Плата за «перевес»

Современные аспекты диагностики ожирения

Ожирение - метаболическое нарушение, приобретающее характер эпидемии. Всемирная организация здравоохранения объявила ожирение одним из наиболее распространённых среди взрослого населения хронических заболеваний, которое перестаёт быть просто проблемой, связанной с неправильным питанием. В 2014 г. у 1,9 млрд человек старше 18 лет по всему миру была выявлена избыточная масса тела, из них у 600 млн - ожирение.

По данным ВОЗ, в Европе в позапрошлом году ожирение было выявлено у 21,5% мужчин и 24,5% женщин.

Клинико-социальная катастрофа

По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в России отмечается увеличение распространённости ожирения, диагностированного как по индексу массы тела (ИМТ), так и по окружности талии (ОТ). Установлено, что в возрасте 35-44 лет ожирением страдают 26,6% мужчин и 24,5% женщин, в возрасте 45-54 года - 31,7% мужчин и 40,9% женщин, в возрасте 55-64 года - 35,7% мужчин и 52,1% женщин.

Ожирение повышает риск развития артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии, ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), инсульта, желчекаменной болезни, остеоартрита, синдрома обструктивного апноэ сна и некоторых онкологических заболеваний. Наряду с этим ожирение ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистой и общей смертности.

По мнению Американской ассоциации клинических эндокринологов, ранее используемое определение ожирения, основанное на антропометрических измерениях, не учитывало наличие и тяжесть ассоциированных с ним заболеваний, не оценивало кардиометаболический риск. В настоящее время ожирение расценивается как хроническое многофакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.

Для более полной диагностики ожирения рекомендуется использовать алгоритм из 4 действий:
1.   Определение ИМТ и ОТ с учётом этнических особенностей.
2.   Выявление заболеваний, ассоциированных с ожирением.
3.   Оценка степени тяжести ассоциированных заболеваний и кардиометаболического риска (КМР).
4.  Определение дальнейшей тактики ведения пациента с учётом степени ожирения, сопутствующей патологии и КМР.

Повышение ИМТ свидетельствует о наличии избыточной массы тела (25-29,9 кг/м2) или ожирения (> 30 кг/м2). Измерение ОТ является дополнительным критерием, характеризующим распределение жировой ткани. Повышение ОТ (> 102 см у мужчин и > 88 см у женщин), а также увеличение ОТ/ ОБ (> 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин) и ОТ/рост > 0,5 характерно для абдоминального ожирения, что ассоциируется с накоплением жировой ткани во внутренних органах.

Также в ряде исследований была доказана более высокая прогностическая ценность маркёров абдоми-
нального ожирения, по сравнению с ИМТ. Например, в исследовании S.Sharma и соавт. длительное наблюдение за 7057 пациентами старше 65 лет с ИБС показало, что увеличение ОТ и ОТ/ОБ сопровождается значительным повышением сердечно-сосудистой смертности.

Ожирение ассоциировано с целым рядом заболеваний. В настоящее время неизвестно, являются ли эти заболевания осложнениями ожирения или их течение взаимно усугубляется. К ассоциированным с ожирением заболеваниям относятся: нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, А Г, неалкогольная жировая болезнь печени, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром обструктивного апноэ сна, синдром поликистозных яичников, остеоартрит, стрессовое недержание мочи, ограничение подвижности, психоэмоциональное расстройство.

Вездесущая патология

В последнее время сочетание ожирения и АГ находится в центре внимания организаторов здравоохранения. Это обусловлено повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью в сравнении с общей популяцией. Необходимо понимать, что ожирение является как независимым фактором риска, так и возможным пусковым механизмом А Г. По данным систематического обзора L.Aucott и др., при снижении массы тела на 4-11 кг систолическое АД снижается на 6-13 мм рт.ст., диастолическое АД – на 2-7 мм рт.ст., что подтверждается результатами 16 клинических исследований с участием 4,9 тыс. пациентов в возрасте 18-65 лет и периодом наблюдения более 2 лет.

По данным ВОЗ, избыточная масса тела и ожирение предопределяют до 44-57% всех случаев СД 2-го типа. В исследовании Look AHEAD trial участвовали 5145 пациентов с ожирением и СД 2-го типа, из них 2,5 тыс. эффективно снижали вес с помощью диеты и физических нагрузок, 2,6 тыс. пациентов составили контрольную группу и соблюдали рекомендации эндокринологов. Период наблюдения составил около 10 лет. Было показано, что снижение веса на 7-10% от исходного уровня сопровождается достоверным уменьшением уровня гликированного гемоглобина на 0,6-1%, существенным увеличением числа пациентов с более лёгким течением СД, более длительной ремиссией заболевания.

При выявлении ассоциированных с ожирением заболеваний необходимо оценить их степень тяжести, после чего определяется стадия ожирения. Ожирение 0-й стадии ставится при наличии избыточной массы тела или ожирения с ИМТ > 25 кг/м2 без ассоциированных заболеваний. Для ожирения 1-й стадии характерно повышение ИМТ > 25 кг/ м2 и наличие 1 и более ассоциированных заболеваний лёгкой или средней степени тяжести. При ожирении 2-й стадии ИМТ > 25 кг/м2, также выявляются ассоциированные заболевания тяжёлой степени. Для определения степени тяжести сопутствующей патологии оценивается стадия заболевания, наличие или отсутствие факторов риска, уровень биохимических показателей крови.

Например, для нарушений углеводного обмена средней степени тяжести характерно наличие факторов риска СД 2-го типа, а при тяжёлой степени - наличие самого СД 2-го типа. При ассоциированной с ожирением АГ средней степени тяжести других факторов риска не выявляется, тяжёлая степень выставляется при наличии других факторов риска или неконтролируемой АГ. Степень тяжести дислипидемии определяется по уровню триглицеридов и ЛПВП.

Стратификация риска
Для более точного определения стадии ожирения рекомендуется оценивать КМР. Специальная шкала оценки (Cardiometabolic Disease Staging - CMDS) разработана на основе эпидемиологических и физиологических данных и валидирована в двух крупномасштабных исследованиях (CARDIA, NHANES III) с участием, в общей сложности, 7,3 тыс. пациентов в возрасте 18-60 лет с избыточной массой тела и ожирением.

Согласно шкале, 0-я степень КМР выявляется у пациентов с ожирением без факторов риска СД 2-го типа, без признаков инсулинорезистентности. КМР 1-й степени определяется при наличии 1-2 факторов риска СД без нарушений углеводного обмена.

При наличии 3 и более факторов риска СД или начальных нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак) ставится КМР 2-й степени. При наличии 3 и более факторов риска и начальных нарушений углеводного обмена определяется 3-я степень КМР. КМР 4-й степени ставится при наличии СД 2-го типа или сердечно-сосудистого заболевания.

В исследовании CARDIA участвовали 3315 пациентов с ожирением в возрасте 18-30 лет. Количество пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа возрастало пропорционально степени КМР: 1,8, 5,9, 18,2, 41,8% соответственно. Также пропорционально степени КМР увеличивалась сердечно-сосудистая смертность больных с ожирением, включённых в исследование NHANES III: 0,7, 2,8, 4,6, 4,9, 14,3 на 1000 человек соответственно.

В настоящее время для ожирения 0-й стадии с минимальным КМР используется термин «метаболически здоровое ожирение». Эту группу составляют пациенты более молодого возраста, преимущественно с периферическим распределением жировой ткани, без ассоциированных заболеваний, с нормальной чувствительностью к инсулину, липидным профилем и печёночными ферментами. Данные о распространённости метаболически здорового ожирения (МЗО) противоречивы, эта группа пациентов составляет приблизительно 10-30% от всех больных с ожирением. Учитывая гетерогенность пациентов с ожирением, целесообразным считается выделение фенотипов заболевания, таких как метаболически здоровое и метаболически активное ожирение. Пациенты с МЗО имеют низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, лечение ожирения не оказывает положительного влияния на их прогноз, что, возможно, объясняет недостаточную эффективность комплексной терапии данного заболевания в общей популяции.

В проспективном когортном исследовании HUNT (Nord-Trondelag Health Study) наблюдались 27 196 пациентов с нормальным весом и ожирением без сердечно-сосудистых заболеваний. В течение 12 лет острый инфаркт миокарда развился у 2,5 тыс. участников исследования, сердечная недостаточность – у 1201 участника. Риск развития острого инфаркта миокарда был существенно ниже у пациентов с МЗО по сравнению с другим фенотипом и не отличался от пациентов с нормальным весом без метаболических нарушений.

Риск развития сердечной недостаточности не различался между исследуемыми фенотипами ожирения.

Определение стадии, фенотипа ожирения и степени КМР необходимо для подбора эффективной терапии. В настоящее время считается, что ожирение 0-й стадии с минимальным КМР, относящееся к метаболически здоровому фенотипу, не требует серьёзного лечения. Пациенту может быть рекомендовано изменение образа жизни, направленное на увеличение физической активности и незначительную коррекцию питания с целью профилактики метаболических нарушений.

Пациентам с ожирением 1-й стадии рекомендовано снижение веса на 3-10% от исходного с помощью низкокалорийной диеты и физических нагрузок. При ожирении 2-й стадии рекомендуется снижение веса на 10% и более, также рассматривается вопрос о целесообразности бариатрической хирургии.

Цель – ранняя диагностика

Таким образом, увеличение распространённости ожирения среди взрослого населения требует более тщательного подхода к диагностике заболевания. Как показывают результаты исследований, прогностическая ценность ИМТ уступает таким антропометрическим показателям, как ОТ, ОТ/ОБ, ОТ/рост.

Определение стадии ожирения с учётом ассоциированных патологических состояний, оценка КМР обеспечивает более дифференцированный подход к диагностике и лечению заболевания. Выделение фенотипов ожирения, в частности МЗО, возможно, объясняет недостаточную эффективность терапии заболевания в общей популяции.

Елена ШУПЕНИНА,
кандидат медицинских наук,
доцент,
Елена НЕСТЕРОВА,
кандидат медицинских наук,
доцент,
Елена ЮЩУК,
доктор медицинских наук,
профессор,
Юрий ВАСЮК,
доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой.
Кафедра клинической
функциональной диагностики
Московского государственного
медико-стоматологического
университета им. А.И.Евдокимова.