Психохирургия без границ

В Новосибирске   прошла  международная конференция по нейрохирургическому лечению психических расстройств

Подобный форум  состоялся в нашей стране впервые. Помимо известных нейрохирургов из  России, Японии, США, Канады, Испании, Китая,  Италии и Бразилии (в том числе трех экс-президентов Всемирного общества стереотаксической и функциональной нейрохирургии и экс-президента Международного общества по радиохирургии) , в ее работе принимали  участие психиатры, радиологи  и смежные специалисты.  Идея конференции принадлежит   доктору Михаилу Чернову (Япония), сумевшему собрать в  Федеральном центре нейрохирургии, возглавляемом доктором медицинских наук  Джамилем Рзаевым, ведущих экспертов.  Председателем   конференции был врач-психиатр -  директор НИИ физиологии и фундаментальной  медицины  (Новосибирск) академик РАН Любомир Афтанас.

Уроки истории

Двухдневная встреча проходила в формате пленарных лекций и тематических сессий, охватывающих широкий круг проблем: патофизиология   и диагностика психических расстройств, история психохирургии, современные методы  хирургического и радиохирургического лечения поведенческих нарушений. Медико-юридическим   аспектам  и  вопросам  нормативного регулирования был посвящен отдельный симпозиум.

Историю психохирургии в США  изложил  Майкл Шульдер (M.Schulder, США). Хотя операцию лоботомии (или лейкотомии – пересечение лобно-таламических трактов) для лечения  психических больных   в 1936 г. предложил португальский невролог  Эгаш Мониш (удостоенный за это в 1949 г. Нобелевской премии по физиологии и медицине), наибольшее распространение она получила в США стараниями психиатра Уолтера Фримана. Фриман упростил процедуру,  разрушая  белое вещество лобной доли  с помощью стилета,  вводимого через крышу глазницы. За несколько лет в США было оперировано таким образом более 100 тыс. психически больных, что нашло отражение  в художественной литературе и кинематографе. В этой связи на конференции неоднократно упоминался роман Кена Кизи «Пролетая над гнездом кукушки», который был экранизирован  Милошем Форманом  и инсценирован (см. одноименный спектакль в театре «Ленком» в Москве). При отсутствии эффективной психофармакотерапии  подобные вмешательства рассматривались как крайнее средство (last resort) в безнадежных случаях  с целью разгрузить переполненные психиатрические больницы.

Как  рассказал Такаоми Тайра (T. Taira,  Япония) в  «стране восходящего солнца» к концу  1940-х гг. в 28 психиатрических  больницах было лоботомировано  около 2 тыс. больных, а к середине 1970-х гг.  их число  достигло 120 тыс. К сожалению,   нейрохирурги, включая основоположника    японской нейрохирургии Кейджи Сано, расширили показания для психохирургических вмешательств (при агрессивности,  половых расстройствах, преступности), что привело к студенческим волнениям и   полному запрету психохирургии в конце 1970-х гг. Сейчас  хирургическая коррекция психических расстройств с помощью систем  глубинной  мозговой стимуляции (ГМС) (deep brain stimulation – DBS) в Японии не применяется, хотя  сама эта  методика довольно распространена  при двигательных расстройствах (около 1000 операций в год).  Психиатры, как правило, не информируют больных о возможностях хирургического лечения и не направляют их к нейрохирургам.

Автор этих строк  рассказал о драматичной истории  российской психохирургии.   Метод префронтальной лейкотомии был запрещен специальным  приказом МЗ СССР в декабре 1950 г.  как антигуманный, антипавловский  и заимствованный из США. Психиатры, являвшиеся его сторонниками, были уволены (см. «МГ» №67 от 01.09.2000 г.). В результате   до 1980-х  гг. любые попытки хирургической  коррекции психических расстройств пресекались. В 1990-е  гг. в Новокузнецке, С.-Петербурге и Челябинске начали широко применять двустороннюю  стереотаксическую цингулотомию для лечения опийной наркомании (см. «МГ» №53 от  12.07.2002 г. и  №34 от 12.05.2006 г.).  На коммерческой основе были  прооперированы  сотни больных, однако  ни одной публикации о  результатах подобных экспериментальных  вмешательств  в рецензируемых журналах не появилось.  Операции  были прекращены  в 2002 г. после вмешательства прокуратуры. На конференции в Новосибирске профессор Юрий Поляков ( Институт мозга человека им. Н.П.Бехтеревой, С.-Петербург) пытался обосновать  их теоретически,  рассматривая наркоманию как вариант обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).  К сожалению, катамнез оперированных больных не прослежен.  На вопрос из зала, было ли разрешение  этического комитета на  проведение таких операций, профессор Поляков ответил утвердительно. При этом выяснилось, что в состав комитета входили  сотрудники института  без медицинского  или этического образования, автоматически подписывавшие необходимые бумаги.   Никто в  Западной и Европе и США  цингулотомию  для лечения  наркомании не использует.  

Подводные камни

Несколько интересных докладов были посвящены  диагностике. Ян МакКатчеон ( I.McCutcheon, США) рассказал о психиатрических масках  при опухолях головного мозга, а также о разграничении  истинных судорог от псевдоприпадков. Мождэ Ходайи (М. Hodaie, Канада) продемонстрировала возможности трактографии  в объективизации психических расстройств.

Опытом  отбора больных  с психическими расстройствами  для хирургического лечения поделился   с аудиторией профессор  Олег Зайцев  (НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко).    «Подводные камни»  связаны, во-первых,  с ошибочным диагнозом  и  фетишизацией  клинических шкал. Во-вторых,  с  псевдорезистентностью (зачастую  правильно подобранная  психофармакотерапия избавляет больных от  беспокоящего их синдрома). В-третьих,  нам неизвестен   патогенез  психических расстройств, и  определение мишени  хирургического  воздействия является эмпирическим. «Нам нужно  построить мост между нейрохирургией и психиатрией», - отметил профессор Зайцев. К сожалению, отечественные психиатры плохо информированы  о возможностях современной психохирургии, и, подобно японским коллегам, неохотно  направляют  своих больных нейрохирургам. Данный вопрос   планируется обсудить  на Всероссийском  съезде психиатров, который состоится в мае 2020 г. в С.-Петербурге.

В качестве примера успешного лечения   Михаилом Галкиным (НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко) был продемонстрирован случай  шизофрении  с навязчивостями (ОКР), которые регрессировали после  двустороннего радиохирургического  разрушения  переднего бедра внутренней капсулы.  Больной  наблюдался два года, прежде чем  подвергся операции.  По мнению  профессора Ю.Полякова, предоперационный период  мог бы быть намного короче. «Это тот случай, где лучше семь раз отмерить, прежде чем один раз  отрезать», - ответил  профессор Зайцев.

За рубежом накоплен большой опыт лечения поведенческих расстройств с помощью вышеупомянутой ГМC (DBS).  Профессор Антонио де Саллес  (А.  de Salles, Бразилия) сообщил, что  в мире имплантировано более 120 тыс. систем  ГМС.  В основном,  она применяется   для лечения  двигательных расстройств (мышечной дистонии, болезни Паркинсона  и т.д.). Однако  в последнее время показания к ГМС расширяются, включая ОКР, депрессию, синдроме Туретта и т.д.  Вопрос  в том, какую мишень выбрать?   Для  лечения ОКР профессор Хуан  Барсия (J. Barcia, Испания)   выбирал мишень  в  зависимости  от клинической  симптоматики (патологическое накопительство (hoarding),  страх загрязнения, навязчивые мысли и  т.д.). В качестве мишеней  выбирались поясная извилина,   полосатое тело,  переднее бедро внутренней капсулы и  т.д. 

Профессор Роберто  Мартинес-Альварес (R. Martinez- Alvarez, Испания) за  20 лет прооперировал 214 больных с  психическими расстройствами, причем  более половины из них – случаи ОКР (115 человек).  Также были  операции по поводу анорексии у молодых женщин (anorexia nervosa), шизофрении, депрессии и т.д. Каждая  операция  получала одобрение этического комитета. Поскольку все эти вмешательства  носили экспериментальный характер и не могли быть  финансируемы системой медицинского страхование, деньги для  их проведения у неимущих больных  собирались  общественными организациями (например, пациентскими  ассоциациями).

Проблема оплаты  психохирургических вмешательств  не решена  и  в России.   Квота на имплантацию одной системы ГМC стоит  1397620 рублей.   Квот Минздравом выделяется мало, и распределяются они неравномерно. Например, НМИЦ нейрохирургии получил  в этом году 175 квот, а Институт  мозга человека -  всего 10.   Проблема и  в том,  что лечение психического расстройства по квоте провести нельзя. 

Радужные перспективы

Две  блестящих лекции были посвящены перспективам психохирургии.  Профессор Андрес Лозано  (A.Lozano, Канада) рассказал  о клинических испытаниях ГМC для лечения поведенческих расстройств, депрессии и болезни Альцгеймера. На смену  инвазивным вмешательствам  приходят неинвазивные,  не требующие трепанации черепа. Например,  с помощью фокусированного ультразвука лечат тремор при болезни Паркинсона.  Тысяча  ультразвуковых лучей собираются  в заданной точке под контролем МРТ и  нагревают ее (подобно тому,  как  можно  поджечь бумагу в солнечный день  с помощью лупы), пока не прекратится тремор. Было показано видео,  где виден мгновенный результат  - больной  смог выпить, не расплескав,  воду из стакана.  Фокусированный ультразвук  также применяется  для открытия гематоэнцефалического барьера ( за счет образования микропузырьков). Это  позволяет беспрепятственно  доставлять  в центральную нервную систему лекарства, которые ранее не могли туда попасть.  В данном случае температура в заданной точке поднимается до 60 градусов, а  сам сеанс  облучения ультразвуком  длится полчаса.    Нетрудно представить, какие возможности бескровного и безболезненного лечения психических  расстройств открывает новая методика.

Профессор Константин  Славин (США) видит прекрасное будущее без  открытой деструктивной хирургии.  Ожидается смена парадигм  стимуляции мозга. Надо воздействовать не на изолированную мишень, а на нейронную  сеть (network). Помимо  подкорковых ядер, мишенями становятся  проводящие пути (белое вещество) и  глия.  Деструктивные операции станут менее инвазивными и более точными, и будут  проходить без наркоза. Примерами являются стеротаксическая  радиохирургия,  уже упомянутый  фокусированный ультразвук и лазерная термальная интерстициальная терапия (LITT).  В эксперименте разрабатываются  системы стимуляции с обратной связью   (closed loop stimulation),    новые  миниатюрные электроды, системы  отдаленного программирования.   С помощью  биомаркеров, трактографии и коннектомики лечение будет индивидуализировано.   Получит  распространение сочетание нескольких модальностей (внутричерепных имплантатов с наружными (экстракраниальными) устройствами, помп и стимуляторов и т.д.  Уже создан  миниатюрный кардиостимулятор, вживляемый прямо в  сердечную мышцу.   В ближайшее время можно ожидать появление  чипов, вживляемых в мозг. Наконец, ведутся работы по  рассасывающимся системам  стимуляции (dissolvable  hardware).

Многие доклады второго дня конференции развивали и иллюстрировали основные положения  данной лекции.  Х. Барсия остановился на выборе хирургических мишеней, основанном на коннектомике  (connectomics-based targeting). Р. Мартинес-Альварес рассказал   о  возможной роли оптогенетики в нейромодуляции и поделился  опытом хирургического лечения аутизма.  К. Славин  посвятил свой доклад  стимуляции блуждающего  нерва при  фармакорезистентной  депрессии, а  Джованни  Броджи (G. Broggi, Италия) предложил лечить зависимости и депрессию транскраниальной магнитной стимуляцией.

Отдельная сессия была посвящена  радиохирургическому лечению психических расстройств.  Чунг Пинг Ю (С.P. Yu, Китай) убедительно  продемонстрировал преимущество  радиохирургии с    помощью гамма-ножа по сравнению с имплантацией систем ГМС при  ОКР. Хотя ГМС  позиционируется как малоинвазивный метод, частота   инфекционных  послеоперационных осложнений  достигает 4-6%, симптомных внутричерепных гематом – 1,1%,   и  риск  самоубийства после  ГМС также увеличивается.   Радиохирургическая капсулотомия (двустороннее разрушение переднего бедра внутренней капсулы  при суммарной дозе облучения мишени 120 Гр)  намного дешевле и безопасней.  Однако, возразил докладчику К. Славин,  очевидным преимуществом ГМС является обратимость воздействия и возможность   менять параметры стимуляции.  Кроме того,  воздействие  является  более точным и точечным, что особенно важно, если мишень расположена  рядом  с критическими  структурами (зрительными путями, сосудами и т.д.). Поэтому   Славин рекомендовал ГМС как операцию выбора, а при ее неэффективности -  осуществлять повторное вмешательство с помощью радиохирургии.

Подводя итоги,  сопредседатель конференции  Р.  Мартинес-Альварес выразил уверенность, что развитие хирургии психических расстройств в России будет успешным. По словам  второго сопредседателя - М. Чернова, " идея конференции возникла около 5 лет назад, когда началось наше сотрудничество с Институтом физиологии и фундаментальной медицины, возглавляемого  академиком РАН Любомиром Афтанасом. Мы пригласили сюда   всемирно известных докладчиков, но нашей целью было  способствовать  развитию психохирургии в России".  С этой целью он предложил создать при Российском обществе функциональной и стереотаксической хирургии рабочую группу, включающую  нейрохирургов, психиатров и специалистов по этике.

В своем  заключительном слове   третий сопредседатель -  Д. Рзаев отметил, что в возглавляемом им   Центре  успешно  развивается функциональная и стереотаксическая  нейрохирургия. "Но мы не можем начать хирургическое лечение  психических расстройств без участия психиатров. Более того, по моему мнению, в тандеме нейрохирург-психиатр  главная роль принадлежит психиатру, поскольку  нейрохирург не обладает знаниями для отбора таких больных на операцию, " - сказал  он, пригласив  психиатров к сотрудничеству.

Как заметил  А. Лозано,  «это была замечательная встреча, которая  продемонстрировала  возрождение психохирургии на  международной арене».  Прозвучало  пожелание  проводить подобные международные конференции  раз в два года.  Следующая встреча намечена в 2022 г. в Мадриде.

Болеслав Лихтерман, д.м.н. , Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Новосибирск-Москва

На снимке: выступает М. Чернов