом общей культуры, считает Н.Брико. Для этого нужно изменить отношение общества к вакцинации. Лидеры общественного здравоохранения, политических партий, исполнительные и законодательные органы должны задавать тон и отстаивать значение вакцинопрофилактики. И, конечно же, следует повышать квалификацию медработников в этом вопросе, привлекать внимание всех специалистов здравоохранения, укреплять межведомственное и междисциплинарное сотрудничество.

Дальнейшее совершенствование НКПП, по словам Л.Нама­зовой­-Барановой, будет проходить по таким направлениям, как расширение списка вакцин против предотвратимых инфекций с использованием средств отечественных производств, более широкое применение комбинированных вакцин (ведь чем меньше уколов, тем лучше для ребёнка), создание целевых календарей (для беременных, хронических больных, пожилых, путешественников и т.д.), замена устаревших вакцин на современные, продление схем иммунизации за пределы детского возраста, то есть вакцинация на протяжении всей жизни. Ответственное отношение к своему здоровью, приверженность здоровому образу жизни, в том числе вакцинации для профилактики инфекций, должны стать неотъемлемым компонентом патриотического воспитания новых поколений граждан России для наилучшего развития и процветания нашей страны.

Валентина ЕВЛАНОВА,

корр. «МГ».