По ту сторону удовольствия

В Париже состоялась Международная конференция по снижению вреда

Концепция снижения  вреда появилась  несколько десятилетий назад.  Вначале  речь  шла  о снижении вреда от  наркотиков   путем  использования стерильных игл.   Сейчас  она  превратилась в  общественное движение на стыке здравоохранения, прав человека и  государственной политики.  Как отметил на открытии конференции профессор онкологии  Питер Харпер (P. Harper,   Великобритания), в основе снижения вреда лежит изменение   поведения человека. Насколько мы можем  на него повлиять?  Как быть, если человек не желает менять свои вредные привычки?  Здесь возникает множество нерешенных проблем – психологических, этических, финансовых, социальных. На  протяжении двух дней  их обсуждали эксперты из  разных стран – онкологи, пульмонологи,  дерматологи, психологи, социологи  и т.д.

Профилактика рака

По данным ВОЗ, первое место среди причин смерти в развитых странах занимают неинфекционные заболевания.  Многие из них могут быть предотвращены при соблюдении здорового образа жизни. Пятью основными факторами риска  считаются:  неправильная диета, курение, загрязнение  воздуха, злоупотребление алкоголем и  недостаточная физическая активность.  Согласно принятым  в 2015 г. ООН  целям устойчивого развития (SDG), к 2030 г.  предполагается на треть   уменьшить  число  преждевременных смертей от неинфекционных заболеваний.  К их числу относят онкологические, хотя, строго говоря, это не вполне правильно – поскольку некоторые виды рака вызываются вирусами.

Например, государственная программа по вакцинации девочек от вируса папилломы человека (ВПЧ) помогает резко сократить число случаев рака шейки матки.  Как рассказала на конференции Джудит Диди Куко Кулиабали (J.D. Kouko Couliabaly, Берег Слоновой Кости) в ее стране вакцинируют всех девочек в 9-летнем возрасте. А в Австралии, где обязательная вакцинация против ВПЧ введена в 2007 г., прогнозируют, что к 2030 г. рак шейки матки станет редким (орфанным) заболеванием – 4 случая на 100 тыс. населения. Тогда как в России, где эта вакцинация до сих пор не внесена в национальный календарь   прививок, заболеваемость составит к 2030 г., по мнению экспертов, 29 случаев на 100 тыс., т.е. вырастет вдвое по сравнению с сегодняшними цифрами (14 на 100 тыс.). По рекомендациям ВОЗ   вакцинировать с 12 лет надо как девочек, так и мальчиков.

Центральное место  в программе конференции заняла профилактика  рака легких.  Главным  модифицируемым фактором риска его развития является курение (оно является причиной рака легкого в 90% случаев). По словам пульмонолога  Тарека Сафвата (T.  Safwat, Египет) в Египте  курят 60% мужчин,  70% из них  хотят  бросить курить, но  лишь 5% удается сделать это без посторонней помощи. С 2007 г. в стране введен запрет на курение  в общественных местах, выросли акцизы на табак.

Во  Франции, несмотря  на самые строгие  ограничения  на рекламу табака и высокие акцизы, курит почти половина  взрослого  населения (11,5 миллионов человек  в 2018 г.). В России  распространенность курения также высока. Как отметил в своем выступлении на конференции член-корреспондент РАН Давид Заридзе (РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва) в 2009 г. в нашей стране курили 60% мужчин и 22% женщин, а в 2017 г.   эти цифры составили, соответственно 45% и 15%.  При этом в последние десятилетия у нас в стране наблюдалась парадоксальная картина -  хотя потребление табака   росло, летальность от рака легкого, наоборот, снижалась.  По мнению Заридзе, это связано со   снижением  допустимого уровня смолы  в сигаретах: «До 2009 г.  наблюдался резкий рост продаж сигарет, а значит  - увеличивалась распространенность курения.  В то же время, смертность от рака легкого снижалась.  Почему? В 1986 г. мы провели международную конференцию о вреде курения, и показали, что в советских папиросах и сигаретах содержание смолы превышало 30 мг,  тогда как в Европе  этот уровень  составлял 12 мг на сигарету.  Конференция  рекомендовала контролировать уровень смолы и никотина, и в 1987 в СССР были приняты регламенты, обязывающие снизить содержание смолы в продаваемых сигаретах  до 15 мг, а затем до 12 мг.  В результате   смертность от рака легкого  с 1993 по 2016 г. уменьшилась  на 40 %  - с 73  до 43  случаев на 100 тыс. населения. Мы спасли от смерти  около 200 тыс. человек. Это типичный случай снижения вреда, которому посвящена нынешняя конференция. Допустимое содержание никотина в сигаретах также должно быть снижено, поскольку таким образом будет снижаться никотиновая зависимость, и есть шанс, что человек в конце концов бросит курить».

По словам Заридзе, электронные системы доставки никотина более эффективны для отказа от курения и очевидно менее опасны,  поскольку в них содержится значительно меньше канцерогенных и токсических веществ. Все рекомендации должны быть основаны на корректных исследованиях.   В качестве примера  Заридзе упомянул исследование системы нагревания табака в Казанском государственном университете, доказавшее, что токсических и канцерогенных веществ попадает в организм человека в таком случае намного меньше, чем при курении обычных сигарет.     Дело в том, что пиролиз полициклических ароматических углеводов (ПАУ) и других  содержащихся в табаке веществ с образованием  канцерогенов  происходит только при высоких температурах (т.е. горении), и почти отсутствует при нагревании. «Необходимо тестировать сигареты, чтобы узнать, насколько то, что заявляет производитель, соответствует истине. У нас их, к сожалению, проверять не хотят», - отметил Заридзе.

Курение является фактором риска не только рака легкого, но и других заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Курильщики живут, в среднем, на 10 лет  меньше некурящих. В табачном дыму  насчитывается более 6 тыс. химических веществ, причем 93 признаны вредными   Агентством по контролю над пищевыми продуктами и лекарствами (FDA)  США. Поэтому  на сессии по профилактике неинфекционных заболеваний выступали не только онкологи. Как отметил кардиолог Реувен Цимлихман (R. Zimlichman, Израиль), курение сигарет является важным фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний. Частота  инфаркта миокарда в 6 раз выше у женщин, и втрое – у мужчин, выкуривающих более пачки сигарет в день, по сравнению с теми, кто никогда не курил. По данным исследования INTERHEART  на курение приходится 36%  популяционного риска первого инфаркта миокарда  (population-attributable risk). С другой стороны, риск повторного инфаркта у тех, кто бросил курить после первого инфаркта в течение года снижается вдвое, а через два года становится таким же, как у некурящих.   «Не этично  не предлагать  больному, который не может  бросить курить,  альтернативу традиционному курению.  Долг врача - информировать курильщика  о менее вредных для здоровья бездымных  никотин-содержащих продуктах», - сказал  профессор Цимлихман.

Фонтаны ультрафиолета

Яркое  впечатление произвело  выступление дерматолога  Мишель  Вершур (M.Verschoore, Франция) об уменьшении вреда  от ультрафиолетового облучения (УФО).  Оно  является  основным  факторм риска рака кожи. Наиболее тяжелой формой такого рака  является меланома. В мире ежегодно  встречается  132 тыс. случаев меланомы,  а в 2018 г. от нее умерло более 60 тыс. человек.  Примером  эффективной  кампании  по профилактике  меланомы является Австралия, где наблюдается  ежегодное пятипроцентное снижение заболеваемости. Там запрещены солярии, тогда как в Европе и США под надуманным предлогом  соблюдения прав человека они до сих пор легализованы.  Для  профилактики рака кожи  используют солнцезащитные кремы, но   они не являются  панацеей. Во-первых,  защищают не от всех видов  УФО.  Во-вторых, не  наносятся   на кожу каждые два часа в достаточном количестве. В-третьих,  те, кто пользуется  этими кремами, дольше загорают. Сейчас появились новые  кремы, более удобные в использовании (например, в виде спреев), содержащие антиоксиданты и т.д. Разработаны специальные   пластыри ( pathches)  c  чипами, замеряющими уровень УФО и подающими сигнал на мобильное устройство. Но, как и в случае курения, необходимо изменить поведение – не загорать  на пляже между 11.00 и 16.00 (если в это время в Австралли на пляже  появляются дети, то родителям выписывают штраф), наносить солцезащитный крем  за полчаса до выхода   из дома, никогда не пользоваться лежаками, находится в тени, носить солнцезащитную одежду.  Также необходимо  улучшить   раннее распознавание рака кожи как населением, так и врачами общей практики. Для  ранней диагностики, помимо осмотра, применяется дерматоскопия, системы  медицинской   визуализации (FotoFinder)  и  искусcтвенного интеллекта.

Запрещено запрещать?

Сессия по здоровому питанию прошла под председательством онколога Дэвида Хаята (D. Hayat, Франция), автора книги «Противораковая диета», ставшей бестселлером.  Филипп Легран (L. Legrand, Франция) рассказывал об ожирении и мнимом вреде жирных кислот, Ясуси Цуджи (Y.Tsudji, Япония) – о пользе японской диеты (в которой доминируют рыба и морепродукты), а Джованни Тацциоли (J.Tazzioli, Италия) - о диете средиземноморской, включающей оливковое масло, овощи, рыбу и сухое вино.      Допустимым уровнем ежедневного употребления алкоголя является две порции алкоголя в день для мужчин, и одна порция в день – для женщин (т.е.  примерно два бокала вина, или 1,5 кружки пива, или  две стопки водки).

Болезненная одержимость правильным питанием получила название орторексии. В рамках конференции состоялся круглый стол о   вкусной и здоровой пище с участием  социолога и  психолога. Хорошее питание  включает не только содержимое тарелки, но и атмосферу во время еды. По данным социологических опросов, французы  проводят  за столом больше времени, чем жители других стран.  Пищевые ритуалы  являются неотъемлемой частью культуры, и очень важны для здорового питания.  Еда на ходу и фастфуд  связаны с высоким риском ожирения и диабетом, а   ценность  пищи снижается, когда  включен  телевизор или компьютер. Рекомендуется есть в компании, устраивать семейные обеды.   Самостоятельное приготовление пищи может улучшить  ее качество, сделать ее более разнообразной и   здоровой.  Психолог  употребил термин «пищевой гедонизм».

Конференция была   мультидисциплинарной. Среди  ее участников -  Хосе Куэйрос (J. Queiroz, Португалия),    представлявший  неправительственную правозащитную  организацию  APDES.  Как считает Куэйрос,   современная  цивилизация  основана на  принципе  удовольствия.  Но получение удовольствия (от еды, алкоголя, курения, наркотиков и т.д.) должно сопровождаться снижением вреда от возможных последствий. Один евро, вложенный в профилактику, приносит   4,7 евро прибыли. Организация борется за права людей с зависимостями, помогая им изменить свою жизнь и публично выражать свои интересы.  При  этом  Куэйрос сослался на  определение «здоровья» в Уставе ВОЗ  («Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов»).   Для   его достижения курильщику нужна сигарета, человеку, страдающему алкоголизмом - алкоголь, и т.д.  Но нужно минимизировать сопряженный с этим вред. На вопрос из зала, почему   в большинстве стран мира  разрешены сигареты, прозвучал ответ, что  практика  полного запрета неэффективна. Достаточно  вспомнить «сухой закон» в США  в 1930-е гг., что привело  к расцвету подпольной торговле, отравлениям суррогатами алкоголя и дефициту госбюджета.  По мнению  многих докладчиков, гораздо эффективнее  и безопаснее  предлагать  альтернативные продукты, потребление  которых  приносит  меньше вреда как  страдающему зависимостью  человеку, так  и его окружению.

Болеслав Лихтерман, д.м.н., Париж-Москва.

На  снимке: cтоящий в  холле    робот Архат вращал глазами и улыбался .